Циркулярное протезирование

Вторым по частоте использования методом реконструкции коарктации является резекция суженного участка с циркулярным протезированием — у 10 —40% больных, по данным И. А. Медведева (1970), De Bakey и соавторов (1960), Wisheard (1970).

Для циркулярной пластики внача­ле применяли гомотрансплантаты из аорты (Gross, 1949, 1953). Отрицатель­ной стороной их является наклонность к кальцификации, сужению, тромбозу и разрывам в отдаленные сроки (Schus­ter, Gross, 1962). Поэтому в настоящее время применяют гофрированные про­тезы из тефлона, дакрона, лавсана и других синтетических материалов.

Основными показаниями к приме­нению циркулярного протезирования при реконструкции коарктации яв­ляются: а) распространенные коарк­тации (гипопластический тип); б) воз­раст старше 30 лет, когда выражены атеросклеротические изменения стен­ки аорты; в) пост- и престенотические аневризмы; г) повторные операции по поводу рестеноза, аневризм в области шва. Этот метод пластики остается всегда резервным методом, который может быть использован при безус­пешной попытке выполнить другие способы коррекции.

Техника операции типичная и не требует детального описания. Вначале выполняют проксимальный анастомоз, а затем дистальный. Накладывают не­прерывный обвивной шов сначала на заднюю, а затем на переднюю полу­окружность анастомоза. Над протезом очень редкими швами сшивают медиастинальную плевру.

Недостатки сегментарной цирку­лярной аллопластики связаны с не­достатками аллопластических мате­риалов, а также с фиксированной ве­личиной их просвета, что может быть причиной повторного стеноза у детей. Считается, что ширина протеза у де­тей, независимо от возраста, должна составлять не менее 15—17 мм (Ю. Е. Березов, 1967, и др.). Ширину анастомоза с протезом иногда целесо­образно увеличивать за счет включе­ния в анастомоз подключичной ар­терии с рассечением части ее стенки.

Методы обходного шунтированияпри коарктации перешейка аорты на­ходят ограниченное применение. Об­ходное шунтирование сосудистым про­тезом может быть выполнено с мень­шим риском для больного при резко выраженных патологических измене­ниях аорты на участке, примыкающем к коарктации. Наложение анастомо­зов осуществляют при тангенциальном пережатии аорты в области ее дуги и нисходящего отдела.

В настоящее время практически отказались от применения обходного шунтирования с использованием левой подключичной артерии. Это обуслов­лено недостаточностью диаметра анас­томоза, возможностью перегиба арте­рии у самого устья с последующей об-турацией просвета, опасностью рас­стройств кровообращения в левой верхней конечности (Wisheard, 1970).

Наиболее физиологичным и прием­лемым способом коррекции порока у детей является резекция с анас­томозом конец в конец (С. М. Кавале­ров, 1969; В. И. Бураковский и соавт., 1970; Tawes и соавт., 1969; Wisheard, 1970). Хорошая эластичность стенки аорты у детей позволяет сблизить концы аорты без пересечения колла-тералей. Рост анастомоза обеспечи­вается прерыванием линии шва: от­дельными П-образными швами (Schu­ster и Gross, 1962), тремя обвивными непрерывными швами (Pelletier и со-авт., 1969), отдельными узловыми или П-образными швами на переднюю по­луокружность анастомоза (В. И. Бу-раковский и соавт., 1970).

Однако до настоящего времени от­сутствуют точные клинические дан­ные о возможности адекватного роста анастомоза у детей. Литературные све­дения, основанные на эксперименталь­ных исследованиях, противоречивы (Moss и соавт., 1959; Bull и соавт., 1963). Pelletier и соавторы (1969) изу­чили отдаленные результаты до 5 лет резекции коарктации с анастомозом конец в конец у детей в возрасте до 1 года методами аортографии и зонди­рования. Несмотря на отличные кли­нические результаты, у 50% больных выявлены остаточный стеноз и значи­тельный градиент давления выше и ниже анастомоза. На основании этих исследований авторы ставят под сомне­ние рост анастомоза.

У детей используют также непря­мую истмопластику с заплатой из со­судистого протеза (В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 3974), а также из левой подключичной артерии (В. И. Бура-ковский с соавт., 1970). При реконст­рукции распространенных коарктации гипопластического типа применяют также обходное шунтирование левой подключичной артерии с нисходящей аортой — операция Blalook — Park (Tawes и соавт., 1969). При распро­страненном гипопластическом типе су­жения используют также циркуляр­ное протезирование аорты. При этом диаметр протеза и анастомозов должен быть не менее 15—17 мм (В. И. Бура-ковский и соавт., 1970). Для наложе­ния достаточно широких анастомозов рассекают переднюю стенку дуги аор­ты или левой подключичной артерии, а также стенку нисходящей аорты.

При сочетании коарктации с дру­гими пороками сердца и сосудов во-

прос о целесообразности одновремен­ной или последовательной хирургичес­кой коррекции решают индивидуально в зависимости от характера гемодина-мических нарушений. Для уточнения тактики необходима точная кардиоло­гическая диагностика. При открытом артериальном протоке показана одно­моментная коррекция коарктации и перевязка протока. При сопутствую­щей недостаточности аортального кла­пана вследствие двустворчатой анома­лии развития целесообразно устранить только коарктацию, так как после этого явления недостаточности клапа­нов могут уменьшиться или исчезнуть. При сопутствующем выраженном сте­нозе аорты (клапанном или подкла-панном) с высоким градиентом дав­ления выше и ниже стеноза (больше 50 мм рт. ст.) показано двухэтапное хирургическое лечение с первоначаль­ным устранением стеноза аорты или одновременная коррекция пороков, так как устранение только коарктации может привести к коронарной недо­статочности (Schuster, Gross, 1962). При сочетании коарктации с дефектами перегородок сердца производят двух-этапную или одновременную коррек­цию пороков (Г. М. Соловьев, Ю. А Хримлян, 1968; Burford и соавт., 1960; Pontius, 1962).

Методы реконструкции при коарктациях атипичной локализации. При коарктации дуги аорты основным ме­тодом хирургической коррекции яв­ляется обходное шунтирование сосу­дистым протезом из восходящей до нисходящей аорты при тангенциаль­ном пережатии аорты без полного пе­рерыва кровотока в ней. Доступ — срединная стернотомия с дополни­тельной задне-латеральной торакото-мией слева или поперечная билате­ральная торакотомия по IV межре-берью. При ограниченных стенозах может быть использована методика резекции с анастомозом конец в ко­нец или пластическое расширение просвета синтетической заплатой (обычно в условиях искусственного кровообращения).

Коарктация нисходящей грудной аорты и брюшного отдела аорты редко бывает ограниченной по протяжен­ности. Поэтому у большинства боль­ных реконструкция возможна путем замещения протезом с резекцией су­жения или методом обходного шунти­рования с использованием сосудистых протезов (De Bakey и соавт., 1960) и се­лезеночной артерии (Glenn и соавт., 1952) (рис. 26). В последнем случае селезенку удаляют, а свободный конец артерии анастомозируют в бок аорты проксимальнее или дистальнее чрев­ной артерии в зависимости от уровня расположения коарктации. Предло­жено также удлинять артериальный шунт свободным аутовенозным транс­плантатом из большой подкожной ве­ны бедра.

Осложнения хирургического лече­ния и летальность.Операционная ле­тальность зависит от возраста боль­ных и наличия сопутствующих поро­ков сердца и сосудов. В то время как летальность у молодых пациентов с типичной коарктацией перешейка аор­ты, по данным большинства авторов, составляет 1—6%, у детей раннего возраста и у взрослых больных, осо­бенно старше 30 лет, она резко воз­растает. Летальность оперированных детей в возрасте до 1 года равна 20— 45% (Schumacker и соавт., 1968; Та-wes и соавт., 1969), причем более чем у 80% умерших были сочетанные по­роки. Летальность детей раннего воз­раста, но старше 6 мес, значительно уменьшается и достигает средних цифр при этой патологии (Tawes и соавт., 1969).

Летальность пациентов старше 30 лет—11,3%, старше 40 лет—13% (Braimbridge, Yen, 1965). Wisheart (1970) отмечает у всех умерших при­знаки ишемии левого желудочка до операции по данным ЭКГ и считает этот симптом важным в прогностиче­ском отношении. Среди причин ле­тальных исходов на первом месте стоит сердечная недостаточность, за­тем — разрывы анастомоза и кровоте­чения. • _', ' • -' i ' У, Г .

Рис. 26. Методы шунтирования при хирур­гической коррекции коарктации брюшной '••

аорты:

а — сосудистым протезом; 6, в — селезеночной артерией (in situ); г — селезеночной артерией и аутовенозным трансплантатом из большой под­кожной вены бедра

Частота операционных и послеопе­рационных осложнений значительно колеблется и достигает 20—50% (В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974; Ownes и Swan, 1963).

Наиболее частым осложнением хи­рургического лечения коарктации аор­ты является кровотечение из анасто­мозов и пересеченных коллатеральных сосудов — у 4—20% пациентов. Мы наблюдали кровотечение у 4 из 49 больных. Чаще всего источником кро­вотечения во время операции были межреберные сосуды. Особенно опас­ны кровотечения из правых межребер­ных артерий, доступ к которым за­труднен. Выделять их следует в по­следнюю очередь и с большой осторож­ностью. При значительном, особенно остро развивающемся кровотечении, в послеоперационный период (продол­жающееся обильное выделение крови через дренаж, расширение тени средо­стения по рентгенологическим дан­ным, изменение гемодинамических показателей, коллапс) необходима срочная реторакотомия.

Тромбоз в области анастомоза наблюдается относительно редко и является следствием технических оши­бок (нерадикальное устранение коарк­тации, сужение просвета швами). Тромбоз анастомоза в ранний после­операционный период является гроз­ным осложнением в связи с недоста­точностью коллатерального крово­обращения, остро развивающейся перегрузкой левого желудочка и является показанием к срочной рето-ракотомии.

Реторакотомию в ближайший по­слеоперационный период мы произве­ли 1 больному.

Нередким осложнением ближайше­го послеоперационного периода яв­ляется абдоминальный синдром и па­радоксальная (пароксизмальная) ги-пертензия — у 10—15% больных (Vuden, 1972). Мы наблюдали паро-ксизмальную гипертензию у 6 боль­ных, абдоминальный синдром — у 3. Абдоминальный синдром проявляется болью в животе различной интенсив­ности и локализации и может привести к смерти при явлениях коллапса и острого живота. На секции обнаружи­вают артериолонекроз сосудов орга­нов брюшной полости с некрозом ки­шечника, инфарктами почек.

Пароксизмальная гипертензия наблюдается в ранний послеопера­ционный период. Артериальное дав­ление обычно выше дооперационного уровня и трудно поддается лечению гипотензивными средствами.

Этиология и патогенез этих ослож­нений окончательно не выяснены. Ме­ханизм их развития связан со слож­ной перестройкой режима кровообра­щения после устранения коарктации. Большую роль в патогенезе, несом­ненно, играет симпатическая нервная система. Существует точка зрения, согласно которой в основе парадок­сальной гипертензии лежит увеличе­ние выброса катехоламинов рефлек-торно через барорецепторы каротид-ного синуса в ответ на понижение артериального давления в верхнем сосудистом бассейне (Goodall и Sealy, 1965; O'Gorman и соавт., 1969). Стенка сосудов нижней половины тела атро­фирована, приспособлена к низкому давлению. Поэтому при повышении артериального давления в нижней половине тела может возникнуть пов­реждение сосудистой стенки (арте­риит).

Для предупреждения этих ослож­нений имеет значение минимальная продолжительность пережатия аорты,

а также постепенное расслабление за­жимов при включении кровотока. В плановом порядке назначают спаз­молитики с первых суток послеопера­ционного периода, а при повышении давления более 140—150 мм рт. ст. вводят ганглиоблокаторы. В первые сутки после операции артериальное •давление контролируют ежечасно.

Исследование гемодинамических сдвигов, наступающих в связи с опе­рацией по поводу коарктации аорты, показали, что объем циркулирующей крови (ОЦК) в первые дни после опе­рации значительно понижен по сравне­нию с дооперационным уровнем (В. И. Францев и соавт., 1971; В. В.Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974, и др.). Восполнение ОЦК после устране­ния коарктации аорты является важ­ным фактором предупреждения парок-сизмальной гипертензии. Его осущест­вляют в основном кровезамещающими растворами. Основным критерием адекватного восполнения ОЦК яв­ляется центральное венозное давление (ЦВД), которое после операции па­дает до 0 и удерживается в первые сутки на низких цифрах (В. В. Сатма-ри, С. Е. Дыкуха, 1974).

Результаты хирургического лече­ния. Методы хирургической коррек­ции коарктации аорты хорошо разра­ботаны. По данным литературы и соб­ственных наблюдений, отличные и хорошие результаты в отдаленные сроки (до 10 лет и более) отмечаются у 80—95% больных, оперированных в оптимальные для хирургического лечения сроки.

Артериальное давление после опе­рации может снижаться медленно и продолжительное время; по данным Wisheart (1970),— по крайней мере в течение 5—10 лет. Однако, несмотря на радикальное устранение препятст­вия на пути кровотока в аорте (опре­деляется отчетливая пульсация на артериях стоп), проксимальная ги­пертензия сохраняется у значительной части больных — 2—43%.

Лучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, оперирован- ных в возрасте до 10 лет. Раннее опе­ративное вмешательство предупреж­дает развитие значительных измене­ний со стороны сердечно-сосудистой системы. Радикальность хирургичес­кой коррекции порока является важ­нейшим условием отличных и хоро­ших результатов в отдаленные сроки наблюдения. Изучение результатов лечения больных демонстрирует пре­имущество прямых анастомозов и истмопластики по сравнению с цирку­лярным протезированием (С. М. Ка­валеров, 1969, и др.).

К. поздним осложнениям относятся аневризмы в области оперативного вмешательства и повторные сужения (рекоарктация).

Источником образования аневризм являются значительно измененная и травмированная зажимами стенка аор­ты, прорезывание швов анастомоза. Мы оперировали больную с аневриз­мой в области анастомоза протеза и аорты, развившейся через 6 лет после первичной операции. Повторная опе­рация выполнена после образования соединительнотканной капсулы лож­ной аневризмы. Наличие капсулы поз­волило вскрыть плевральную полость, мобилизовать большую часть легкого, которое было тесно спаяно с аневриз­мой, частично образуя ее стенку, и выделить дугу аорты и нисходящий отдел на некотором расстоянии от аневризмы. После резекции аневризмы вместе с протезом дефект грудной аор­ты замещен гофрированным лавсано­вым сосудистым протезом.

В развитии сужений в области анастомозов большую роль играют технические погрешности операции (А. В. Покровский и соавт., 1972). К ним относятся небольшой диаметр анастомозов (меньше 15 мм), чрезмер­ное стягивание швов, неправильное сопоставление краев аорты с алло-протезом. Достаточно достоверным признаком нарушения нормального кровотока в аорте в отдаленные сроки у больных, оперированных в детском возрасте, является патологический градиент давления в верхних и ниж-

них конечностях. Градиент давления выше 30—40 мм рт. ст. является пока­занием к проведению рентгенохирур-гических исследований и к повторной операции (А. В. Покровский и соавт., 1972).

У больных, оперированных в ран­нем детском возрасте, в отдаленные сроки повторные стенозы, требующие хирургической коррекции, встречают­ся нередко — у 8% из 333 детей, 54% которых оперированы в возрасте до 1 года (Тawes и соавт., 1969). Основная причина — несоответствие роста аор­ты и диаметра анастомоза. Однако следует напомнить, что операцию у де­тей этого возраста выполняют, по су­ти, по жизненным показаниям, так как при одной лишь консервативной тера­пии смертность достигает 80% (Bur-ford и соавт., 1960). Клинические ре­зультаты (до 70% детей остаются в живых) оправдывают риск операции, хотя и ценой нарушенной гемодина­мики и возможности повторной опера­ции в отдаленные сроки (Pelletier и соавт., 1969).

Приведенные данные о результа­тах хирургического лечения больных с коарктацией аорты убедительно сви­детельствуют о том, что своевременно и радикально произведенная реконст­руктивная операция является единст­венно правильным и высокоэффектив­ным методом лечения этого опасного порока развития.