ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое лечение хрони­ческого висцерально-ишемического синдрома представляет собой новую главу в сосудистой хирургии

Хирургическое лечение хрони­ческого висцерально-ишемического синдрома представляет собой новую главу в сосудистой хирургии. Хирур­гия висцеральных артерий относится к разряду относительно сложных вмешательств, учитывая калибр ар­терий, глубокое расположение их в брюшной полости и тяжесть возмож­ных осложнений.

Показания к операции.Хрониче­ские окклюзии висцеральных артерий как бессимптомные, так и с выражен­ным клиническим синдромом опасны возможностью развития острой ише­мии и инфаркта кишечника, который ведет к летальному исходу почти в 90% случаев. Так, у 40—50% боль­ных с острым тромбозом брыжеечных сосудов в анамнезе имели место симп­томы хронического ишемического аб­доминального синдрома. Это обосно­вывает необходимость хирургической коррекции кровотока.

При выраженном симптомокомп-лексе брюшной ангины и ангиографи-чески верифицированном диагнозе по­казания к операции абсолютные: 1) с лечебной целью — устранение кли­нического симптомокомплекса; 2) с превентивной целью — предупрежде­ние развития инфаркта кишечника. При бессимптомной или стертой фор­ме течения заболевания операцию про­изводят с профилактической целью, показания при этом относительные, определяются индивидуально. Необ­ходимым условием операции является хорошее общее состояние больного, операбельность по основным критери­ям. Операция безусловно оправдана при стенозе двух основных висцераль­ных артерий (чревной и верхней бры­жеечной). При асимптомном изоли­рованном стенозе одной артерии — в случае, если оперативное вмеша­тельство выполняют по поводу окклю­зии брюшной аорты, почечных арте­рий и не исключена возможность обеднения кровотока в висцеральных артериях после операции.

Рис. 86. Схема оперативных доступов к вис­церальным артериям:

а — к чревной артерии; б — к верхней брыжееч­ной артерии; в — к нижней брыжеечной артерии; / — малый сальник; 2 — желудок; 3 — большой сальник; 4 — тонкий кишечник; 5 — поперечная ободочная кишка; 6 — двенадцатиперстная киш­ка; 7 — левая почечная вена; 8 — поджелудочная железа; 9 — желудочно-ободочная связка

В настоящее время операции вы­полняют на трех основных висце­ральных артериях, а также на круп­ных их ветвях — печеночной, селезе­ночной артериях при условии удов­летворительного состояния дисталь-ного сосудистого русла артерии.

Доступы к висцеральным артери­ям. Большинство авторов применя­ют срединную лапаротомию. Осу­ществляют ревизию органов брюшной полости с целью исключения другой органической патологии пищевари­тельного канала.

Чревной ствол и его главные ветви наиболее удобно выделять через ма­лый сальник (рис. 86). Однако у от­дельных больных может быть исполь­зован также доступ через жулудочно-ободочную связку. В последнем слу­чае желудок отводят кверху. Чрев-

ной ствол обнаруживают в клетчатке после рассечения заднего листка брю­шины. У большинства больных (93%, В. В. Кованов, Т. И. Аникина, 1974) чревной ствол отходит от аорты на уровне верхнего края поджелудочной железы и у единичных больных — у нижнего ее края (в таких случаях выделяют артерию через желудочно-ободочную связку). Селезеночная и общая печеночная артерии расположе­ны по верхнему краю поджелудочной железы и их легко обнаруживать. Обязательно выделяют левую меди­альную ножку диафрагмы, серповид­ную связку. Пересекают их, а также фиброзные ткани, в том числе и нерв­ные ганглии, по передней полуок­ружности чревного ствола с целью устранения сдавления артерии. Ес­ли предполагается реконструктивная операция на чревном стволе, вы­деляют брюшную аорту в месте от-хождения ствола с тем, чтобы обеспе­чить возможность бокового, танген­циального, отжатия или пережатия аорты.

Верхнюю брыжеечную артерию вы­деляют ниже поперечной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. В первом случае поперечную ободочную кишку от­водят кверху и натягивают. При на­тяжении a. colica media несколько поднимается и фиксируется верхняя брыжеечная артерия, что облегчает ее обнаружение и последующую дис-секцию. Верхнюю брыжеечную арте­рию легко обнаруживают по передней поверхности нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где ее пересекают поперек (арте­рия — слева и вена — справа). Внача­ле сосуды определяют пальпаторно, а затем рассекают над ними брюшину.

Выделение проксимальной части артерии, расположенной позади под­желудочной железы, осуществляют следующим образом. Рассекают про­дольно брюшину между flexura duo-deno-jejunalis и нижней брыжееч­ной веной. Flexura duodeno-jejunalis мобилизуют и отводят вправо, после чего можно обнаружить верхние бры­жеечные сосуды, выходящие из-под нижнего края поджелудочной желе­зы. Артерия располагается в жировой ткани и ее выделяют путем диссекции. Это облегчается натяжением попереч­ной ободочной кишки вместе с a. coli-са media. При этом становится доступ­ным участок верхней брыжеечной ар­терии между отхождением а. рапсгеа-tico-duodenalis inferior и a. colica media.

Для выделения ретропанкреати-ческого отдела артерии и аорты раз­рез париетальной брюшины продол­жают влево вдоль нижнего края подже­лудочной железы на 6—8 см. При этом пересекают трейцеву связку и оття­гивают flexura duodeno-jejunalis вниз. Пересекают и перевязывают нижнюю брыжеечную вену. Производят дис-секцию вдоль передней поверхности верхней брыжеечной артерии, от­деляя ее от поджелудочной железы. Нижний край железы осторожно от­водят крючком вперед и кверху. Не­обходимо помнить, что между верхней брыжеечной артерией и аортой лежит левая почечная вена, а выше и кпере­ди — селезеночная вена. Зажим для бокового отжатия аорты проводят под левой почечной веной.

Операции коррекции кровотока по висцеральным артериям при абдоми­нальном ишемическом синдроме мож­но разделить на два основных типа: 1) декомпрессия артерии; 2) сосудис­тые реконструктивные вмешательства.

Декомпрессию артерииприменяют в тех случаях, когда сужение ее ство­ла, главным образом чревной ар­терии, вызвано сдавлением окружаю­щими тканями. Это условно реконст­руктивная операция, направленная на освобождение чревной артерии от сдавливающих факторов. Операция заключается в рассечении серповидной связки, левой медиальной ножки диа­фрагмы, рассечении и удалении чрев­ного узла, рассечении Рубцовых сра­щений вплоть до аорты (рис. 87). Параллельно декомпрессии, а также обычно и при реконструктивной one-

Рис. 87. Схемы операций декомпрессии чрев­ной артерии:

а — рассечение и удаление фиброзных тканей и

чревного ганглия; 6 — рассечение медиальной

диафрагмы и серповидной связки

рации на чревной артерии, мы выпол­няем, как правило, париартериаль-ную симпатэктомию, артериолиз. Об адекватности восстановления крово­тока судим по исчезновению сосудис­того шума, степени напряжения и появлению усиленной пульсации ди-стальнее места декомпрессии, а также по данным электромагнитной флоу-метрии.

При длительном сдавлении чрев­ной артерии, а также возможно вслед­ствие хронической травмы ее под влиянием дыхательных смещений ее ветвей с органами (А. В. Покровский и соавт., 1970), стенка артерии гипер­трофируется за счет фиброзных изме­нений и утолщения интимы. В таких случаях простая декомпрессия может оказаться недостаточной и в последу­ющем развивается рецидив стеноза (по нашим наблюдениям, в первые 3— 12 мес). Если остается легкий сис­толический шум после декомпрессии или определяется утолщение стенки артерии, мы дополняем декомпрессию расширением артерии путем вшивания аутовенозной заплаты. Декомпрессия чревного ствола обычно предшеству- ет и другим пластическим опера­циям на этой артерии.