ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Функциональные тренировки, описанные в работах А. И. Захарова (1977), Н.М. Асатиани (1979),А. С. Слуцко­го (1979),являются составной частью поведенческой психо­терапии (Свядощ А. М., 1982;Карвасарский Б. Д., 1985 и др.), основная цель которой — практическая адаптация боль­ного к ситуации, вызывающей опасения.

В работе с заикающимися функциональные тренировки начинают проводить на третьем этапе курса лечения и про­водят преимущественно в условиях кабинета.

Применяя методику функциональных тренировок, придер­живаются принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения, или «ступенчатого приближения к объекту страха» (по Н. М. Асатиани). Уже в начальном периоде третьего этапа лечения, когда больные при­ступают к тренировке подготовленных дома коротких сообще­ний, в процессе группового логопедического занятия реализу­ются некоторые приемы имаготерапии (Вольперт И. Е., 1972).

Имаготерапия— метод психотерапевтической коррекции, основанный на создании больным в условиях функциональ­ной тренировки образа человека, качествами и чертами ха­рактера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больно­му качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.

На первых логопедических занятиях третьего этапа лече­ния, пересказывая подготовленный материал и стремясь го­ворить по возможности без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пауза-

ми, темпом и применяет прием ритмизации. Поэтому выступ­ление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь об­лик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его роле­вому поведению.

После того как большинство членов группы начинают го­ворить на занятиях без выраженного заикания, перед паци­ентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса аутотренинга нужно ярко представить себе любимого преподавателя (руководителя), у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыст­рые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитет­ная; весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово вос­принимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и смотреть на окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания иопыт, т. е., пересказывая текст, из ученика превра­титься в преподавателя, не отвечать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и со­средоточиться на содержании, смотреть на аудиторию, зас­тавлять ее себя слушать.

Не всем больным в равной мере удается реализовать постав­ленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художе­ственного типа». Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обыч­но с таким заданием справляются хуже. Но стремление к вы­полнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет боль­ного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случае неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы вся­чески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверен­ность в том, что систематическая тренировка поможет ему ус­пешно справляться с поставленными задачами.

Следующим по сложности этапом в системе функциональ­ных тренировок является моделирование различных ситуа-

ций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в 30-х годах XIX века австрийским психологом и психотерапевтом J. Moreno как диагностический и корригирующий метод групповой пси­хотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций па­циенты также полнее раскрывают себя в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и на автоматизацию нужных для больного на­выков речи и поведения.

На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупатель — кассир — продавец», «начальник — подчиненный», «совеща­ние», «экзамены», «конфликтная ситуация» и др. План ра­зыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), намечаются руководителем.

Применение приема моделирования, так же как и другие виды лого- и психотерапевтической работы, основано на прин­ципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация — кон­фликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справивши­еся с предыдущим заданием.

Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии группы установочную психотера­певтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моно­ритмизация, расстановка пауз и пр.) и в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, да­ются рекомендации по поводу общей линии поведения в про­цессе «игры». Например, разыгрывается конфликтная ситуация «начальник — подчиненный» (задание: выяснение вопроса о заниженной, по мнению «подчиненного», оплате проделанной работы). Больным с гиперстенической формой неврастении ре­комендуется не повышать голоса, тщательно следить за тем­пом речи, все время выдерживать тон воспитанного, уравно­вешенного человека, путем логических доводов убедить «на­чальника» в необходимости пересмотреть свое решение.

Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о проделанной работе» предлагается не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезориентиро­вать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больно­го. А это, в свою очередь, осложнит его дальнейшую жизнь, обратит внимание на речевой недостаток и в условиях по­вышенного спроса на рабочие места даст возможность недобро­желателям поставить вопрос о несоответствии «сотрудника» занимаемой должности. Больным, имеющим отношение к эко­номике, финансам и пр., рекомендуется подготовить «отчет» таким образом, чтобы в него вошла современная лексика, час­то употребляемая больными в естественных ситуациях обще­ния: инвестиция, вексель, бартер, акция, кредит и т. п.

Подготавливая заикающихся с неврозом навязчивых состо­яний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобиеи к «игре» в ситуациях «покупатель — кассир», следует отвлечь больного от непри­ятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, пациент громко читает стихотворение, стара­ясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, чи­тая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возмож­ности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаи­вает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. Чтение стихов можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной ра­боты. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.

Дальнейший разбор речи пациентов, основанный на при­обретенных ими знаниях методики логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировоч­ных конференций.

Конференции проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям прове­дения подобного рода мероприятий.

В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно трем-четырем больным поручают подготовить доклады, рас­считанные на 12—15 минут. Темы докладов выбираются па­циентами по своему усмотрению и утверждаются руководи-

телем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, что­бы- он был понятен и интересен аудитории (приглашаются больные всего потока). Только в этом случае слушатели по­лучают возможность во время доклада подготовить ряд воп­росов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых и индивидуальных занятиях в про­цессе тренировки диалогической речи.

Каждому докладчику из числа больных заранее назна­чается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего. Помимо рецензентов, в обсуждении прини­мают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направить обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спо­койная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степе­ни сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных меро­приятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие во время доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскры­ваются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению.

Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора.

В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тре­вожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить.

Примерно за неделю до начала активных тренировок в ка­бинете с отобранной группой пациентов проводится устано­вочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы спе­циалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условнорефлекторной свя­зи, закрепляемые каждой неудачной попыткой речи в дан­ной ситуации. Для погашения патологического условного реф­лекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему:

создать модель телефонного разговора, в котором будет отсут­ствовать основной отрицательный условнорефлекторный раз­дражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени, где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на со­вершение ряда движений, ранее всегда совпадавших по вре­мени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска или нажатие на цифровые клавиши), больной понимает, что будет говорить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в те­лефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав ответ, спокойно благода­рит. При многократном повторении этого упражнения у боль­ных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществ­лением телефонного разговора. Теперь эти движения, регу­лярно подкрепленные хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условнорефлектор-ную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником.

Располагая ситуации общения по телефону по степени уси­ления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаива­ющая больного: «Меня там никто не знает»), с родственни­ками, друзьями, в дальнейшем при самостоятельных заня­тиях — с официальными лицами.

5.4. Особенности этапа закрепления

достигнутых результатов в реальной жизни

Ближе к окончанию курса лечения проводится ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реальной обстановке — на улицах, в магазинах, в транспорте. К этому виду работы привлекаются больные, у которых речь в обще­ственных местах вызывала значительные затруднения. В пос­леднее время специфика такого рода тренинга заключается в том, что занятия организуются в небольших группах (2— 4 человека), иначе пациенты начинают привлекать к себе вни­мание окружающих.

Первые занятия проводятся под руководством сравнитель­но недавно вошедших в штаты логотерапевтических кабине­тов социальных работников (приложение 5). По указанию руководителя больные обращаются к окружающим людям с теми или иными вопросами, соответствующими ситуации.

Присутствие руководителя должно восприниматься паци­ентами не как проверка их работы, а как определенная мо­ральная поддержка. При наличии хорошего психотерапевти­ческого контакта с руководителем некоторые больные отме­чают, что им легче начинать общение с посторонними, когда руководитель находится рядом (держит их под руку, стоит за спиной, прикасается к руке, незаметно отбивая речевой ритм). В случае неудачи руководитель активно вступает в беседу, отвлекает внимание постороннего человека от боль­ного. Все это становится известно пациентам заранее из ус­тановочной беседы, проводимой перед занятием. Поэтому во многих случаях они чувствуют себя во время трениров­ки достаточно уверенно и справляются с поставленными пе­ред ними задачами. Таким образом, руководитель помогает больному разорвать патологические условнорефлекторные связи, возникшие на эмоционально значимые раздражители, и заложить основу в создании системы положительных рече­вых условных рефлексов.

При успешном проведении первых занятий в реальной об­становке руководитель начинает постепенно уходить как бы на второй план, предоставляя больше самостоятельности боль­ному, затем руководителя может заменить положительный лидер из числа членов группы. Далее пациентам рекоменду­ется по указанной методике продолжать тренировки самосто­ятельно.

На завершающем этапе курса лечения и после его окон­чания исключительно важное значение придается введению навыков улучшенной речи в жизнь, особенно в тех ситуаци­ях, в которых больным ранее было трудно разговаривать.

Учащимся и студентам необходимо перешагнуть психоло­гический барьер и начать пользоваться хорошей речью в наи­более сложных для многих условиях — во время уроков и групповых занятий, т. е. из больного, страдающего заикани­ем, в том же самом учебном коллективе «превратиться» в че­ловека с хорошей речью. Сразу начать говорить без заикания, отвечая преподавателю на оценку пройденный материал, труд-

но. Тут пришлось бы следить за многими вещами: правильно излагать учебный материал, отвечать на вопросы, применять приемы, улучшающие речь. Практически это редко кому уда­ется.

Поэтому учащимся следует заранее попросить преподавате­ля, объяснив ему суть просьбы, дать возможность выступить в классе или аудитории с маленьким, хорошо подготовленным, почти выученным наизусть материалом. Преподаватель дол­жен стать союзником больного и позаботиться о том, чтобы его выступление естественно вошло в канву занятия, не вызывая ни у кого из присутствующих каких-либо подозрений. В та­кой ситуации нередко больным удается говорить так, как они говорят на логопедических занятиях в кабинете, т. е. значи­тельно лучше, чем до начала курса лечения. А преподаватель, правильно понявший отведенную ему роль, может закрепить успех своего ученика, сказав как бы вскользь, что больной не только хорошо знает материал, но не напрасно тратил вре­мя на лечение и теперь говорит хорошо. Улучшенная речь в аудитории, ненарочитая моральная поддержка педагога, дру­жеская заинтересованность товарищей создают условия для дальнейшей автоматизации навыка улучшенной речи в учеб­ном заведении.

В последнее время, когда учащимся почему-либо трудно договориться с преподавателями (стесняются говорить о себе или боятся, что их не поймут), роль посредника берет на себя хорошо знающий больного и специально проинструктирован­ный социальный работник. К представителю лечебного учреж­дения, как правило, в институтах и школах прислушиваются внимательно. Социальный работник более конкретно и понят­но объясняет педагогам, в чем должна заключаться их помощь пациенту. Указанная форма социальной адаптации больных в конце курса лечения начинает активно входить в практику межрайонных логотерапевтических кабинетов.

Работающим пациентам рекомендуется в качестве «пере­кидного мостика» использовать выступления, к которым они могут тщательно подготовиться дома (различного рода выс­тупления на совещаниях, доклады, лекции и пр.). Желаю­щие закрепить достигнутые результаты в жизни должны не только не отказываться от такого рода деятельности, но и использовать любой повод для тренировки речи в ситуациях, ранее вызывавших опасения.

5.5. Аппарат АИР и методика его применения