Тракционное лечение

О тракционной терапии упоминал Гиппократ (см. «Фа­кел» Пенфилда; больных подвешивали головой вниз). В 1826 г. J.K.Mitchel сообщил о лечении «спондилита» рас­тяжением. К этой методике при неврологических заболева­ниях вернулись в конце XIX в. в Петербурге и Казани О.О.Мочутковский (1883), Б.И.Воротынский (1892), А.Г.Багров (1890). В своих лекциях популяризировал растя­жение при ишиасе J.Charcot (1889). В 1900 г. растяжению позвоночника при нервных болезнях посвятил докторскую диссертацию П.А.Останков. В 30-е годы растяжение при ишиасе применяли единичные авторы (ШенкА.К., 1935; Ко­ган М. И., 1937).

Когда к тому же методу в третий раз вернулись в 40-50-е годы XX века (Bartschi W., 1945; De Seze S., 1949; Francillon M., 1950; Rothenberg S. et al, 1953; Wulf A., 1954; Фридланд М.О., 1954; Gartland G., 1957; Cyriax J., 1958; Бо-нев Л., Тодоров Л., 1960; Третьяков В.П., 1987, 1991; Пет­ров В.Е., 1988 и др.), врачи уже опирались на продолжитель­ный опыт лечения растяжением травматических и ортопе­дических заболеваний позвоночника. Больных укладывали на наклонной плоскости. Растяжения добивались за счет веса тела больного, которого фиксировали за подмышечные впадины мягкими кольцами при приподнятом головном конце кровати. При фиксации петлями за область голено­стопных суставов приподнимали ножной конец кровати (Холоденко М.И., 1959). В.В.Петрова (1976) относила растя­жение на наклонной плоскости с подбором безболевых поз к лечению положением. Пользовались также и различными грузами для сочетания тракции с пассивной или активной гимнастикой (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971) или с мануальной терапией (Breck L., 1945; Henderson В., 1952; Dixon Z., KirnanderB., 1953; VranesicZ., 1956; Lewit К, 1973 и др.). До­бивались растяжения и за счет груза, подвешиваемого к но­гам (WalcheffL., 1954; Hutchinson E., 1956).

Временное уменьшение болей или длительная ремиссия наступают иногда под влиянием деблокирования сустава (восстановление нормального положения менискоида — Yung D., Bavermeister H, 1984) или под влиянием «вталкива­ния» грыжи диска натягиваемой задней продольной связкой. Принято считать, что растяжение способствует «вправле­нию», «втягиванию» выпяченной части диска. Перепад дав­ления по периметру диска приводит к смещению грыжи впе­ред (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). О вправлении студенис­того ядра при деблокировании суставов при растяжении пи­сали J.Mathews (1972), J.Kos, J.Wolff (1972), R.Gupta, S.Ramarad (1978) на основании результатов диско- и эпиду-

480 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

рографических исследований. «Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между прола-бированной и непролабированной частями межпозвонково­го диска. При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, ес­ли еще не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализо­ванное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызыва­ет сомнения (Stoddart A., 1951; de Seze S., Levemieux I., 1952; BrunnerK., 1958; Лиховин И.О., 1890;Лисунов В.А., 1970). Ком­пьютерно-томографический контроль показал, что у полови­ны подвергшихся тракциям (и электронейростимуляциям) грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшал­ся отек корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985). Меха­низм уменьшения внутридискового давления, разгрузки дис­ка, наблюдавшийся в отдельных случаях и на операционном столе или при миелографии, казался особенно многообеща­ющим при тракциях (Scholer J., 1951; Coplans С, 1953; Barbor R., 1954; Супах J., 1957; Ироут Д., 1964; Frieden R.A., 1991, 1994). Метод быстро завоевал широкую популярность.

Той же цели разгрузки диска некоторые авторы пытались добиться фиксированием поясничного отдела в положении кифоза в расчете на уменьшение нагрузки на заднее полу­кольцо позвоночника и заднюю продольную связку (Breck L., 1945; Kegel В., 1956; Viernstein К. et al, 1959; Кисе­лев В.Б., 1968; Салганик Б.Л., Башкина Т.М., 1971); оспари­вали этот механизм R.Hafrher (1952), Б.Л.Дубнов (1967). Степень растяжения больше при прерывистом, чем при по­стоянном воздействии (Valtonen E. et al., 1968). При растяже­нии уровень сохранившейся ирритации становится меньше болевого порога, и процедура сохраняет стимул для процес­сов регенерации.

В нашей клинике было показано рентгенографически, что в условиях динамического аксиального растяжения вы­сота межпозвонкового пространства в гипермобильном сег­менте увеличивается больше, чем в здоровых сегментах, на 2-6 мм. В такого рода нестабильном сегменте в условиях тракции верхний позвонок скользит назад. У некоторых больных с хроническими поясничными болями неясной этиологии тракция сопровождается сдвигом кзади всего по­раженного сегмента — факт, не выявлявшийся другими ме­тодиками (Лисунов В.А., 1970); это через 17 лет подтвердил HO.Friberg(1987).

Так или иначе, растяжение позвоночного сегмента, по всей логике, может вести не только к иммобилизации его, к покою, но, в связи с уменьшением или полным вправлени­ем выпячивания, и к декомпрессии корешка, пусть и вре­менной. Так или иначе, корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции и нередко возобновля­ются при прекращении процедуры. Если радикулоишемия продолжается менее 7-10 дней, то полное восстановление функций возможно. Для двигательных волокон этот срок еще больше. Под влиянием тракции часто исчезают пояс­ничные и шейные боли, что связано, видимо, с уменьшени­ем давления грыжи на заднюю продольную связку.

Значение механического фактора вытекает из самой практики тракционного лечения. Так, в случаях выпячива-

ния, когда грыжа подвижная, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной гры­жи (Дубнов Б.Л., 1967; Швец БД. с соавт., 1970; Цивьян Я.Л., 1975). Однако во многих случаях тракционное лечение не­эффективно при некорешковой патологии в области ко­нечности. Поэтому, взвесив указанные механические фак­торы тракции, опираясь на методику МсКее, представлен­ную нами по экспресс-информации (1956), и начав тракци­онное лечение, мы с 1957 г. приступили к рассмотрению другого (рефлекторного) механизма данного лечебного фактора. Основанием для такой интерпретации служила сама практика тракционной терапии. Ее эффект выражает­ся отнюдь не в одной лишь динамике корешковых проявле­ний. Об этом говорят как клинические наблюдения, так и данные электромиографии (рис. 12.1). К такой интерпре­тации побуждала нас и исходная концепция о роли про-приоцептивных импульсов в патогенезе синдромов остео­хондроза: тракция — это не только изменение механичес­кой ситуации в позвоночном сегменте. B.D.Wyke (1975) пи­сал, что эффект тракции определяется ее влиянием на ме-ханорецепторы диска, связок и суставов. Особое же значе­ние имеет воздействие тракции на проприоцепторы мышц позвоночника.

Напомним в этой связи некоторые данные по физиоло­гическим механизмам растяжения мышечных рецепторов.

В целостном организме при растяжении рецепторов включаются не только сегментарные аппараты.

В реализации миотатического рефлекса участвуют и у-системы нейронов, и надсегментарные пирамидные, и другие аппараты (Granit J., 1957; Беритов И.С., 1966 и др.).

Если на обычных препаратах отвечает сокращением лишь та мышца, чьи рецепторы растянуты, то на тонизиро­ванных препаратах отвечают и другие мышцы (Самой­лов А.Ф., Киселев М.А., 1924, 1925). Миотатический рефлекс вызывается уже при небольшом растяжении мышцы — все­го на 0,8% нормальной длины. Т.к. при сильных растяжени­ях мышцы различные нервные волокна возбуждаются не одновременно, ритм возбуждения весьма высок. Все это важно учесть при растяжении позвоночных мышц. Важно учесть также, что при растяжении одной мышцы одновре­менно с миотатическим рефлексом происходит торможение рефлексов, замыкаемых через соседние сегменты (Sherrington C.S., 1905; Сливко Э.И., 1961; Беритов И.С., 1966).

Естественно, что при тракционном лечении мы заинте­ресованы не в ответном миотатическом рефлекторном со­кращении поясничных мышц, а, наоборот, в их расслабле­нии. Оно происходит при плавном растяжении. При этом следует учесть особенности растяжения как экстра-, так и интрафузальных мышечных волокон. Веретена очень эла­стичны. Достаточно напомнить, что они укорачиваются в промежутках между двумя удлинениями при вибрации. Растяжимость их ограничена. S.Cooper и O.Daniell (1956) считают, что чрезмерному растяжению интрафузальных мышечных волокон могла бы препятствовать многослойная капсула ядерной сумки. Она содержит около 100 ядер. Ее длина — 100-250 мкм и может при растяжении увеличивать­ся до 0,5 мм, тогда как экстрафузальные волокна удлиняют­ся на 10-15 мм. Еще важнее роль эластичной ткани обоих концов ядерной сумки. Подвешивая груз к проксимальному концу икроножной мышцы животного (выше перерезанно-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.1.Запись с помощью накожных элек­тродов электрической активности мышц больного И-ва. Остеохондроз Ljv-v, компрес­сия корешка Ls, явления нейроостеофиброза в грушевидной, двуглавой, полуостистой и полуперепончатой мышцах слева: I — до, II — после тракционного лечения (вслед за новокаинизацией грушевидной мышцы); верхние кривые— электроактивность мышц правой стороны, нижние— левой; а — длин­ные разгибатели большого пальца в покое; б — длинные разгибатели большого пальца при максимальном по силе активном сокра­щении; в — полусухожильные мышцы —- си-нергическое напряжение левой при активном сокращении правой; г — двуглавые мышцы бедер при работе отдаленных мышечных групп; д — двуглавые мышцы бедер при глубо­ком вдохе.

В левом длинном разгибателе большого паль­ца после относительно успешного курса лече­ния сохранилась патологическая активность и сниженная амплитуда колебаний биопотен­циалов при максимальном по силе сокраще­нии. Исчезла спонтанная активность в мыш­цах бедра (обнаруживающих явления нейро­остеофиброза), а также в длинном разгибателе большого пальца здоровой ноги.

го ахиллова сухожилия), М.Ф.Стома (1961) проследил дина­мику электромиографической активности. При длительном растяжении электрическая активность, возникающая в мышце в момент подвешивания груза, постепенно умень­шается и в течение некоторого времени доходит до величин, определяемых в начале опыта.

Чем больше степень растяжения мышцы, тем больше и продолжительнее потенциалы действия. Следует учесть в особенности состояние рецепторов эндо-, пери- и эпими-зия и других соединительнотканных элементов растягивае­мой мышцы (Вайн А.А., 1990). Для растяжения связочных структур позвоночника достаточно усилия около 9 кг.

Рецепторы мышц относят к медленно адаптирующимся системам (Самойлов А.Ф., 1926; Adrian E.D., Zotterman Y, 1926; Mattews A.C., 1933). В первые секунды раздражения ре­цепторов наступает урежение их импульсов, но вслед за этим импульсация сохраняется почти неизменной в течение многих часов. Столь малая адаптация проприоцепторов позволяет коре головного мозга непрерывно получать ин­формацию о положении различных частей тела в простран­стве. Однако, как показал М.Ф.Стома (1961), при увеличе­нии степени растяжения электрическая активность мышцы исчезает скорее — происходит адаптация в двигательном анализаторе, в нервных центрах и проприоцепторах. При большей силе растяжения в адаптацию включаются процессы торможения в центральной нервной системе. При растяжении мышц спины подобную электромиогра­фическую динамику наблюдали О.Стары с соавт. (1955), а в нашей клинике — А.И.Усманова (1971) и В.П.Третьяков (1975). По ходу тракционного лечения исходная повышен­ная биоэлектрическая активность покоя многораздельных мышц (25-30 мкВ) снижается. Если в этот период проводить пальпаторное или вибрационное раздражение триггерных зон мышцы, активность вновь повышается. У 5 из 30 боль-

ных люмбоишиальгией через 1-2 часа после тракционного лечения раздражение триггерных зон провоцировало иной тип мышечного напряжения, притом на расстоянии — крампи. Эти мышечные стягивания появлялись при паль-паторном или вибрационном раздражении триггерных зон мышцы.

Напряжение (ригидность) отдельных участков мышц спины имеется иногда и у здоровых людей в условиях неко­торых изменений статики. Записывая электромиограммы с этих участков, J.Denslow, G.Clough (1941), J.Denslow, C.Hassett (1942) выявили в них спонтанную активность в покое и объяснили ее наличием очага возбужденного со­стояния в центральной нервной системе. Применительно к задачам тракционного лечения сказанное обосновывает необходимость расслабления мышц, но с учетом желаемого изменения упомянутого состояния центральных аппаратов. О.Стары с соавт. (1955) отметили затухание патологической электрической активности мышц спины при растяжении позвоночника у больных в тех случаях, когда растяжение приносило больному облегчение.

В условиях продолжающейся ирритации, например, во время операции на диске, такого снижения биоэлектри­ческой активности не отмечено (Rottenberg S.F. et al., 1953). При разминании же мышечных узелков в первые секунды боли усиливаются, а затем притупляются (Марсова B.C., 1935). Таков же эффект вибрационной отдачи (Попелян-скийЯ.Ю., 1965, 1966; Попелянский А.Я., 1978).

Итак, растяжение позвоночника — это не только меха­ническое воздействие на него с целью уменьшения патоло­гического влияния грыжи диска, но и определенное воздей­ствие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных ап­паратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах.

16-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Почти все авторы, изучавшие эффект тракций, подчер­кивают, что уменьшаются или исчезают поясничные и шей­ные боли, а затем и сколиозы, фиксированные кифозы, обусловленные контрактурой мышц позвоночника (Бобров-никова Т.Н., 1967; Потягайло С.Л., 1969; Лисунов В.А., 1970; Усманова А.И., 1971 и др.). Как будет показано ниже, и при других (внепозвоночных) миофасциальных синдромах лю­бые лечебные воздействия, будь то холодовое орошение (TravellJ., Simons D., 1983) или постизометрическая релакса­ция (Петров В.Е., 1988), все эти пререлаксационные меро­приятия рекомендуют проводить на фоне растянутой мыш­цы. Известно, что расслабление поясничных мышц миоре-лаксантами также оказывает лечебный эффект (Schlesinger E.B., Stinefleld F., 1951; Попова Л.М. с соавт., 1962; Фельдман Э.А., 1970; MennetP. etai, 1971). Существуют ли подобные рефлекторные влияния тракций и на другие ткани поясничной и шейной области, например, на вазомо­торы отечного корешка и на ткани конечности? Что касает­ся непосредственного влияния процедуры на вазомоторы корешка, то этот вопрос может быть решен лишь специаль­ными исследованиями. Наличие же рефлекторных влияний на вазомоторы и мышцы конечности ног при растяжении позвоночника подтверждается рядом доказательств, глав­ным образом косвенных.

Во-первых, само по себе рефлекторное влияние со стороны позвоночных сегментов и, в частности, со стороны дисков на вазомоторы конечности следует считать доказанным (Марго-лин Г.А., 1972). Также хорошо доказано изменение состояния диска при растяжении позвоночника. Следовательно, растя­жение позвоночника и изменение состояния диска не могут не проявиться рефлекторными вазомоторными сдвигами.

Во-вторых, осцилло- и реовазографические, а также тер­мометрические исследования кожи при тракционном лече­нии выявили вазомоторные сдвиги не только на больной, но и на «здоровой» конечности (Бобровникова Т.П., 1967; Лисунов В.А., 1970; Усманова А.И., 1971). Сходство динами­ки показателей вазомоторики при раздражении позвоноч­ных рецепторов растяжением с подобной динамикой при других раздражителях указывает на несомненное значение рефлекторного компонента.

В-третьих, теми же сотрудниками установлено, что эф­фект растяжения при корешковой компрессии резко отли­чается от эффекта при рефлекторных синдромах грушевид­ной и ишиокруральных мышц. Следовательно, существуют взаимовлияния растяжения позвоночника не только с вазо-моторикой, но и с мышечно-тоническими рефлекторными реакциями той же конечности.

В-четвертых, если бы результат тракционной терапии определялся лишь механическим фактором декомпрессии корешка, наиболее эффективным было бы постоянное рас­тяжение, т.е. максимальная и длительная декомпрессия ко­решка.

В процессе лечения тракциями у больных с синдромом грушевидной мышцы ухудшалось и субъективное состоя­ние — усиливались боли. Подобного ухудшения мы не на­блюдали тогда, когда до тракций грушевидная мышца ин­фильтрировалась новокаином. Введение последнего при­водит не только к расслаблению напряженной мышцы, но и к уменьшению патологической импульсации из ее рецепторного поля. Такая временная дерецепция приво­дит к уменьшению мышечно-тонических и других ре-

флекторных явлений нейроостеофиброза (Попелян-ский Я.Ю., 1961). К этим явлениям относятся изменения в соединительнотканных образованиях позвоночника, столь богато снабженных рецепторами. Есть все основа­ния считать, что ухудшающееся после тракций состояние больных с синдромом грушевидной мышцы обусловлено растяжением тканей позвоночника, усилением патологи­ческой импульсации из этих тканей. Предварительная же новокаинизация «на расстоянии» и уменьшение рефлек­торных изменений в области позвоночника приводят к уменьшению или полному снятию этого отрицательного эффекта растяжения. У больных с синдромом грушевид­ной мышцы неблагоприятными оказались миотонометри-ческие показатели икроножной мышцы, возникало ее ре­флекторное напряжение. По мере тракционного лечения становилось все более выраженным ухудшение и осцил-лографических показателей. Максимальное АД, повы­шенное на ноге до лечения, по ходу сеанса и курса тракци­онного лечения не только не снижалось, как это имело место при корешковых синдромах, но еще больше повы­шалось, снижался и осцилляторный индекс по ходу сеан­са тракционного лечения. Таким образом, эффект тракци­онного лечения должен рассматриваться с точки зрения не только декомпрессии корешка, но и рефлекторных воз­действий. При этом они могут быть с лечебными знаками «плюс» и «минус».

Методики лечения растяжением должны рассматривать­ся с учетом всего изложенного относительно различных сторон лечебного действия процедуры. Что касается посто­янного растяжения на наклонной плоскости, то оно не­удобно для пациента. Грузы, прикрепленные к ногам, фик­сация тела за подмышечные области или за область голено­стопных суставов (Walcheff L., 1954; Ungar F., 1956; Hutchinson E.C., 1956; Speler, 1967 и др.) — все это нарушает местное кровообращение в фиксируемых отделах конечно­стей. При этой методике тракционные силы нейтрализуют­ся сопротивлением суставов конечности. При пассивном растяжении на наклонной плоскости сила тяги в пояснич­ном отделе составляет 7,5-31,5 кг (Козлов В.И., 1971). Меж­ду тем в относительно физиологичной «гамачной» позе — при провисании больного в ванне, по расчетам В.Б.Киселе­ва (1977), тяга, приходящаяся на поясничный отдел позво­ночника, составляет всего 5 кг. Этого достаточно для вполне удовлетворительного лечебного эффекта. Методики посто­янного растяжения не дозированы, неудобны и не нацеле­ны на область пораженного отдела позвоночника. Они не согласуются с требованиями рефлекторного принципа ле­чебного воздействия. В связи с теми же теоретическими предпосылками и с учетом механических воздействий на грыжу диска нам представляются недостаточно оправдан­ными и насильственное кифозирование или лордозирова-ние в наркозе (Francillon M., 1950).

После продолжительного тракционного лечения остает­ся зияние задних отделов фиброзного кольца, длительно не заживающее, не рубцующееся в течение нескольких меся­цев (Бродская З.Л., 1973). О травматизации связочных кап­сул и задних отделов фиброзного кольца при растяжении писали E.Neuwirth, N.Malverne (1951), J.Henssge (1957), А.А.Саблин и Л.К.Семенов (1973). Указывают также на не­желательность перерастяжения, особенно при гиперфлек­сии задней продольной связки (Cyriax J., 1957; Hanraets P.,

Глава XII. Лечение

Рис.12.2. Прерывистое дозированное растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости.

1959; Бонев Л., ТодоровЛ, 1960; Дубнов Б.Л., 1967). При пе­реразгибании позвоночника создаются условия для дор-зального выпячивания грыжи диска. Поэтому недостаточно оправданы рекомендации проводить тракции в положении разгибания позвоночника (McKee G.K., 1956; Типа N., 1968) или мануальные процедуры по лордозированию вслед за растяжением (Idelberger K.N., 1949; Guillain G., 1951; Weiss J., Brussatis F., 1954; Wiernstein K., 1959). Большинство авторов указывают на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе очень легкого кифозирования пояснич­ного отдела (Gaili H., Scharl М., 1954; Cyriax J., 1957; de Mourques M.G., 1962; Потягайло С.Л., 1966; Welckert П., 1966; Краснянский Ю.И., 1967; Каптелин А.Ф., 1972; Булдако-ва Г.Е., Тихонова-Гапон А.Я., 1973 и др.). Такая поза достига­ется сгибанием ног в тазобедренном суставе и коленях. При этом, как показали Th.Wyss и S.Ulrich (1953), слегка уп­лощаются передние отделы поясничных дисков, а при раз­гибании — задние отделы.

Таким образом, наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно локаль­ные, дозированные и непродолжительные тракции, кото­рые, наряду с временной декомпрессией корешка, обеспе­чили бы ищажение надорванного диска, и рефлекторный эффект процедуры. Особенно оправданы в этой связи упо­мянутые попытки кратковременных циклических, как бы пульсирующих тракционных воздействий. Это наше поже­лание в последующем нашло свою реализацию в вибраци­онных тракциях (см. ниже). Имеющийся опыт прерывисто­го (т.е. непостоянного), от нескольких минут до часа, дози­рованного растяжения на горизонтальных столах представ­ляет возможность контроля тракционных сил, их плавного наращивания и уменьшения во избежание рефлекторных мышечных спазмов (de Seze S., 1955; McKee G.K., 1956, 1957; Stary О., 1959; Judovich В., Nobel G., 1957; Попелянский Я.Ю., 1961, 1962, 1966; Бобровникова Т.Н., 1962; Волков М.В., 1965; Дубнов БД., 1965; Потягайло С.Л., 1966; Пятницкий Б.П., 1967; Абрамов Ю.И., 1967; Назаров A.M., 1967; Табаков А.П., 1968; Короткое Л.А., 1969; Wilbrandt D., Seyffert W., 1969; Фарбер М.А., 1970; Булдакова Т.Е., 1970; Третьяков В.П., 1984). Приложение сил растяжения непосредственно к оп-

ределенному отделу позвоночника достигается при помощи лифа и тазового корсета, петли Глиссона и других приспособлений.

Дозированное прерывистое растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости

Растяжение проводится на тракционном столе (или ку­шетке) различных современных конструкций. Наиболее простой вариант представлен на рис. 12.2. К ножному и головному концам стола приделываются металлические скобы. На скобе ножного конца имеется ролик, через ко­торый перебрасывается трос с дозируемым грузом на его конце. Другой конец троса крепится к середине коромыс­ла, к обоим концам которого крепятся тесемчатые ремни. Они идут от полукорсета, накладываемого на поясницу больного. Скоба головного конца также соединяется с ко­ромыслом, к которому крепятся матерчатые ремни лифа, накладываемого на грудную клетку больного. Полукорсет и лиф также разнообразны, но могут быть изготовлены в любых условиях, лучше всего из материала «коломянок суровый».

Лиф высотой в 15-20 см состоит из двух половинок, со­единяющихся сзади при помощи мягкого шва, а спереди — с помощью шнурков, по три с каждой стороны. Окружность (длина) лифа — 70 см.

От верхней части каждой половины его отходят продоль­ные тесемчатые ремни (помочи): задние и передние. Полу­корсет высотой в 25-30 см и длиной в 70 см изготовлен по типу дамского пояса. Как и лиф, он скрепляется спереди шнурками — по четыре с каждой стороны. От нижней части каждой половины полукорсета отходят продольные тесем­чатые ремни (помочи): задние и передние или только зад­ние.

На больного одевают полукорсет и лиф, натягивая и за­вязывая спереди шнурки. Больного укладывают на тракци-онный стол на спину. Ноги могут находиться в полусогну­том положении, можно больного положить на живот (если имеет место фиксированный поясничный кифоз) с под-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.3. Ручная тракция поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника.

кладной подушкой. При фиксированном гиперлордозе больной лежит на спине со сложенной простыней под пояс­ницей. Матерчатые ремни лифа привязывают к краям коро­мысла головного конца стола, ремни полукорсета — к коро­мыслу дуги ножного конца стола. К концу троса, прикреп­ленного к коромыслу ножного конца стола, привешивают груз в 5,0 кг, который в течение 3 минут наращивают до 20,0-40,0 кг. Завершение процедуры также осуществляется исподволь: в течение последних 3 минут груз сбавляют до 10,0-5,0 кг. Продолжительность процедуры — 40-60 минут, всего 10-15 сеансов.

При тракции в условиях релаксации мышц позвоночни­ка достаточно тяги в 6,0 кг, максимум — в 15,0-17,0 кг (с на-ращиваниемпо 1,5-1,7кгвминуту)(77е/п/>о<?5., 1988; Треть­яков В.П., 1991). Уменьшение тяги, кроме всего прочего, уменьшает растяжение капсул суставов и других структур. На автоматизированных столах различных конструкций прирост груза может быть и более дробным. В целях указан­ной релаксации предлагают после обычного вдоха задер­жать дыхание на 5-7 с, слегка напрягая мышцы поясницы, а затем произвести выдох и расслабить все мышцы тела. С каждым новым выдохом и вдохом — та же процедура, все­го 3-5 раз. Такие серии повторяются в течение всего сеанса с одно-, двухминутными перерывами после каждой серии.

Развязав полукорсет и лиф, перекладывают больного на каталку. Восстановление тонуса расслабленных пояснич­ных мышц происходит через 1,5-2 часа, больной в течение этого срока должен оставаться в горизонтальном положе­нии. При отсутствии возможности перекладывать пациента на каталку и на постель он сам должен добраться до нее с помощью костылей. Существуют различные приемы пере­мещения больного, равно как и различные технические мо­дификации самого тракционного оборудования (Mason E. et al., 1957; Фельдман Э.А., ЗебериныиА.Г.; 1965, Терегулов Э.А., 1970 и др.). однако принципы проведения процедуры оста­ются в основном такими, как они описаны выше. Предло­жены и некоторые приемы безаппаратного ручного растя­жения. K.Lewit (1973) рекомендует охватить лодыжки боль­ного, лежащего на спине, упираясь коленями о торец ку­шетки, и ритмически потягивать пациента с нарастающим усилием. Это и вариант мобилизации заблокированных су-

ставов. При выраженном поясничном кифозе больной луч­ше переносит тракцию на спине. Потягивают полусогнутые ноги, охватывая их ладонями и фиксируя область голено­стопных суставов под мышками врача (рис. 12.3). А.Я.Попе-лянский рекомендует, наоборот, «позу бурлака» — врач со­вершает ту же тракцию, повернувшись спиной к больному и зафиксировав под мышками его голени в области лоды­жек. Усиление должно быть таким, чтобы больной оставал­ся на месте, не двигаясь всем телом в направлении тяги (личное сообщение).

Самый простой способ — саморастяжение. Больной в положении на спине с согнутыми в коленях ногами жмет ладонями вытянутых рук на бедра. Т.к. при этом поясничные мышцы синергически напрягаются (что препятствует растя­жению), следует совершать продолжительные выдохи. Во время выдохов поясничные мышцы расслабляются, и рас­тяжение совершается беспрепятственно.

Чтобы добиться увеличения межпозвонковых отверстий и уменьшения выпячивания диска у больных с корешковой компрессией, при хорошей переносимости флексии реко­мендуется прижимание согнутых колен больного к животу (пассивно или скрещенными кистями самого больного).

Оценка терапевтической эффективности описанных ви­дов растяжения дана в ряде работ. За исключением курьез­ных высказываний (Smith B.H., 1965; McLayghlin, 1982) о якобы одном лишь психотерапевтическом значении трак­ции, все авторы сообщают о высоком проценте улучше­ния — от 67 до 98%. Такие результаты, если последователь­но перечислять авторов по возрастающей степени положи­тельного эффекта, отмечали Б.Л.Дубнов (1957), O.Troisier (1962), S. de Seze и J.Leverniex (1952), P.Ravault и E.Maitrepierre (1960), M.Mason и соавт. (1957), K.Weiss и F.Brussatis (1954), Л.Л.Лутс (1963), O.Stary (1959), М.А.Фарбер (1970), M.E.Фурман и соавт. (1969), K.Viernstein et al. (1969), Л.Бонев и Л.Тодоров (1960), Ю.ИАбрамов (1967), А.Г.Панов и соавт. (1973). Лучшие ре­зультаты — у лиц пожилого возраста, у больных с картиной выпячивания диска при незначительной продолжительнос­ти процесса, худшие и отрицательные результаты — при длительно текущих процессах в связи с выпадением диска, при секвестрировании и наличии эпидуральных сращений. В среднем в 4% отмечалось при этом и ухудшение (Henderson R., 1952; Mayson E. et al., 1957; Stary О., 1964; Дуб­нов Б.Л., 1967; Фурман M.E. с соавт., 1969).

Все методики «сухого» растяжения не исключают трения между телом больного и плоскостью тракционного устрой­ства, что препятствует расширению межпозвонковых про­странств и щелей (Judovich В., Bates W., 1953). К тому же больному с выраженным болевым синдромом, находящему успокоение только в одной какой-то вынужденной позе, при этих методиках предлагается новое неудобное для него положение. Предлагались различного рода растягивающие устройства, которые накладываются на поясничную об­ласть больного, сохраняющего вертикальное положение и способность к активному передвижению (Петров Б.Г., 1973; Леваничев Б.А., 1985).

В условиях «сухого» растяжения преодоление контракту­ры поясничных мышц, особенно глубоких, участи больных сопровождается усилением болей. Поэтому некоторые ав­торы сомневаются в целесообразности данного метода при наличии острых болей и рекомендуют предварять растяже-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.4.Подводное растяжение поясничного отдела позвоночника при провисании в ванне за счет его кифозирования и веса тела (по В.Б.Киселеву, 1968, 1969).

ние обезболивающими медикаментами и физиотерапевти­ческими средствами. Они предлагают пользоваться парафи­ном, грязями (Вот-А., 1960;ЛутсЛ.Л., 1963; SandorR., 1966; Фарбер МЛ, 1969; Казьмин А.И. с соавт., 1974; Мошаро-ва Я.А. с соавт., 1984), предварительным согреванием в ван­не (Петров Б.Г., Логачева Т.С., 1969; Шепелев И.И., 1971), предварительным воздействием ультразвука или высокоча­стотных токов (Лутс Л.Л., 1963), миорелаксантами (WulfA., 1954; Sandor R., Gabris G., 1966; Фельдман Э.А., 1970). Отме­чали хороший эффект при сочетании тракции с вибрацион­ным воздействием (Вельховер Е.С. и соавт., 1985; Крей-мерА.Я., 1985; Миротова Н.Ф., 1993; ЗайцевА.А., 1993). Низ­кочастотная вибрация (100 Гц), как продольная, так и попе­речная (Недзведь Г.К., 1991), стимулирует обменные процес­сы, регенерацию нервов. Вибротракции в непрерывном ре­жиме (присоединяются к тракции в первые 5-10 минут) при рефлекторных и компрессионных синдромах в остром пе­риоде повышают болевой порог чувствительных центров и уменьшают возбуждение двигательных центров, снижают мышечный тонус. Вибрация в 25 Гц соответствует резонан­су мышц, что особенно благоприятно для целей снижения тонуса. Вибрации же в импульсном режиме (2 с — импуль­сы, 2 с — пауза) обладают стимулирующим воздействием и показаны при явлениях выпадения.