ЛЕЧЕНИЕ

Показания к операции. Единствен­ным методом радикального лечения коарктации аорты является хирурги­ческая коррекция порока.

Возраст больного можно рассмат­ривать как более или менее удобный для оперативного лечения, но его нельзя относить к показаниям или противопоказаниям (И. А. Медведев, 1970). Оптимальный возраст для опе­рации определяется, с одной стороны, развивающимися значительными изме­нениями сердца, сосудов и других органов, как следствие механизмов компенсации, с другой стороны,— возрастными особенностями аорты у

детей (малый диаметр). Мнения авто­ров по этому вопросу остаются раз­норечивыми. Однако наблюдается тен­денция к применению операции в более раннем возрасте: раньше опти­мальными границами считался воз­раст 8—15 лет, а в последние годы — от 4 до 12 лет.

Хирургическое лечение показано, независимо от возраста, при высокой гипертензии (больше 150 мм рт. ст.) в связи с опасностью расстройства мозгового кровообращения, а также при появлении признаков сердечной декомпенсации. При сочетании коарк­тации с открытым артериальным про­током операция показана в более ран­нем возрасте. У новорожденных и грудных детей операция показана при резко выраженной сердечной недоста­точности, не поддающейся медика­ментозному лечению (В. И. Бураков-ский и соавт., 1968; Tawes и соавт., 1969), так как операционная смерт­ность при этом значительно ниже, чем в случае лечения одними медикамен­тозными средствами.

Наличие последствий расстройств мозгового кровообращения не явля­ется противопоказанием к операции, хотя значительно увеличивает риск операции.

Дискутабельным остается вопрос о показаниях к хирургическому ле­чению больных старших возрастных групп, особенно после 30 лет. Ostermil-ler и соавторы (1971) сообщили о 53 больных, оперированных в возрасте от 16 до 52 лет без летальных исходов. Однако ряд авторов считают операцию не показанной в этом возрасте в связи с высоким риском операции (Campbell и Suzman, 1955; Groves и Effler, 1960, и др.). Мы считаем, что тяжелый про­гноз заболевания оправдывает высо­кий риск операции у большинства больных. В целом хирургическое ле­чение считаем целесообразным, за ис­ключением следующих противопока­заний: острый эндокардит, выражен­ные изменения миокарда и сердечная недостаточность, не поддающаяся кон­сервативному лечению.

Рис. 24.Методы хирургической коррекции коарктации аорты:

/ — резекция суженного участка с анастомозом конец в конец; 2 — клиновидная резекция; 3 — анастомоз бок в бок без резекции; 4 — прямая истмопластика; 5 — непрямая истмопластика; 6 — истмопластика с использованием левой подклю­чичной артерии; 7 — резекция с циркулярным протезированием аорты; 3 — метод обходного шунтирования сосудистым протезом; 9 — обход­ное шунтирование с использованием левой под­ключичной артерии

Методы хирургического лечения коарктации аорты.Предложено более 10 методов устранения порока хирур­гическим путем, что связано с большим многообразием анатомических форм его. Эти методы можно разделить на следующие основные группы (рис. 24).

I. Местнопластические реконструк­ции аорты: 1) резекция суженного участка с анастомозом конец в конец (Crawford и Nylin, 1944; Gross и Huf-nagcl, 1945); 2) клиновидная резекция коарктации (De Bakey и соавт., 1960) или анастомоз бок в бок без резекции сужения (Bernhard, 1949); 3) прямая пластика (прямая истмопластика; Vos-schulte, 1956, 1961); 4) непрямая истмо-

пластика аорты с использованием ле­вой подключичной артерии (Schuma-cker, 1951) или заплаты из синтетиче­ской ткани (Vosschulte и Stiller, 1965).

II. Резекция коарктации с заме­щением циркулярным транспланта­том: 1) аортальным гомотранспланта-том (Gross, 1949); 2) гофрированным синтетическим сосудистым протезом (De Bakey и соавт., 1960).

III. Методы создания обходных анастомозов: 1) способ in situ с исполь­зованием левой подключичной артерии (Blalock и Park, 1944; Clagett, 1947), селезеночной артерии (Glenn и соавт., 1952); 2) обходное шунтиро­вание гофрированным сосудистым про­тезом (De Bakey и соавт., 1955—1960).

Из 49 оперированных нами боль­ных по поводу коарктации аорты не­прямая истмопластика применена у 38, прямая — у 8, резекция с анастомо­зом конец в конец — у 1, резекция с циркулярным протезированием — у 2 больных.

Доступ к стенозированному участ­ку осуществляют через левосторон­нюю торакотомию по IV или V меж-реберью Многие авторы (П. А. Ку­приянов и соавт., Е. Н. Мешалкин, И. А. Медведев, Г. М. Соловьев) пред­почитают поднадкостничную резекцию IV или V ребра с последующим вскры­тием плевры через надкостницу. Осо­бенностью торакотомии и выделения крупных сосудов при коарктации аор­ты является проведение тщательного гемостаза, что не всегда достаточно просто, учитывая развитие коллате­ральных сосудов, извитость и расши­рение, истончение их стенки. Мы ис­пользуем электрокоагуляцию при то­ракотомии, а крупные сосуды грудной стенки перевязываем. При поврежде­нии межкостных артерий может быть применен шов вокруг ребра кпереди и кзади от места повреждения (Voll-mar, 1967).

После отведения верхней доли лег­кого книзу и кпереди рассекают ме-диастинальную плевру вдоль левой подключичной артерии и нисходящей аорты позади блуждающего нерва на участке 3—5 см книзу от сужения. Уровень поражения аорты определяют по видимому сужению, уровню отхож-дения расширенных межреберных ар­терий и пальпаторно (разница пульса­ции, систолическое дрожание выше сужения, наличие «немой зоны»). Выде­ляют блуждающий нерв и отводят его медиальнее катетером-держалкой. Вы­деляют последовательно подключич­ную артерию, дугу аорты проксималь-нее ее и аорту ниже сужения. Вокруг указанных сосудов проводят держал­ки-катетеры, которыми они могут быть пережаты. После этого выделяют артериальную связку или артериаль­ный проток, если он не облитерирован, и берут на держалку. Этот момент Г. Л. Ратнер (1965) называет «ключом» мобилизации аорты.

При выделении нисходящей аорты следует щадить блуждающий нерв и грудной проток, а при выделении дуги аорты и артериального протока необ­ходимо обращать внимание на сохра­нение возвратного нерва. При выделе­нии задней стенки аорты выше места сужения и подключичной артерии не­обходимо помнить об артерии Аббота, редуцированном остатке V аортальной дуги. Артерия тонкая (1,5—2 мм в диаметре), но повреждение ее может вызвать значительное кровотечение. Встречается она редко (у 9 из 98 боль­ных, Г. М. Соловьев, Ю. А. Хримлян, 1968).

Целесообразно перевязывать огра­ниченное число межреберных артерий, обычно 1—2 пары. Иногда достаточно выделить их и временно пережать. Особенно осторожно следует выделять и перевязывать правые межреберные сосуды, находящиеся позади аорты. Их выделяют обычно в последнюю очередь.

Пересечение артериальной связки лучше производить после ее перевязки и прошивания лигатурами, так как может быть узкий или конусовидный просвет. Открытый артериальный про­ток после выделения прошивают со стороны легочной артерии аппаратом УАП-20, а аортальный конец после

пересечения ушивают атравматиче-ской иглой.

Выделение сосудов целесообразно проводить в условиях контролируемой гипотонии. Протяженность выделения сосудов определяется анатомическим вариантом коарктации и предполагае­мым планом реконструкции, Одна­ко важным условием является доста­точная мобилизация сосудов для контроля возможного кровотече­ния.

Пережатие аорты на время ре­конструкции является безопасным в том случае, если значительно не нару­шается коллатеральный кровоток,осо­бенно по левой подключичной арте­рии. При расположении коарктации у самого устья подключичной артерии целесообразно использовать для пе­режатия аорты зажим Сатинского или окончатый зажим Поттса, со-хоаняя кровоток в подключичной артерии.

Выбор метода реконструкции опре­деляется анатомическими особеннос­тями порока, характером патологиче­ских изменений стенки аорты, воз­растом больного. Несомненно, имеет значение также и субъективная точка зрения хирурга.

Анализ отечественной и зару­бежной литературы показывает тен­денцию к более редкому использова­нию циркулярных аллопротезов аорты по мере увеличения опыта (И. А. Мед­ведев, 1970) и более частому примене­нию местнопластических реконструк­ций (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатма-ри, С. Е. Дыкуха, 1974).

При использовании любого метода реконструкции необходимо соблюдать следующие условия: а) диаметр анас­томоза не должен быть меньше ³/₄—²/₃ нормального просвета аорты; б) не должно быть натяжения по линии швов; в) швы целесообразно наклады­вать через относительно малоизменен­ную стенку аорты.

Операцией выбора признана резек­ция сужения аорты с анастомозом конец в конец (рис 25). Однако эта операция имеет много ограничений к применению. Так, ее трудно осущест­вить у взрослых больных, поскольку стенка аорты у них склерозирована, нередко с кальцинозом и швы легко прорезываются даже при небольшом натяжении. Чаще этот метод исполь­зуют у детей. Некоторые хирурги в последние годы применяют преиму­щественно этот метод (И. А. Медве­дев, 1970; Ostermiller и соавт., 1971, и др.).

Рис. 25. Схема операции резекции коарктации перешейка аорты с анастомозом конец в ко­нец:

а —• аорта пережата сосудистыми зажимами выше и.ниже коарктации с сохранением кровотока в ле­вой подключичной артерии; 6, в — матрацный выворачивающий шов; г — обвивной непрерывный шов; д — отдельные ГГ-образные швы на переднюю стенку аорты

Чтобы избежать натяжения по ли­нии швов, дефект аорты после резек­ции сужения не должен превышать 1,5—2 см. Б. А. Королев и А. Б. Коро­лев (1970) считают возможным накла­дывать анастомоз конец в конец при диастазе до 3—4 см, а у детей до 5 см за счет мобилизации подключичной ар­терии и дуги аорты. В зависимости от формы коарктации, диаметра аорты используют различные приемы для расширения анастомоза с тем, чтобы диаметр его соответствовал нормаль­ному просвету аорты.

Применяют два вида швов: а) мат­рацный выворачивающий на заднюю полуокружность аорты (вначале на­кладывают швы на расстоянии и за­тягивают после сопоставления) и об­вивной или матрацный шов на перед­нюю стенку; б) обвивной непрерыв­ный шов вначале на заднюю стенку (из просвета аорты), а затем на перед­нюю. У детей переднюю стенку уши­вают отдельными П-образными швами,

которые в меньшей степени ограничи­вают рост аорты в области анастомоза.

Очень редко наблюдаются благо­приятные анатомические условия, обычно при очень ограниченном по протяженности сужении и при внут­ренней диафрагме, когда удается вы­полнить клиновидную резекцию участ­ка сужения с оставлением части задне-медиальной стенки аорты. Диафрагму иссекают; анастомоз в сущности мало отличается от анастомоза конец в конец.

Истмоплостика, главным образом непрямая, в последнее время находит все более широкое применение (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974; Wisheart, 1970).

Сущность прямой истмопластики заключается в продольном рассечении суженного сегмента аорты с последую­щим сшиванием ее в поперечном на­правлении. Анатомические условия для выполнения этой операции встре­чаются редко.

Техника непрямой истмопластики заключается в следующем. После пе­режатия аорты выше и ниже сужен­ного участка продольно рассекают пе­реднюю стенку аорты в области суже­ния. Иссекают диафрагму со стороны интимы. Нормальный просвет аорты восстанавливают вшиванием в дефект сосуда заплаты из сосудистого про­теза.

При резком сужении прибегают к «комбинированной истмопластике» (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974), которая вклю­чает элементы прямой и непрямой истмопластики: накладывают 2—3 П-образных шва в поперечном направле­нии на медиальный и латеральный уг­лы наиболее суженного участка после его рассечения. Таким образом удает­ся расширить заднюю стенку аорты и уменьшить ширину вшиваемой за­платы.

Преимущества методов истмоплас­тики состоят в том, что требуется мень­шая мобилизация аорты и обеспечи­вается возможность роста анастомоза у детей за счет сохраняющегося участ- ка задней стенки (Vosschlulte, 1961). Выполнение истмопластики связано с меньшим операционным риском по сравнению с резекцией и анастомозом конец в конец. Истмопластику приме­няют при легкой и средней степени сужения; она может быть использова­на при относительно распространен­ных сужениях и при склеротических изменениях аорты.

Непрямая истмопластика с исполь­зованием для заплаты лоскута на нож­ке из левой подключичной артерии на­ходит применение в основном у детей младшего возраста (В. И. Бураков-ский и соавт., 1970). Недостатком этого способа является опасность раз­вития ишемии левой верхней конеч­ности и subclavian-steal-синдрома, опи­санного отдельными авторами (В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974).