Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения - это ДМК, при которых не происходит овуляции, фолликул развивается без образования желтого тела. Причина ановуляций - нарушение процесса созревания фолликула, которое мо­жет происходить по типу его атрезии или персистенции.

1. Персистенция фолликула - фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует, вырабатывая эстрогены в большом количестве, а затем подвергается обратному развитию. Под влиянием эстрогенов в эндометрии развивается пролиферация, а затем гиперплазия.

Клиника: после короткого периода задержки менструации (от нескольких дней до 2-3 недель) начинается обильное, но непродолжительное кровотечение.

2. Атрезия фолликулов - в яичниках одновременно созревает несколь­ко фолликулов, но они не достигают стадии зрелости и подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. При этом в яичниках вырабатывается недостаточное количество эстро­генов (гипоэстрогения), однако их длительное воздействие на эндометрий при­водит к тем же результатам (пролиферация, гиперплазия эндометрия).

Клиника: после длительной задержки менструации (от нескольких недель до нескольких месяцев) начинается умеренное кровотечение, переводящее в длительные кровомазанья с короткими периодами усиления (эти ациклические кровотечения могут продолжаться несколько недель). За счет гипоэстрогенли нарушается как процесс десквамации, так и регенерации эпителия.

Общие клинические проявления ановуляторных ДМК - ацикличность, с ин­тервалом 1,5-6 месяцев, продолжительность более 10 дней, различной степени интенсивности, частое развитие вторичной анемии.

В обоих случаях ановуляции возникает прогестерон-дефицитное состоя­ние с гиперэстрогениейпри персистенции или гипоэстрогенией при атрезин фолликулов. Морфологически это приводит к пролиферации и гиперплазии эн­дометрия. С течением времени недостаточное кровоснабжение разрастающего­ся эндометрия, его сдавление приводят к развитию дистрофических процессов, тромбозов, некроза с последующим беспорядочным отторжением, в связи с чем ановуляторные маточные кровотечения протекают длительно.

Диагностика: анамнез, клиника, тесты функ­циональной диагностики и дополнительные методовы диагностики, выявляющие гиперплазию эндометрия (УЗИ, аспирационная биопсия эндометрия, диагно­стическое выскабливание слизистой оболочки полости матки, гистероскопия, радиоизотопное исследование).

Ановуляторные ДМК наблюдаются преимущественно в периоды станов­ления и увядания репродуктивной системы:

а) в период полового созревания, ко­гда репродуктивная система не сформировалась, нарушен выброс гипоталамических гормонов, возникают ювенильные кровотечения.

б) в период пременопаузы, когда нарушается выброс люлиберина вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса, возникают пременопаузальные, или климактерические, кровотечения.

в) в репродуктивном периоде также могут раз­виться подобные расстройства в результате воздействия неблагоприятных фак­торов на гипофизарную зону гипоталамуса.

Лечение: осуществляется комплексно, дифференцированно с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем, проводится поэтапно (нормализация гемостаза - регуляция менструального цикла - восстановление генеративной функции или достижение меностаза).

1. Гормональный гемостаз (первый этап):

а) эстрогены - ускоряют регенерацию поврежденных участков эндометрия ("эпителизация"), уменьшают атрофические процессы в матке (парентеральные - фолликулин, 0,1% р-р эстрадиоладипропионата, р-р синэстрола и пероральные - этинилэстрадиол, микрофоллин)

б) гестагены - оказывают гемостатический эффект за счет блокирования пролиферативных процессов эндометрия и его перевода в секреторную фазу (прогестерон и его синтетитечские аналоги - 17-ОПК, прегнин, этинилтестостерон)

в) андрогены - редко исопльзуются для гемостаза, чаще лишь в комбинации с другими гормонами (тестостерона пропионат, метиландростендиол)

г) эстроген-гестагенные и эстроген-гестаген-андрогенные ("тройной шприц") препараты

При неэффективности гормональных методов - хирургический (выскабливание, вакуум-аспирация). Вместе с вышеперечисленными методами используют общую гемостатическую терапию.

2. Нормализация менструального цикла (второй этап) - стимулирующая, заместительная или ингибирующая гормональная терапия в зависимости от возраста женщины и поставленных целей

3. Восстановление репродуктивной функции женщин (кломифена цитрат, гонадотропные препараты: человеческий хорионический гонадотропин, человеческий менопаузальный гонадотропин, пергонал)

4. Общеукрепляющие мероприятия, нормализация сна, труда и отдыха

5. Лечение анемии (препараты железа)

12. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Предменструальный синдром - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота ПМС увеличивается с возрастом.

Этиопатогенез:

1) теория водной интоксикации: ведущая роль отводится гиперэстрогении и связанной с этим задержкой натрия и воды в тканях, особенно в ЦНС

2) гормональная теория: ПМС связан с гиперпростагландинемией и гиперпролактинемией

3) аллергическая теория: ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону

4) теория психосоматических нарушений: психические нарушения развиваются на фоне соматических и уже сформировавшихся биохимических и гормональных расстройств

Классификация ПМС:

а) по степени тяжести:

1. легкая форма - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов

2. тяжелая форма - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации при значительной выраженности 2-5 (или всех) симптомов

б) по стадии процесса:

1. компенсированная - отсутствие прогрессирования симптомов, появление симптомов во 2-ой фазе цикла и прекращение их с наступлением менструации

2. субкомпенсированная - симптомы заболевания с годами усиливаются, тяжесть прогрессирует как по количеству, так и по интенсивности симптомов; симптомы появляются с середины цикла и заканчиваются после прекращения менструаций

3. декомпенсировання - симптомы продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем светлые промежутки постепенно сокращаются

в) клинические формы ПМС:

1. нервно-психическая форма - преобладают раздражительность, депрессия (чаще у молодых), слабость, плаксивость, агрессивность (в переходном возрасте), менее выражены повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез

2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность, слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл.

3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД.

Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ, РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника, УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов.

Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется:

1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха

2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока

3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная электроанальгезия

4. Гормональная терапия:

а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин

б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратамы: нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме

в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х

5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален

6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин)

7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон.

8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин

9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы

При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.

13. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.

Пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы.

Перименопаузальный период - пременопаузальный период и 2 года после менопаузы

Менопауза - аменорея, длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 лет

Постменопаузальный период - начинается после менопаузы, длится до смерти женщины.

Климактерический синдром— клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма, осложняющий течение климактерического периода. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами.

Факторы риска климактерического синдрома: а) социально-экономические, бытовые и семейные трудности; б) нейропсихические и стрессовые ситуации; в) генитальная патология; г) экстрагенитальные заболевания; д) обменные нарушения; е) наследственные факторы; ж) внещнесредовые факторы

Патогенез КС:

- ослабление процессов возбуждения и усиление процессов торможения в коре головного мозга, возникающие стадийно

- повышенная возбудимость гипоталамических центров с повышением уровня гонадотропинов и дефицитом эстрогенов

Классификация климактерического синдрома (КС):

а) по степени тяжести:

1) легкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушено

2) средняя форма - 10-20 приливов в сутки, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности

3) тяжелая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности

б) по характеру клинического течения:

1) типичные формы

2) атипичные формы:

а. КС, характеризующийся симпатико-адреналовыми кризами

б. КС, протекающий по типу аллергического процесса с появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, приступами БА.

в. климактерическая миокардиодистрофия

Клиника КС:

а) 1-ая группа - ранние симптомы:

1. вазоматорные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотензия или гипертензия, ознобы, сердцебиения

2. эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

б) 2-ая группа - средневременные симптомы:

1. урогенитальные - сухость влагалища, боль при половом сношении (нарушение синтеза гликогена во влагалищном эпителии на фоне гипоэстрогении, уменьшение числа лактобацилл, повышением рН влагалища), зуд и жжение, учащение мочеиспускания

2. кожа и ее придатки - сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос

в) 3-ая группа - поздние симптомы - обменные нарушения (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания)

Диагностика КС:

1) анамнез, клиника

2) гинекологическое исследование

3) УЗИ-диагностика

4) гистеро- и кольпоскопия

5) исследование молочных желез

6) гормональные пробы

7) рентгенография костей скелета (при остеопорозе)

Лечение КС:

1. Немедикаментозная терапия: утренняя гимнастика 15-20 мин, лечебная гимнастика 2 раза в неделю по 40-45 мин, общий массаж, прогулки перед сном, водные процедуры - обливания, душ, хвойные, шалфейные горячие ножные ванны, бальнеотерапия минеральными и радонными водами, гальванизация, электрофорез.

2. Медикаментозная негормональная терапия - с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС

а) при преобладании симпатических реакций - симпатолитики (резерпин, обзидан)

б) при преобладании парасимпатических реакций - холинолитики (настойка беладонны), антигистаминные препараты (тавегил)

в) беллоид и беллатоминал - препараты адрено- и холинергического действия

г) витамины В1, В6, Е

д) АТФ 30 инъекций на курс - снижают воздействие симпатоадреналовой ВНС на миокард

е) при психоэмоциональных расстройствах - нейротропные препараты (тазипам, френолон), психостимуляторы (ноотропил, циннаризин, аминалон)

3. Гормональная терапия - проводится при отсутствии полного эффекта от негормональной терапии:

а) при выраженных симптомах эстрогендефицита (атрофический кольпит, конъюнктивит, цисталгии) - чистые эстрогены: фолликулин, эстриол, эстрадиола дипропионат

б) при тяжелых и средней тяжести формах без дефицита эстрогенов - микродозы комбинированных эстроген-гестагенных гормонов (бисекурин, нон-овлон) с электроанальгезией

в) при циклическом течении - чистые гестагены (норкулот, прогестерон)

г) при гиперпролактинемической форме - парлодел

д) при остеопорозе - чистые эстрогены в сочетании с андрогенами (препарат амбосекс)

Профилактика КС:

1. Профилактика и своевременное лечение различных органов и систем организма

2. Правильная организация труда, отдыха и питания

Профилактика: профилактика и лечение различных органов и систем организма, правильная организация труда и отдыха, питания.