КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Инфраренальные аневризмы

Инфраренальные аневризмы. Бес­симптомные аневризмы брюшной аор­ты чаще бывают малых размеров — до 4—7 мм в диаметре, не вызывают субъективных жалоб или проявляют­ся скудной неспецифической симпто­матикой. Скрытые аневризмы обычно выявляют случайно при обследовании больных с неясными абдоминальными симптомами, при аортографии, вы­полненной по поводу окклюзионных заболеваний сосудов, или обнаружи­вают на вскрытии умерших от при­чин, не связанных с аневризмой. Иногда сам больной может случайно обнаружить пульсирующее опухоле-

* Аневризмы, осложненные расслоени­ем и разрывом стенки, рассмотрены нами в отдельном разделе (см. с. 134).

видное образование в области живота или ощущает пульсацию в животе, особенно в положении на животе, определяемое как «ощущение биения второго сердца».

Бессимптомные аневризмы со­ставляют от 10 до 20% всех диагности­рованных аневризм брюшной аорты (Rob и Vollmar, 1959; Schatz и соавт., 1962). Раннее выявление этих форм имеет большое практическое значение в плане улучшения результатов ле­чения.

Типичные неосложненные или сочетанные аневризмы брюшной аорты характеризуются клиническими про­явлениями, обусловленными сдав­ленней смежных органов и сочета­нием с окклюзионными поражениями ветвей аорты или эмболией перифе­рических артерий.

Наиболее частыми и типичными симптомами аневризм брюшной аорты являются боль в животе и наличие пульсирующего образования в брюш­ной полости, определяемого пальпа-торно или субъективно как ощу­щение пульсации в животе.

Боль отмечается чаще в левой по­ловине живота, в области пупка, в спине и пояснично-крестцовой об­ласти. Характер ее может быть различ­ной: тупая, ноющая, сильная пуль­сирующая или приступообразная по типу колики, которая может быть расценена как почечная и печеноч­ная колика или панкреатит. Иногда боль становится невыносимой, усили­вается при движении больных.

Пульсирующее образование в брюшной полости обнаруживается у 60—80% больных (Р. С. Ермолюк, 1968; Williams и соавт., 1972) обычно по срединной линии или в левой поло­вине живота, имеет различные раз­меры, овальную или округлую форму, плотноэластическую консистенцию, неподвижное. В отличие от опухолей органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, которые могут передавать пульсацию аорты в одном направлении (так называемая пере­даточная пульсация), аневризмы аор- ты пульсируют во всех направлениях. Небольшие аневризмы, а также ане­вризмы значительных размеров у туч­ных больных не всегда обнаруживают­ся при пальпации. Опыт врача и целенаправленность исследования имеют немаловажное значение для их выявления.

Менее чем у V₂ больных (А. А. Мар­тынов, 1972) над областью аневризмы и ниже ее выслушивают систолический шум, происхождение которого свя­зано с завихрением и замедлением то­ка крови в полости аневризмы. При тромбозе аневризматического мешка, когда просвет его мало отличается от просвета аорты, систолический шум может отсутствовать.

Желудочно-кишечная симптомати­ка — снижение аппетита, спасти­ческая боль, тошнота, рвота, хрони­ческие запоры — наблюдается более чем у половины больных и возникает вследствие атеросклеротической и тромботической обтурации или пе­региба брыжеечных и чревной арте­рий (абдоминальный ишемический синдром), механической компрессии, смещения и перегиба двенадцати­перстной кишки и желудка аневриз­мой больших размеров, а также невро­логическими вегетативными расстрой­ствами в результате давления на парааортальные нервные сплетения. Почти у V₄ больных отмечается поте­ря массы тела.

Урологические симптомы в виде приступообразной боли типа почеч­ной колики, гематурии, дизуриче-ских расстройств возникают вследст­вие сдавления левого мочеточника и почки, а иногда — мочевого пузыря. При вовлечении в аневризматический процесс почечных артерий, чаще ле­вой почки, может развиться почечная ишемическая гипертензия. В целом артериальная гипертензия наблюда­ется более чем у V₂ больных аневриз­мой брюшной аорты (у 60%, А. В. По­кровский, 1977).

Компрессия позвоночника, нерв­ных корешков поясничного отдела спинного мозга может обусловливать

развитие выраженного ишиорадику-лярного синдрома с чувствительными и двигательными расстройствами со стороны нижних конечностей.

У 10—40% больных (А. А. Мар­тынов, 1972; Vollmar, 1967) наблю­даются симптомы ишемии нижних конечностей вследствие сочетанных атеросклеротических окклюзии подвз­дошных и бедренных сосудов, перегиба подвздошных артерий, эмболии пери­ферических сосудов нижних конеч­ностей тромбами из аневризмы.

Другие признаки атеросклероза имеются у большинства больных: по­ражение сосудов головного мозга, сердца, висцеральных и почечных артерий, облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей.

У большинства больных целена­правленное клиническое исследова­ние позволяет установить диагноз аневризмы брюшной аорты. Обзор­ная рентгене- и томография, особенно при исследовании в боковой и задней проекциях, являются ценными мето­дами диагностики и позволяют не только поставить правильный диаг­ноз, но и определить размеры ане­вризмы, ее локализацию, что имеет большое значение для планирования операции (А. В. Покровский и соавт., 1971; lyengar и соавт., 1973). Вслед­ствие отложения кальция в стенке аорты на рентгенограммах определя­ются прерывистые линии контуров аневризмы. Указанные изменения луч­ше и чаще видны на снимках в боко­вой проекции; в прямой проекции на­блюдается слияние тени аневризмы с позвоночником. При правильной экспозиции аневризмы обнаруживают­ся также при отсутствии кальцифика-ции ее стенки (Williams и соавт., 1972).

Косвенные диагностические при­знаки могут быть выявлены при вну­тривенной пиелографии (смещение ле­вого мочеточника кнаружи), пневмо-ретроперитонеуме с последующей рентгенографией, рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта с барием (оттеснение задней

Рис. 65. Аортограмма больного с аневризмой брюшной аорты:

а — сужение просвета аневризмы пристеночными тромбами, стенозирование левой почечной артерии; 6 — слабо контрастируется аневризматический мешок, заполненный тромбами

стенки желудка, деформация двена­дцатиперстной кишки). Для диаг­ностики аневризм используют также сканирование аорты с помощью тех­неция (пертехнетата — Тс^Мга), кото­рый вводят в вену. По нашим наблю­дениям, этот метод является достаточ­но точным и простым. Перспективен для диагностики метод ультразвуко­вого сканирования.

Большинство авторов (В. А. Кар-тавова и Л. О. Цакадзе, 1968; А. В. Покровский и соавт., 1971; Hall и соавт., 1970; lyengar и соавт., 1973, и др.) не считают аортографию обязательным исследованием при аневризме брюшной аорты и приме­няют ее лишь при определенных по­казаниях. Это объясняется тем, что обычные клинические и рентгено­логические методы исследования поз­воляют в большинстве типичных слу­чаев получить данные, достаточные для планирования операции, а также техническими трудностями (атеро-склеротические изменения, искривле­ние и деформация сосудов) и риском осложнений (разрыв аневризмы, эмбо-

лия периферических артерий тромбо-тическими массами, почечная недо­статочность). Кроме того, аортогра-фия не всегда позволяет выявить истинные размеры и локализацию аневризмы (у 13% больных, по дан­ным May и соавт., 1968), а иногда по ангиографическим данным просвет аорты не отличается существенно от нормы в связи с массивным отложе­нием тромбов в аневризматическом мешке (рис. 65), хотя истинные раз­меры аневризматического мешка мо­гут быть большими. Поэтому при трак­товке аортограмм следует обращать внимание не только на контрастное изображение самой аневризмы, но и на полутень, прилегающую к аневриз­ме, обусловленную наличием присте­ночных тромбов (И. X. Рабкин, 1977). Однако аортографию считают наибо­лее точным методом диагностики анев­ризм брюшной аорты, позволяющим также определить точную локализа­цию, протяженность, а также нали­чие сочетанного тромбоза, стеноза или аневризматического поражения ветвей брюшной аорты. Определение этих данных необходимо при выборе метода лечения.

Аортография показана при: 1) не­ясном диагнозе, бессимптомном те­чении, если на основании обычных клинико-рентгенологических методов исследования не представляется воз­можным подтвердить или исключить диагноз аневризмы; 2) подозрении на аневризму надпочечной локализации, высоко расположенных аневризмах у больных до 50 лет; 3) сочетанных окклюзионных поражениях подвздош­ных и бедренных артерий, а также висцеральных и почечных сосудов; 4) распространении аневризмы на ветви брюшной аорты.

Мы применяем аортографию у боль­шинства больных, считая ее наиболее точным методом дооперационной ди­агностики аневризм. Однако при зна­чительных технических трудностях применяем этот метод исследования в случае наличия указанных выше показаний. Отдаем предпочтение кате­теризации бедренной артерии по Сель-дингеру при отсутствии признаков поражения бедренных и подвздош­ных артерий.

При вовлечении в атеросклероти-ческий процесс сосудов нижних ко­нечностей используем ретроградное зондирование через подмышечную и плечевую артерии. При подозрении на поражение верхней брыжеечной и чревной артерий необходимо вы­полнять аортографию и в боковой проекции.

Дифференциальная диагностика. Разнообразие клинических признаков, особенно в случаях преобладания симптомов со стороны органов брюш­ной полости и забрюшинного прост­ранства, а также скудная клиниче­ская картина при бессимптомной ане­вризме вызывают иногда большие трудности в диагностике заболевания. Дифференциальный диагноз прово­дят с опухолями забрюшинного про­странства (липома, липосаркома, лимфосаркома), желудка, кишечника, поджелудочной железы, почек, подко­вообразной или опущенной почкой,

окклюзией терминального отдела аор­ты, удлинением и девиацией аорты, особенно при гипертонической бо­лезни, деформациях позвоночника. Ре­шающее значение при этом имеют дан­ные специальных методов обследова­ния, в первую очередь рентгенологи­ческих, включая аортографию.

Прогноз заболевания в целом тя­желый. Лишь 7,6—36,4% больных живут свыше 5 лет после установления диагноза при спонтанном течении за­болевания, без операции (Szilagyi и соавт., 1972; Bergan, Yao, 1974, и др.). Остальные умирают, причем большая половина (50—70%) — от разрыва аневризмы и кровотечения. Средняя продолжительность жизни больных с момента установления ди­агноза — 18—24 мес. Продолжитель­ность жизни несколько больше при аневризмах менее 5 см в диаметре в случае отсутствия клинических про­явлений. Однако малые размеры ане­вризмы не исключают возможности ее разрыва. Увеличение размеров анев­ризмы, нарастающая боль являются признаком прогрессирования анев­ризмы и опасности разрыва.