КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Вазоренальная гипертония не име­ет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отлича­ется от гипертонической болезни

Вазоренальная гипертония не име­ет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отлича­ется от гипертонической болезни. Жа­лобы больных сводятся к головной боли, головокружению, боли в об­ласти сердца, одышке, утомляемости, боли в области поясницы. Нередко

высокое артериальное давление вы­являют случайно при отсутствии су­щественных жалоб, что является весь­ма характерным для вазоренальной гипертонии. При гипертонической бо­лезни значительно раньше появляют­ся различные общие симптомы, за­ставляющие больного обратиться к врачу.

В настоящее время в большинстве клиник принята поэтапная система обследования больных с целью диаг­ностики вазоренальной гипертонии. Цель первого этапа — отбор больных с подозрением на вазоренальную ги­пертонию на основании данных об­щеклинических методов обследования. Наибольшее значение имеют следую-ющие признаки: высокий уровень артериального давления, особенно диастол ического; неэффективность или кратковременный эффект гипотен­зивной терапии; появление устой­чивой высокой гипертензии у лиц мо­лодого и среднего возраста или быст­рое развитие стойкой гипертензии с высоким диастолическим давлением у лиц старше 40 лет с признаками атеросклероза; внезапное развитие ги­пертензии после острой боли в облас­ти поясницы и травмы почки; зло­качественное течение гипертонии; си­столический шум в месте проекции по­чечных артерий. Характерным для вазоренальной гипертонии считают отсутствие гипертонии у родителей больного (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1974; Vollmar, 1967, и др.).

Данные о частоте выслушивания систолического шума при стеноти-ческом поражении почечных артерий разноречивы. Аускультацию лучше выполнять натощак в эпигастраль-ной области и в обоих подреберьях. Мы также записываем фонограмму шума. Систолический шум в этой об­ласти может быть связан со стенозом чревной и верхней брыжеечной арте­рий, а также с атеросклеротическим поражением аорты. С другой стороны, у больных повышенного питания шум не определяют клинически, но имеет место систолическое дрожание на сосуде во время операции. Несмотря на эти отклонения, большинство клини­цистов расценивают этот симптом как типичный признак стеноза почечной артерии, определяемый почти у 50% больных, и особенно при фиброзно-мышечной гипертрофии.

У больных вазоренальной гипер­тонией чаще, чем при других формах гипертонии, наблюдаются изменения глазного дна: в виде ангиопатической ретинопатии, распространенного ар-териолоспазма, артериосклероза.

Характерным для вазоренальной гипертонии является отсутствие вы­раженных изменений в моче и сохране­ние хорошей функциональной спо­собности почек. У некоторых больных наблюдается умеренная протеин-урия и гипостенурия. Признаки по­чечной недостаточности появляются при длительном течении заболевания и у больных с двусторонним пораже­нием.

Целью дальнейшего обследова­ния — второго этапа — является вы­явление окклюзионного поражения почечных артерий, определение его характера и локализации, а также ус­тановление этиологической взаимо­связи окклюзионного поражения и гипертензии. Из сложного комплекса предложенных специальных иссле­дований в настоящее время чаще ис­пользуют три: радиоизотопная рено-графия, внутривенная экскреторная урография и аортоартериография. Ос­тальные методы применяют в случаях неясного диагноза, а также для уточ­нения функционального состояния по­чек при двустороннем нарушении функции, необходимого для опреде­ления тактики лечения.

Изотопная ренография— безо­пасный, недорогой, достаточно объек­тивный метод раздельного исследо­вания функции почек и верхних мо­чевых путей.

В качестве изотопа используют нефротропные препараты, то есть из­бирательно выделяемые почками, ме­ченные радиоактивным йодом. Наи­большее применение нашел гиппуран,

меченный I¹⁸¹. Благодаря короткому периоду полувыведения (20 мин) и малой дозе радиоактивности, необхо­димой для одного исследования, оно может быть повторено многократно, что особенно ценно также в после­операционный период. Противопо­казаний к применению метода практи­чески не имеется.

В нашей клинике для ренографии используют аппараты «Гамма-Венг­рия» и гамма-камеру «Ро-гамма-IV» с ЭВМ. Радиоактивный гиппуран вводят в дозе 0,08 мкКи на 1 кг мас­сы больного (для гамма-камеры — 250 мкКи). Радиоактивность изме­ряют в области почек (две кривые) и в области сердца (третья кривая, отражающая клиренс крови).

На ренографической кривой нор­мальной почки (рис. 75, а) выделяют три фазы, или сегмента: сосудистый, секреторный (канальцевый) и экскре­торный (выделительный). Сосудистый сегмент (АВ) отражает степень крове­наполнения, васкуляризации почки и околопочечного пространства. Про­должительность этой фазы в норме 20 с. Секреторный (ВС) сегмент отра­жает процесс транспорта гиппурана из капиллярного русла почек в каналь­цы и в верхние мочевые пути. Дли­тельность этой фазы 2—4 мин, а вы­сота равна примерно V₃ высоты пер­вого сегмента. Экскреторный (выдели­тельный) сегмент (С) отражает про­цесс выделения гиппурана в просвет канальцев и мочевые пути.

Интерпретацию ренограммы осу­ществляют на основании ее формы (качественный анализ) и оценки чис­ловых показателей, наиболее распро­страненными из которых являются: Тмакс. — время достижения макси­мального подъема кривой (в норме 3—4 мин); Ti/₂ —время полувыведе­ния изотопа из почек (от момента до­стижения максимума кривой до ее падения наполовину этой величины; в норме 6—8 мин); клиренс крови — время полуочищения (в норме 8 мин).

Многочисленные данные литерату­ры (Е. Б. Мазо, Ю. Я. Глейзер,

Рис. 75. Ренограммы:

a — в норме; б — больного со стенозом правой почечной артерии; в — сцинтиграммы почек (гамма-камера « Ро-гамма-lV»): в норме (Л, У больного со стенозом правой почечной артерии (2), сцин-

тифото того же бального (Л)

1970; В. Вишек, 1971, и др.) и наши стижения максимального подъема кри-

наблюдения свидетельствуют о раз- вой, снижение высоты сосудистого

нообразных изменениях формы кри- сегмента, уплощение секреторного

вой и количественных ее показателей, сегмента (рис. 75, б). Снижение секре-

Отмечаются удлинение времени до- торного сегмента ренограммы чаще имеет место при значительно выра­женном стенозе почечной артерии. При полной окклюзии, тромбозе по­чечной артерии наблюдается «афунк-циональный» тип кривой, характери­зующийся резким снижением вели­чины сосудистого сегмента при почти полном отсутствии секреторного подъ­ема кривой и небольшим спадом в экскреторную фазу.

Однако, по данным большинства авторов, эти патологические измене­ния ренограммы нельзя считать специфичными для вазоренальной гипертонии, поскольку они могут на­блюдаться также у больных пиелоне­фритом, гломерулонефритом, нефро-склерозом.

Хотя метод изотопной ренографии обладает достаточно высокой чувст­вительностью, функциональные из­менения регистрируются на рено-грамме, если почечная артерия стенозирована не менее чем на 50%. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные реногра-фические находки, так как при хорошем развитии коллатеральных сосудов не исключается наличие до операции нормальной ренограммы при выраженном стенозе почечной артерии. Мы наблюдали подобные случаи.

Наиболее достоверные данные ра­диоизотопной ренографии (совпаде­ние с результатами ангиографии в среднем у 85—90% больных) отме­чаются при одностороннем окклюзи-онном поражении почечной артерии (А. А. Крамер, 1968; А. И. Матвеева и соавт., 1970; Kaufman и соавт., 1969, и др.). Характерно прежде все­го снижение высоты сосудистого сегмента и удлинение времени макси­мального подъема кривой. При дву­стороннем поражении оценка резуль­татов изотопной ренографии затруд­нительна и диагностическое значение этого исследования значительно меньше.

Хотя отсутствуют сугубо специфи­ческие для вазоренальной гипертонии изменения изотопной ренограммы, ре-

шающим является сам факт наличиг этих изменений. Метод имеет боль­шое значение для дифференциальной диагностики вазоренальной гиперто­нии только в сочетании с другими ме­тодами. Изотопная ренография позво­ляет легко и быстро выявить наруше­ния функции почек и их степень, что имеет большое значение при решении практических вопросов хирургиче­ского лечения, а также для контроля его эффективности и своевременной диагностики осложнений, в частности тромбоза реконструированного сосу­да в послеоперационный период.

Внутривенная экскреторная урографияявляется доступным и относи­тельно ценным методом предваритель­ной диагностики окклюзионного пора­жения почечных артерий. Целесо­образность ее применения диктуется как с точки зрения изучения картины чашечно-лоханочной системы, моче­точников (исключение их патологи­ческих изменений), так и выявления некоторых характерных для стеноти-ческих поражений почечных артерий объективных симптомов. Усовершен­ствование методики исследования, пс сравнению с общепринятой в уроло­гии, позволило значительно увели­чить диагностическую ценность ме­тода.

Сущность различных модификаций экскреторной урографии при обсле­довании больных с реноваскулярной гипертонией состоит в быстром, в течение 20—40 с, внутривенном вве­дении 20—40 мл многоатомного конт­растного йодистого вещества с выпол­нением снимков в первые минуты после введения, например на 1,3,5, 7-й ми­нутах, а затем позже —на 10, 15, 40-й минутах. Экскреторную урогра-фию применять не следует при тя­желом поражении почечной паренхи­мы с нарушением азотовыделительной функции, а также выраженной гипо-стенурии (удельный вес мочи 1008—• 1010).

Наиболее достоверные данные мо­гут быть получены при односторон­нем поражении почечной артерии. Ха- рактерными считаются следующие ос­новные признаки, которые выявляют­ся при сравнении нефропиелограмм обеих почек.

1. Запоздалое появление (или даже полное отсутствие) контрастного вещества.

2. Одностороннее уменьшение раз­меров почки (длины) больше чем на 1,5 см. При этом отмечается равномер­ное уменьшение почки с сохранением нормальных контуров ее поверхно­сти и чашечно-лоханочной системы (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Maxwell, Lupu, 1968). Следует, однако, учитывать, что разница в размерах почек на 1—1,5 см может наблюдаться у больных пиелонефри­том, гипертонической болезнью и у людей с нормальным артериальным давлением.

3. Разная степень концентрации контрастного вещества на стороне стеноза по сравнению с контралате-ральной почкой, так называемый не-фрографический эффект, на ранних и поздних урограммах (Maxwell и Lu­pu, 1968). Нефрограмма на стороне сте­ноза почечной артерии появляется позже и снижена степень контрастнос­ти артерии в чашечках и лоханке, что обусловлено снижением почечного кровотока и гломерулярной фильтра­ции. На поздних снимках отмечается повышенная концентрация контраст­ного вещества в чашечно-лоханочной системе на стороне стеноза («поздняя гиперконцентрация», Brown и соавт., Poutasse, 1961), что обусловлено по­вышенной реабсорбцией воды, в то время как контрастное вещество поч­ти не реабсорбируется. Урографи-ческие симптомы лучше выражены при сужении просвета артерии более чем на 50%, малоубедительны — при дву­стороннем ее поражении. Интерпре­тация их не лишена субъективизма. Однако урографические признаки имеют сравнительно высокую диагнос­тическую ценность, особенно в соче­тании с другими симптомами. Поло­жительные урографические признаки совпадают с положительными ангио-

графическими данными примерно у 70% (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975), а по данным сборной статистики Kaufman и соавторов (1969), —у 90% больных. Экскреторную урографию следует также рассматривать как тест функциональной оценки изменений почечной артерии, выявляемых на ангиограмме, то есть установление сте­пени зависимости гипертензии от сте­ноза артерии.

Ценность метода экскреторной вну­тривенной урографии состоит также в том, что его можно применять в ус­ловиях любой районной и городской больницы и рекомендовать для прак­тического врача как «отборочный» тест для направления больных в спе­циализированные отделения.

При характерных для вазореналь-ной гипертонии клинических призна­ках и положительных данных ра­диоизотопной ренографии мы обычно не производим специально внутри­венную экскреторную урографию, а выполняем ее как этап почечной ангио­графии. С этой целью дополнительно делаем снимки через 20 с, на 2, 5, 10-й минутах после введения контрастно­го вещества. При этом по плотности нефрограммы лучше выявляется так­же поражение добавочных сосудов или ветвей почечной артерии — уменьшение плотности контрастиро­вания и величины одного из полюсов почки.

Таким образом, радиоизотопная ренография и экскреторная урография являются в настоящее время основ­ными объективными «отборочными» тестами, которые могут быть исполь­зованы на начальных этапах обсле­дования больных с подозрением на ва-зоренальную гипертонию, определяю­щими показания к применению более сложных методов исследования, в частности ангиографии (И. С. Камы-шан, 1971; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Ма­зо, 1975, и др.).

Кроме того, данные этих методов исследования имеют большое значе­ние для функциональной оценки вы­явленных патологических изменений артерий и паренхимы почек. Пос­леднее обстоятельство имеет значение для выбора метода лечения и вида операции.

Почечная ангиографияявляется ре­шающим и наиболее достоверным ме­тодом исследования, так как позволя­ет установить наличие стеноза, его локализацию и протяженность, оце­нить выделительную функцию почки на всех фазах прохождения контраст­ного вещества, провести дифферен­циальную диагностику вазореналь-ной гипертонии и других видов симп­томатической гипертензии.

Показанием к аортоартериогра-фии является подозрение на вазо-ренальный характер гипертонии при положительных данных общеклнни-ческих методов исследования, а так­же соответствующих признаках ра­диоизотопной ренографии. В послед­ние годы мы более широко применяем ангиографию у больных с артериаль­ной гипертензией, учитывая высокую достоверность ; и относительную бе­зопасность выполнения этого метода исследования при большом опыте рент-геноконтрастных сосудистых иссле­дований,

Противопоказанием к аортоарте-риографии считаем непереносимость йодсодержащих рентгеноконтраст-ных препаратов, выраженную почеч­ную и печеночную недостаточность, выраженную сердечную недостаточ­ность и отказ больного от операции.

Брюшная аортография является основным методом исследования. Ее проводят чрескожным чрезбедренным катетеризационным способом по Сель-дингеру. Отдельным больным, осо­бенно при подозрении на фиброзно-мышечную гиперплазию, для более точного исследования дистальных от­делов почечной артерии в дополне­ние к аортографии производят се­лективную артериографию почечных артерий.

Недостатком селективного иссле­дования является невозможность контрастирования добавочных сосу­дов, извращение истинной ангиогра-

Рис. 76.Аортограмма больного вазореналь-ной гипертонией:

окклюзия правой почечной артерии, стеноз ле­вой почечной артерии

фической картины устья почечной артерии.

Транслюмбальную пункционную аортографию применяют редко, в частности, при окклюзионных пора­жениях периферических артерий и невозможности выполнения катетери­зации аорты. В этих случаях перед исследованием назначают гипотензив­ную терапию.

Программа исследования преду­сматривает получение артериаль­ной, паренхиматозной, венозной фаз контрастирования почек и экскре­торной урограммы.

При интерпретации аортоартерио-граммы обращают внимание на ши­рину просвета артерии (наличие сте­ноза), разницу в интенсивности конт­растирования аорты и почечных ар­терий (запаздывание и снижение плот­ности контрастирования почки в фазе нефрограммы), уменьшение размеров почки более чем на 1,5см, различную степень контрастирования полюсов почки, развитие коллатеральных со­судов.

Рис. 77. Ангиограммы при фиброзно-мышечной гиперплазии почечных артерий:

а — монофокальная форма, постстенотическое расширение артерии; 6 — множественные четкообраз-

ные сужения («нитки бус») правой почечной артерии

Атеросклеротические поражения почечной артерии характеризуются стенозированием преимущественно устья сосуда и его проксимального отдела на протяжении 1—1,5 см (рис. 76). Атеросклеротическая бляшка образует краевой дефект наполнения. На остальном протяжении артерия имеет обычный или даже расширен­ный просвет с резким переходом от стеноза к нормальной артерии. При фиброзно-мышечной гиперплазии по­ражение обычно захватывает сред­нюю часть артерии в виде песочных часов (монофокальная форма) или множественных четкообразных суже­ний, чередующихся с аневризмати-ческими расширениями («нитка бус»); артерия может быть извитой, по­ражение может захватывать дис-тальную часть и ветви почечной ар­терии (рис. 77). Нередко отмечается расширение постстенотического участ­ка артерии — постстенотическая ане­вризма.

При аорто-артериите стеноз ар­терии обычно имеет циркулярный ха-

рактер на значительном протяжении, сочетается с краевым поражением аорты (рис. 78).

При нефроптозе на аортограмме отмечается удлинение, патологиче­ская извитость почечной артерии. В этих случаях показана аортография в горизонтальном и вертикальном положениях больного. При послед­ней почечная артерия имеет вид удли­ненного, суженного, шнурообразно вытянутого сосуда, отходящего под острым углом от аорты. Патологи­ческая подвижность почки может спо­собствовать развитию фиброзно-мы­шечной гиперплазии и синдрома ва-зоренальной гипертонии (А. Я. Пы-тель, Н. А. Лопаткин, 1965).

Таким образом, данные аорторе-ноартериографии являются решаю­щими для диагностики стенотическо-го поражения почечных артерий и решения практических вопросов хи­рургического лечения.

Прочие методы диагностики (ска­нирование почек, раздельное иссле­дование функции почек, определение

Рис. 78. Ангиограмма больного с неспецифи­ческим аорто-артериитом — сужение брюш­ной аорты, стеноз левой, окклюзия правой почечных артерий

ренина в крови, биопсия почек и др.) большинство клиницистов в на­стоящее время используют редко, в трудных для диагностики случаях, главным образом для выяснения со­стояния паренхимы почек.