АНЕВРИЗМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ РАССЛОЕНИЕМ И РАЗРЫВОМ СТЕНОК

Расслоение и разрыв стенки яв­ляются частыми осложнениями анев­ризмы аорты. Они отмечаются у 10— 40% больных, поступающих в клини­ку (Р. С. Ермолюк, 1968; De Bakey и соавт., 1964; Williams и соавт., 1972).

Разрыв аневризмы наступает вне­запно, без каких-либо предвестников более чем у V₄ больных. Большинство больных отмечают усиление боли в животе, диспептические расстройства, увеличение размеров аневризмы.

Расслаивающая аневризма.Кли­ническая картина может быть разно­образной в зависимости от места начала расслоения, то есть разрыва внутренней и средней оболочек. Часто расслоение стенки аневризмы проис­ходит на фоне высокого артериально­го давления. Начальный момент рас­слоения сопровождается острой болью в животе или в спине, иррадиирую-щей в поясничную область, вдоль позвоночного столба, в бедро, коллап-тоидным состоянием (в течение не­скольких минут или часов). При рас­пространении диссекции с грудной аорты отмечаются острая загрудинная боль, коллапс. Вследствие сужения и обтурации ветвей брюшной аорты мо­гут появиться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сосу­дистые шумы, анурия, ишемия ниж­них конечностей. Пульсирующее об­разование в брюшной полости опре­деляется не у всех больных.

Диагностика расслаивающей анев­ризмы представляет известные труд­ности, особенно в случаях не диагно­стированной ранее аневризмы. Неред­ко предпринимают лапаротомию по поводу подозрения на острую хирурги­ческую патологию органов брюшной полости. Большое значение имеет на­стороженность врача и знание этой патологии, целенаправленное иссле­дование и оценка клинических дан­ных. Прогноз тяжелый. Обычно проис­ходит разрыв наружной оболочки и кровотечение, что проявляется клини­чески нарастающей слабостью, ане­мией, падением артериального давле­ния. Течение заболевания может быть острым или хроническим в за­висимости от длительности времени между расслоением и разрывом стен­ки аорты. Тяжелый прогноз оправды­вает абсолютные показания к хи­рургическому лечению.

Разрыв аневризмы— наиболее ча­стое и грозное осложнение аневризмы брюшной аорты. Разрыв чаще про­исходит в забрюшинное пространст­во, редко — в прилегающие к ане­вризме полые органы (двенадцати­перстную кишку, нижнюю полую ве­ну, тонкий кишечник) и в свободную брюшную полость (рис. 71).

За исключением случаев первич­ного разрыва аневризмы в брюшную полость, когда наступает смерть боль­ного, в течении заболевания можно выделить период временной стабили­зации состояния больного различной продолжительности (от нескольких ча­сов до 10—12 дней, по данным Ф. Г. Уг-лова и соавт., 1976) от момента появ­ления острых симптомов разрыва анев­ризмы до наступления смерти. Это обусловлено временной обтурацией места разрыва тромбом или тампона­дой его окружающими тканями. Нали­чие этого периода создает практичес­кие предпосылки для применения хирургического лечения.

Большинство больных поступают в клинику в состоянии шока. По дан­ным Schuraacker (1974), наблюдавше­го 80 больных с разрывом аневризмы, шок тяжелой степени (артериальное давление ниже 65 мм рт. ст. или сов­сем не определялось) имел место у 50%, средней степени — у 20% боль­ных. У остальных признаки шока бы­ли мало выражены или отсутствовали.

Клиническая картина в значитель­ной степени зависит от места разрыва аневризмы.

Разрыв в забрюшинное простран­ство наиболее часто встречается в

Рис. 71.Локализация разрыва аневризмы

брюшной аорты:

/ — в забрюшинное пространство; 2 — в свобод­ную брюшную полость; 3 — в нижнюю полую вену; 4 — в кишечник

хирургической практике, так как пе­риод относительной стабилизации со­стояния больного обычно достаточно продолжительный, чтобы доставить больного в клинику и предпринять хирургическое вмешательство. Кли­ническая картина характеризуется остро возникающей и продолжитель­ной болью в животе, поясничной об­ласти слева, которая часто сопровож­дается тошнотой и рвотой. В началь­ный период у некоторых больных пальпируют пульсирующую ограни­ченную гематому, которая затем уве­личивается, достигает больших раз­меров и может не пульсировать. В результате распространения гематомы появляются признаки сдавления ок­ружающих органов: отек нижних ко­нечностей вследствие компрессии под­вздошных вен, анурия на фоне ги­потонии, почечная гипертензия в ре­зультате диссекции устья почечной артерии, гематурия и дизурические явления вследствие образования гема­томы вокруг почек, мочеточника или мочевого пузыря.

В начальный период симптомы раздражения брюшины обычно от­сутствуют. По мере распространения гематомы болезненность и напряже­ния брюшной стенки вследствие раз- дражения брюшины гематомой могут явиться причиной ошибочной диаг­ностики аппендицита, холецистита, панкреатита, опухоли, паранефраль-ного абсцесса. При подостром тече­нии через несколько дней иногда появляется и прогрессирует синюш-ность кожи в области левого фланка, мошонки, половых органов. Ошибки диагностики при забрюшинном раз­рыве аневризмы нередки, особенно если раньше аневризма не диагности­ровалась.

При несвоевременном хирурги­ческом вмешательстве больные уми­рают в результате вторичного разры­ва забрюшинной гематомы в брюш­ную полость или от других осложне­ний. Некоторые больные могут жить еще продолжительное время.

Относительно редко наблюдается разрыв аневризмы в терминальный отдел двенадцатиперстной кишки, при­лежащей к передней стенке аневриз­мы. Описаны единичные наблюдения разрыва в тонкий кишечник, если предшествуют спайки кишки с анев-ризматической стенкой, и в желудок. Клинически это проявляется кишеч­ным кровотечением (мелена, гемате-мезис).

Очень редко наблюдается разрыв аневризмы аорты в нижнюю полую вену. Остро развившаяся, близко рас­положенная к сердцу аорто-каваль-ная фистула обычно приводит к прогрессированию сердечной недоста­точности, нарушению мозгового кро­вообращения, венозному застою в си­стеме нижней полой вены.

Ошибки диагностики разрыва анев­ризмы наблюдаются часто; предпо­лагают инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходи­мость кишечника, почечнокаменную болезнь. Однако у большинства боль­ных диагноз может быть поставлен на основании клинических данных без сложных диагностических исследо­ваний при объективной и целенаправ­ленной интерпретации сочетания ос­новных симптомов: острая и продол­жительная боль в животе, в пояснич-

ной области, признаки увеличения пульсирующей опухоли, симптомы внутреннего кровотечения, появление синюшности кожи. Ценной для диаг­ностики может оказаться обзорная рентгенография живота. Рентгеноло­гическим признаком разрыва аневриз­мы аорты является исчезновение тени m. psoas major слева (Ф. Г. Углов и соавт., 1970), смещение газа кишечни­ка кпереди на снимках в боковой проекции (Janover, 1961).

При дифференциальной диагности­ке синдрома острого живота неясной этиологии у больных старше 55 лет целесообразно исключить осложнения аневризмы брюшной аорты. Боль­шинство авторов не применяют ангио­графию при диагностике разрыва анев­ризмы брюшной аорты, так как неред­ко на ангиограмме отсутствуют харак­терные для разрыва аневризмы изме­нения.

Разрывы аневризмы брюшной аор­ты приводят к летальному исходу почти в 100%, поэтому общепринятым является мнение о необходимости хи­рургического лечения всех больных. Показания к операции абсолютные. Операцию нельзя откладывать для проведения аортографии или других сложных и продолжительных исследо­ваний.

Предоперационная подготовка ми­нимальная: определение группы кро­ви и резус-фактора, катетеризация ве­ны (желательно центральной или двух вен), подготовка операционного поля, катетеризация мочевого пузыря для постоянного наблюдения за функцией почек. До операции необходимо подготовить свежеконсервированную кровь в количестве 3—5 л. До пере­жатия аорты нецелесообразно полное возмещение кровопотери и восстанов­ление нормального уровня артериаль­ного давления во избежание воз­можного его повышения и усиления кровотечения. Однако при тяжелом шоке (артериальное давление ниже 65 мм рт. ст.) необходимо перели­вать кровь и кровезаменители для поддержания жизнедеятельности ор- ганизма. Тяжелый шок в течение не­скольких часов и установившаяся олигурия не являются абсолютной предпосылкой летального исхода и их не следует рассматривать как проти­вопоказание к операции (Schumacker, 1974).

Хирургическая бригада должна быть готова к операции к моменту введения больного в наркоз, так как при этом у больных нередко развива­ется глубокий шок. С целью макси­мального ускорения выполнения опе­рации рекомендуется обработать и подготовить операционное поле до введения больного в наркоз (Schuma­cker, 1974).

Доступ должен быть максимально широким. Применяют срединную ла-паротомию — от мечевидного отрост­ка до лобка. У 2 больных мы приме­нили расширенный забрюшинный до­ступ — вариант доступа по Rob (см. рис. 95). При этом удалось выделить аневризму и выполнить аневризмор-рафию по Н. И. Краковскому у одно­го больного и радикальную опера­цию — резекцию аневризмы с укуты­ванием протеза стенками аневризмы — у другого.

Кишечник выводят из брюшной полости, помещают в пластмассовый мешок или окутывают влажными по­лотенцами.

Первой и наиболее важной задачей после лапаротомии является быстрое установление контроля над аортой путем наложения зажима на участок аорты проксимальнее аневризмы.

Рассекают трейцеву связку и от­водят вправо терминальный отдел двенадцатиперстной кишки. До пе­режатия аорты не рекомендуется рас­секать широко задний листок брюши­ны над аневризмой, так как это может устранить последний барьер, создающий тампонаду, и привести к кровотечению в брюшную полость.

Если гематома не распространяет­ся высоко в проксимальном направ­лении, удается относительно легко выделить аорту ниже почечных ар­терий, используя пальцевое разделе-

ние гематомы и парааортальной клет­чатки, а также диссектор. На аорту ниже почечных артерий накладыва­ют сосудистый зажим, обычно верти­кально. При значительном распростра­нении гематомы на надпочечную об­ласть, при разрыве стенки аневризмы в области ее проксимального полюса выделение аорты ниже почечных ар­терий может привести к массивному летальному кровотечению.

Schumacker (1974) считает целе­сообразным применять временное пе­режатие дистального отдела грудной аорты через небольшой межреберный доступ у больных, находящихся в со­стоянии глубокого шока, и при рас­пространении гематомы брюшной стен­ки до реберной дуги, когда чрез-брюшинный доступ к шейке аневриз­мы связан с большими техническими трудностями и большой кровопотерей. После трансторакального пережатия аорты ишемизированную брюшную стенку быстро рассекают, аорту пе­режимают ниже почечных артерий, а торакальный зажим снимают. При этом время пережатия грудной аорты составляет 3—10 мин. Ряд авторов (Cannon и соавт., 1963; Mannick и соавт., 1964, и др.) считают торако-томию нецелесообразной и нежела­тельной, поскольку она увеличивает риск операции и особенно опасность ишемического повреждения почек.

Аорту можно временно пережать выше почечных артерий также через абдоминальный доступ: желудок от­водят книзу, малый сальник рассе­кают, правую медиальную ножку диафрагмы рассекают, выделяют аор­ту с помощью пальцевой диссекции, диссектора, затем накладывают со­судистый зажим на аорту, обычно вертикально. После этого относитель­но легко выделить участок аорты ниже почечных артерий, который и пережи­мают, а верхний зажим снимают с аорты.

Используют также специальный инструмент — компрессор для аор­ты, которую прижимают к позвоноч­нику выше почечных артерий, после Рис. 72. Зажим-компрессор для аорты:

/ — аорту прижимают.к позвоночнику выше анев­ризмы; 2 — место разрыва аорты

чего выделяют и пережимают участок аорты ниже почечных артерий (Вег-gan и Yao, 1974). Мы также применя­ем аналогичный компрессор при опера­циях на брюшной аорте (рис. 72).

При наложении проксимального зажима на аорту останавливается кро­вотечение, улучшается кровоснаб­жение головного мозга и сердечная деятельность. Как только аорта пе­режата, необходимо немедленно про­вести мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, улуч­шение функции почек и состояния больного: 1) переливание свежекон­сервированной подогретой крови для полного возмещения кровопотери под контролем ЦВД; с целью предупреж­дения развития цитратной интокси­кации ввести глюконат кальция; 2) после стабилизации гемодинами­ки — 10% или 20% раствор манни-тола (из расчета 0,5 г на 1 кг массы), лазикс с целью стимуляции почеч­ного кровотока и диуреза; 3) введение раствора бикарбоната натрия для уст­ранения метаболического ацидоза, обусловленного шоком, переливанием большого количества консервирован­ной крови, периферическим сосу­дистым спазмом и ишемией тканей нижней половины тела вследствие пережатия аорты; 4) введение гидро­кортизона (100 мг) внутривенно.

После выключения аневризмы из кровотока рассекают брюшину над аневризматическим мешком, ее перед­нюю стенку, удаляют тромботические и атероматозные массы, сгустки крови, прошивают изнутри и перевязывают поясничные артерии. Аневризмати-ческий мешок освобождают от окру­жающих тканей и частично иссекают. В дальнейшем техника операции ти­пичная.

В настоящее время мы, как и большинство авторов (А. А. Марты­нов, 1972; А. В. Покровский, 1977; Schumacker, 1974, и др.), считаем методом выбора при разрыве аневриз­мы брюшной аорты резекцию аневриз­мы с протезированием аорты и укуты­ванием протеза остатками аневризма-тического мешка. Анастомоз с проте­зом накладывают без пересечения задней стенки аорты.

Проксимальный анастомоз выпол­няют первым. Протез промывают мгновенным током крови с целью заполнения пор трансплантата фиб­рином («preclotting»). Затем выполня­ют дистальный анастомоз с аортой или подвздошными артериями. Во время операции по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты гепарин не применяют. Поэтому прежде чем закончить переднюю линию шва пос­леднего анастомоза, следует промыть сосуд и протез током крови, удалив тем самым сгустки крови.

В случае экстренной операции по поводу разрыва аневризмы еще более важно, чем при плановой операции, постепенное включение магистрально­го кровотока во избежание значитель­ной и продолжительной артериаль­ной гипотонии.

Осуществляют тщательный гемо­стаз, удаляют кровь из брюшной полости и забрюшинного пространств-ва, тщательно перекрывают протез и анастомозы брюшиной.

В послеоперационный период про­водят интенсивную терапию. Эндо-трахеальную трубку оставляют и вспо­могательную вентиляцию легких про­водят так долго, как это необходи-

мо,— в течение суток и более (Schu-macker, 1974). Важно обеспечить де­компрессию желудка до операции путем назогастральной интубации и сохранять ее до восстановления функ­ции кишечника.

Schumacker (1974) рекомендует производить интубацию желудка че­рез гастротомию, чтобы избежать вы­раженной назофарингеальной секре­ции. Коррекцию нарушений водно-электролитного баланса осуществля­ют путем введения электролитов и диуретиков.

Результаты хирургического лече­ния. Травматичность и продолжитель­ность оперативного вмешательства, большая кровопотеря во время операции, пожилой и старческий воз­раст больных, сопутствующие заболе­вания сердца, сосудов, легких обус-словливают частые послеоперацион­ные осложнения.

Острая сердечно-сосудистая не­достаточность, особенно в группе боль­ных, страдающих ишемической боле­знью сердца, наблюдается относитель­но часто (М. Д. Князев и соавт., 1973).

Пневмонии и ателектазы легкого являются нередкими осложнениями у пожилых людей, страдающих хрони­ческим бронхитом, эмфиземой легких, и особенно после экстренных опера­ций по поводу разрыва аневризмы (Williams и соавт., 1972).

Из специфических осложнений не­редко наблюдается кровотечение, осо­бенно после полной резекции аневриз-матического мешка. Источником кро­вотечения могут быть сосуды опери­рованной зоны вследствие дефектов оперативной техники или наруше­ния свертывающей системы крови (А.А.Мартынов, 1972). Поздние кро­вотечения возникают в результате об­разования пролежня двенадцати­перстной кишки, предлежащей к про­тезу. Этот тип кровотечения отличает­ся внезапностью появления и мас­сивностью (Rivera и Mata, 1970).

Относительно частым специфи­ческим осложнением является по­чечная недостаточность. Для раз-

вития почечной недостаточности име­ют значение тяжесть шока, продол­жительность артериальной гипотонии до и во время операции, продолжи­тельность пережатия аорты, состояние почек до операции, объем перели­ваемой крови, продолжительность опе­рации. Существенное значение имеет проведение мероприятий предупреж­дения ишемического повреждения по­чек, наблюдение за диурезом во время операции и в послеоперационный пе­риод. У некоторых больных с ану­рией диурез восстанавливается начи­ная с 5—6-х суток после операции. Диализ не всегда бывает эффективным и может вызвать кровотечение в свя­зи с введением гепарина. Лучший результат наблюдается при своевре­менном применении диализа — уро­вень остаточного азота крови превы­шает 150 мг% (Bergan и Yao, 1974).

Ишемия нижних конечностей, как осложнение операции резекции анев­ризмы аорты, развивается вследствие тромбоза или эмболии подвздошных, бедренных или периферических ар­терий. Тромбоз возникает обычно во время пережатия аорты, особенно при окклюзионном поражении сосудов, при продолжительной артериальной гипотонии после снятия зажима с аорты. Тромбоз легче предупредить введением гепарина перед наложением зажима на аорту, чем лечить. Риск эм­болии может быть уменьшен промы­ванием сосудов и протеза перед за­вершением анастомозов, удалением сгустков крови и измененной внутрен­ней оболочки с проксимального и дистальных концов сосудов перед на­ложением анастомозов.

Эмболия и тромбоз брыжеечных артерий, перевязка нижней брыже­ечной артерии при недостаточно раз­витом коллатеральном кровотоке мо­гут вызвать острую кишечную не­проходимость, ишемический некроз левой половины толстого кишечника и прямой кишки. Ишемическая ганг­рена толстого кишечника наблюдается у 1% больных после перевязки ниж­ней брыжеечной артерии (Eastcott, 1966). Это осложнение в первые дни после операции часто маскируется обычными нарушениями функции ки­шечника, которые наблюдаются в ран­ний послеоперационный период. При выраженной боли, болезненности и напряжении брюшной стенки в левой половине живота показана сигмои-доскопия. Это исследование позво­ляет выявить ранние симптомы ише-мического некроза кишечника. Резек­ция толстой кишки практически безуспешна у этих больных, более це­лесообразна проксимальная колосто-мия и дренирование (Eastcott, 1966).

Летальность больных, опериро­ванных в плановом порядке по по­воду неосложненной аневризмы брюш­ной аорты и при инфраренальной ее локализации в специализированных клиниках хирургии сосудов, распо­лагающих большим опытом лечения таких больных, относительно низкая — 5,9—10% (А.,В. Покровский, 1977; De Bakey и соавт., 1964; Williams и соавт., 1972, и др.). При небольшом опыте лечения аневризм брюшной аорты операционная летальность до­стигает 25% и больше. Операционная летальность при супраренальной ло­кализации аневризмы составляет 26— 33% и больше (De Bakey и соавт., 1965); после экстренных операций по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты она остается высокой и значи­тельно варьирует в разных клини­ках — от 34 до 85% (Kouchoukos и соавт., 1967; Graham и соавт., 1970; Williams и соавт., 1972; Schumacker, 1974).

Мы располагаем опытом радикаль­ного хирургического лечения 19 боль­ных с аневризмами брюшной аорты инфраренальной локализации. Пол­ное удаление аневризмы с замещением аорты синтетическим сосудистым про­тезом выполнено у 14 больных, непол­ная резекция аневризмы, пластика синтетическим сосудистым проте­зом с укутыванием трансплантата стенкой аневризматического мешка — у 5 больных. Умерли после операции

2 больных. Успешная резекция анев­ризмы Орюшной аорты супрареналь­ной локализации выполнена у 1 боль­ного. По поводу разрыва аневризмы брюшной аорты оперированы 8 боль­ных, из них 4 — в других лечебных учреждениях; умерли во время и после операции 5 больных.

Все авторы отмечают уменьшение операционной летальности с совер­шенствованием техники операции и накоплением опыта хирургического лечения таких больных. Залогом ус­пеха хирургического лечения этой тяжелой патологии в настоящее время является своевременное направление больных в специализированные со­судистые центры для выполнения опе­рации в холодный период (А. В. По­кровский, 1977). Летальность и ко­личество осложнений значительно меньше (в 2,7 раза, по данным А. А. Мартынова, 1972) после резекции аневризмы с укутыванием протеза стенками аневризматического мешка по сравнению с полной резекцией аневризмы.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения атеросклероти-ческих аневризм брюшной аорты по­казал, что продолжительность жизни лиц, перенесших сперацию, такая же, как и здорового контингента, в то время как большинство неоперирован­ных больных умирают от разрыва аневризмы в течение 2,5—5 лет. Даже при бессимптомно протекающих анев­ризмах малого размера — меньше 5 см в диаметре — в течение 5 лет умира­ют от разрыва аневризмы 27% боль­ных (Szilagyi и соавт., 1972). Выжи­ваемость оперированных больных в 5 раз больше, чем неоперированных (А. В. Покровский, 1977).

Таким образом, хирургическое лечение в настоящее время является единственным эффективным методом лечения больных с аневризмой брюш­ной аорты. Операцию необходимо вы­полнять в плановом порядке,, в холод­ный период, что позволяет избавить больных от фатальной угрозы разры­ва аневризмы.

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ (ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ)

Полная закупорка почечной арте­рии, особенно остро развивающаяся вследствие эмболии или тромбоза, обычно приводит к некрозу почки с полной потерей ее функции.

Сужение одной или двух почечных артерий вследствие хронической об­литерации или сдавления их извне у 75—85% больных приводит к раз­витию сосудистой почечной гиперто­нии, известной как вазоренальная, реноваскулярная или голдблаттов-ская (синдром Qoldblatt).

Излечение больных от гипертонии путем удаления почки со стороны по­ражения или пластики почечной ар­терии убедительно доказывает при­чинную связь окклюзионных пораже­ний почечных артерий с гипертен-зией. Tigerstedt и Bergman (1898) обнаружили гипертензивное действие экстракта почки кролика и предпо­ложили существование какого-то ве­щества, вызывающего повышение ар­териального давления, которое они назвали ренином. Взаимосвязь меж­ду стенозом почечных артерий и гипер-тензией установил в 1909 г. Janeway. Классические исследования по экспе­риментальной гипертонии были про­ведены Goldblatt с соавторами (1934), которые показали, что сужение почеч­ной артерии вызывает гипертензию, тяжесть которой зависит от степени сужения, и что после устранения су­жения артериальное давление при­ходит к норме.

Частота выявления вазоренальной гипертонии среди больных с повышен­ным артериальным давлением состав­ляет 2—15% (Н. А. Ратнер, 1971; Kaufman и Maxwell, 1964, и др.). Она занимает третье место среди всех видов почечных гипертоний. Среди обследованных нами 115 пациентов со стойкой артериальной гипертензией стенозирующее поражение почечных артерий выявлено у 27%.