ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертонией страдает множество людей, причем у значительной части их повышенное артериальное давле­ние является одним из симптомов за­болеваний различных органов и си­стем, отличающихся по своей природе от гипертонической болезни. Цель дифференциальной диагностики при гипертензии —отобрать из числа больных лиц, страдающих симпто­матической гипертонией, определить ее форму и выявить тех, которым показано хирургическое вмешательст­во. Лиц с подозрением на гипертен-зию симптоматического характера сле­дует направлять на консультацию в учреждения с большим опытом об­следования и лечения этих больных.

Г. Л. Ратнер и В. Н. Чернышев (1973) разработали схему обследова­ния больных с артериальной гипер-гензией, которая может оказать су­щественную помощь практическому врачу. В группе больных с симпто­матической гипертензией обычно при­ходится дифференцировать следую­щие заболевания: реноваскулярную гипертонию, паренхиматозную по­чечную гипертонию, коарктацию аор­ты, феохромоцитому, гиперкорти-цизм, в первую очередь синдром Иценко — Кушинга, первичный аль-достеронизм (синдром Конна). Мы ограничимся изложением лишь крат­ких сведений, необходимых для диф­ференциальной диагностики вазоре-нальной гипертонии и других форм симптоматических гипертоний.

Коарктацию аортыдиагностируют сравнительно легко на основании дан­ных обычных клинических методов при целенаправленном обследовании больных. Для диагностики важны следующие признаки: молодой воз­раст больных, ослабление или отсутст­вие пульсации и снижение артериаль­ного давления на нижних конеч­ностях, несоответствие развития верх­ней и нижней половины туловища, грубый систолический шум в межло­паточной области, определяемые паль-паторно или рентгенологически (узу-рация ребер) развитые коллатеральные сосуды, данные рентгеноскопии ор­ганов грудной клетки. Что касается коарктации аорты, то не столько трудно ее диагностировать, сколько важно помнить об этом заболевании. В сомнительных случаях выполняют контрастную аортографию.

Феохромоцитома—это гормональ­но активная опухоль, развиваю­щаяся из клеток мозгового слоя надпочечников и редко (у 5—15% больных) — из вненадпочечниковых скоплений хромаффинной ткани (па­раганглии симпатической нервной си­стемы, орган Цукеркандля). Заболе­вание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, обычно в возрасте 20—50 лет. Клетки опухоли продуци- руют адреналин и норадреналин, ко­торые и определяют клиническую кар­тину заболевания.

Основанием для предположитель­ного диагноза феохромоцитомы яв­ляется наличие пароксизмальной ги-пертензии, протекающей с кризами (классический вариант клинического течения). Типичные приступы харак­теризуются повышением давления от 200—250 мм рт. ст. и больше, сердце­биением, обильным потоотделением, головной болью, болью в животе, рво­той, одышкой, ощущением онемения конечностей и другими симптомами. Приступ обычно продолжается 10— 30 мин, после чего давление снижает­ся до умеренно повышенного или нормального. В период криза может повышаться температура тела, от­мечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипергликемия, глюкозурия. Приступ может быть спровоцирован грубой пальпацией живота в резуль­тате давления на опухоль (характер­ный диагностический признак). Опу­холь определяется пальпаторно от­носительно редко —у 10—14% боль­ных, по данным Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышева (1973).

Однако заболевание нередко про­текает с постоянной гипертензией без типичных кризов, не отличаясь су­щественно своим течением от гиперто­нической болезни, а иногда даже без выраженного гипертензионного синд­рома. Диагностика этой клинической формы весьма трудная.

При нетипичных клинических ва­риантах заболевания необходимо це­ленаправленное обследование боль­ного с применением специальных ме­тодов. Ценные диагностические дан­ные представляют: 1) положительная постуральная проба (артериальное давление в вертикальном положении ниже, чем в горизонтальном); 2) ги-перкалиемия во время приступа, па­тологическая кривая на сахарную нагрузку; 3) повышение уровня ос­новного обмена (от +20 до +50 и больше); 4) повышение уровня ка-техоламинов в крови и моче, а также

значительное повышение в моче уров­ня их метаболитов, в частности вани-лилминдальной кислоты; 5) поло­жительные фармакологические пробы (провокация типичного криза с высо­ким артериальным давлением при внутривенном введении гистамина в дозе 0,05 мг сухого вещества; пробы с адренолитическими препаратами: фентоламином, тропафеном у больных с постоянной высокой гипертензией).

Наиболее достоверные объектив­ные данные о наличии и локализации опухоли выявляются при рентгено­логическом исследовании надпочечни­ков. Лучшим методом, как показали и наши наблюдения, является исследо­вание на фоне пневморетроперито-неума с введением пресакрально 3000—4000 мл закиси азота или кислорода в сочетании с экскретор­ной урографией или с томографией, как рекомендуют Г. Л. Ратнер и В. Н. Чернышев (1973). Контрасти­рование надпочечников может быть получено также при аортографии и почечной ангиографии. По нашим данным, аортография позволяет по­лучить ценные сведения о состоянии почечных сосудов и надпочечников и показана в сложных для диагности­ки и неясных случаях.

При обследовании больных с по­дозрением на феохромоцитому может быть выявлен синдром псевдохромо-цитомы (Э. Градек, 1961; А. А. Кры­лов и соавт., 1966). При этом симпто­матология заболевания во многом сходна с таковой при феохромоцито-ме. Заболевание вызывается гипер­плазией мозгового слоя, аденомой, кистой надпочечника. Диагностика трудная, нередко диагноз ставят во время операции и на основании гисто­логического исследования надпочеч­ника. Нами оперирован больной с предположительным диагнозом фео­хромоцитомы, у которого рентгеноло­гически определялось увеличение тени левого надпочечника. Во время опера­ции выявлено равномерное увеличе­ние левого надпочечника. При гисто­логическом исследовании удаленного надпочечника обнаружена гиперпла­зия мозгового слоя, на основании чего поставлен диагноз псевдохромоци-томы. После операции артериальное давление снизилось до умеренной ги-пертензии.

Мы согласны с мнением Г. Л. Рат-нера и В. Н. Чернышева (1973) о том, что при сомнительных данных о ло­кализации и наличии опухоли, но убедительных клинических и лабора­торных данных оправдана ревизия области надпочечников, ворот почек и других близлежащих зон возможной локализации вненадпочечниковой фео-хромоцитомы.

Больные с феохромоцитомой под­лежат хирургическому лечению.

Синдром Иценко — Кушинга. В ос­нове патогенеза этого заболевания лежит гиперфункция коркового слоя надпочечников с избыточным выделе­нием гидрокортизона (гиперкорти-цизм). Микроскопически выявляют­ся изменения как в надпочечниках, так и в гипофизе: гиперплазия и реже доброкачественные или злокачествен­ные опухоли коркового слоя надпо­чечников, а также более чем у поло­вины больных обнаруживают адено­му и другие патологические изменения гипофиза.

В диагностике синдрома Иценко — Кушинга решающее значение имеют весьма характерные клинические про­явления: общее ожирение, лунообраз­ное, обычно гиперемированное лицо, на бедрах, груди и плечах фиолето­вые полосы растяжения (стрии), боль в костях, остеопороз, аменорея, им­потенция. Гипертензия у большинст­ва больных стойкая, достигает высо­кого уровня. Имеют место нарушения углеводного обмена в виде патоло­гической кривой при сахарной на­грузке или явного сахарного диабета. Нарушение электролитного обмена наблюдается редко. Важным для диаг­ностики является рентгенологическое исследование надпочечников, выпол­ненное на фоне пневморетроперито-чеума в сочетании с экскреторной урографией и томографией, которое

позволяет определить размеры и фор­му надпочечников и дифференциро­вать у некоторых больных опухоль от гиперплазии коркового слоя над­почечников (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чер­нышев, 1973).

Консервативное лечение больных с синдромом Иценко — Кушинга неэффективно. В последние годы по­лучила распространение операция тотальной или субтотальной адренал-эктомии.

Первичный альдостеронизм (синд­ром Конна). Первичный альдостеро­низм, впервые описанный Conn в 1955 г., обычно обусловлен аденомой коры надпочечников и редко ее гипер­плазией. Наблюдается также пораже­ние обоих надпочечников, очень ред­ко — рак надпочечников или послед­ние могут быть не изменены. Чаще болеют женщины в возрасте 30— 45 лет.

Основными симптомами заболева­ния являются гипертензия и гипо-калиемия. Повышение артериального давления обычно стойкое и достигает высоких цифр. Альдостеронизм может проявляться мышечной слабостью, су­дорогами, парестезиями, полиурией, никтурией. Наиболее характерным признаком заболевания является гипокалиемия ниже 3,7 мэкв/л (Н. А. Ратнер и соавт., 1968; Smith-wick и соавт., 1964, и др.). Исследо­вание электролитов следует проводить через 5—7 дней после отмены гипо­тензивных препаратов, которые могут вызвать гипокалиемию. У многих боль­ных отмечается также повышенная экскреция калия с мочой, гипернат-риемия (более 140—147 мэкв/л), ги-похлоремия. Описаны также характер­ные изменения ЭКГ: удлинение ин­тервала Q — Т, снижение сегмента S — Т, инверсия зубца Т. Для ди­агностики первичного альдостерониз-ма достаточно выявления гипертен-зии и гипокалиемии в сочетании с характерными клиническими симп­томами. Целесообразно выполнять также пневморетроперитонеографию, хотя аденомы надпочечников выяв- ляются относительно редко в связи с тем, что они обычно имеют небольшие размеры (диаметром 1—3 см, Г. Л. Рат-нер и соавт., 1968). Синдром Конна по своим клиническим проявлениям мало отличается от некоторых дру­гих форм гипертонии, поэтому у всех больных с высоким и стойким арте­риальным давлением необходимо определять содержание калия в крови с целью своевременной диагностики этого скрыто протекающего заболе­вания.

Гипертензии почечного происхож­дения— паренхиматозные формы — могут быть обусловлены различными заболеваниями почек (нефрит, пиело-нефритическая сморщенная почка, множественные инфаркты почек). Наи­более часто встречается хронический пиелонефрит. Для диагностики ор­ганной нефрогенной гипертензии имеют значение данные анамнеза о перенесенном в прошлом воспалитель­ном заболевании почек, пиурия, по­вышенная СОЭ, данные исследования осадка мочи по Каковскому — Ад-дису (преобладание лейкоцитов), про­ба по Зимницкому, характерные при­знаки при ретроградной и экскретор­ной урографии, данные радиоизотоп­ной ренографии, исследования почек с помощью клиренс-методов, ретино­патия и кровоизлияния в сетчатку. Гипертензия в начальный период обычно транзиторная, а в последую­щем стабильная с высоким диастоли-ческим давлением. Необходимо, од­нако, помнить о возможности сочета­ния стенотического поражения почеч­ной артерии с воспалительными забо­леваниями почек, поскольку отме­чена наклонность к возникновению воспалительных заболеваний парен­химы ишемизированной почки.

Во всех случаях стойкой гипер­тонии, когда отсутствуют явные кли­нические признаки какой-либо из форм симптоматической гипертензии, обследование больных должно вклю­чать необходимый комплекс диагнос­тических исследований, который вклю­чает общеклинические анализы кро-

ви, мочи, рентгенологическое ис­следование органов грудной клетки, пробы по Зимницкому и Каковско­му — Аддису, определение остаточ­ного азота, калия и натрия, сахара крови, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, исследо­вание глазного дна. В зависимости от полученных данных решают во­прос о необходимости применения других специальных методов исследо­вания, в частности аортоартериогра-фии, пневморетроперитонеографии, определения содержания гормонов и их метаболитов в крови и в моче. В плане диагностики реноваскулярной гипертонии наибольшее значение име­ют данные ангиографии. Ангиогра-фические признаки являются также важными показателями патогенети­ческой связи между стенозом почеч­ной артерии и развитием гипертонии (в частности, уменьшение в размерах почки на стороне поражения, наруше­ние ее функции, развитие коллате­ральных сосудов). Последним этапом диагностики является операционная ревизия сосудов и почки с применени­ем, при необходимости, специальных методов исследования (пальпаторное определение шума на артерии, из­мерение градиента давления, объем­ного кровотока в почечной артерии, открытая пункционная биопсия по­чек).

Целенаправленное обследование больных с гипертензией позволяет, как правило, выявить симптомати­ческие формы гипертонии, радикаль­ное лечение которых возможно толь­ко хирургическими методами.