Лечение режимом

Что касается пищевого режима, то вопросы диеты при остеохондрозе следует считать совершенно неразработан­ными. При нарушении целостности диска под влиянием макро- и микротравм, а также ряда гуморальных сдвигов увеличивается содержание протеолитических ферментов — хондрокатепсинов. Эти ферменты гидролизуют белковый компонент мукополисахаридно-белкового комплекса, вы­свобождая полисахарид хондроитинсульфат. Т.к. тиоловые соединения активируют хондрокатепсины (Чудновский В.А., 1974), при остеохондрозе в период обострения рекомендуют диету, бедную тиоловыми соединениями: ограничивается прием икры, яиц, немолочного сыра. Предполагается, что такая диета в некоторой степени может способствовать за­держке процесса деструкции хряща.

Вопрос о диете значительно актуальнее при других вертеб-рогенных заболеваниях, особенно при остеопатиях (остеопо-роз, остеомаляция). Известно, что недостаточное поступление белка, витаминов и солей способствует деминерализации кос­тей. Следует учесть, что фосфора больше в хлебе, мясе, карто­феле и крупах, кальция — в молочных продуктах, морских во­дорослях, кунжутной халве. Важнее, однако, направить лечеб­ные усилия на лечение основного заболевания, часто связан­ного с гормональной или висцеральной патологией. Дефицит кальция, плохо всасывающегося из больного кишечника, не удается восполнить его внутривенным введением.

Диетическую коррекцию мышечно-дистрофических на­рушений при остеохондрозе предложили Г.К.Недзведь и со-авт. (1993). До начала курса лечения вольтареном назначает­ся двухдневная разгрузочная диета: в первый день — полное голодание с питьем 3 л дистиллированной воды; во второй день — неполное голодание (овощи и фрукты с питьем 1,5 л). При указанных нарушениях в мышцах 1) угнетается адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов (она повышается при данной диете); 2) нарушается кининовая система (после лечения она нормализуется); 3) истощается минералокортикоидная функция надпочечников (под вли­янием данного вида лечения экскреция альдостерона и ре-ниновая активность плазмы усиливается). Авторы связыва­ют положительный эффект такого лечения с поддержанием

кальциевого гомеостаза, важного для процессов возбужде­ния в мышцах. Эта коррекция осуществляется с участием щитовидной и паращитовидной желез.

Основные положения режима касаются, естественно, двигательной активности пациентов. Т.к. все синдромы по­звоночного остеохондроза обусловлены травмирующим воздействием позвоночных структур на нервные элементы, в остром периоде почти любое движение в соответствую­щем отделе позвоночника может лишь усугубить травмати-зацию, отек и другие нарушения со стороны нервных и со­единительнотканных элементов. В 90-93% случаев пребы­вание на щите приводит к уменьшению болей (Hanraets R., 1959). Отсюда необходимость покоя в указанный период. Покой, кроме того, способствует постепенному рубцева­нию разрывов фиброзного кольца. Необходимость покоя в остром периоде диктуется и логикой саногенетических процессов — миофиксацией пораженного отдела позвоноч­ника. В ряде клиник рассматривали покой в положении на щите как основной лечебный фактор, дающий те же резуль­таты, что и любые другие ортопедические, физиотерапевти­ческие и фармакологические воздействия (Jennet W., 1956; Larson С, 1967; Roseman К., 1967; Arseni С, Stonciu M., 1970). Некоторые авторы ограничивались лечением только с по­мощью абсолютного покоя (PearceJ., MollJ., 1967). Больной оставался на щите все 24 часа в сутки. Если в течение двух недель боль исчезала, ему разрешалось ходить по отделению в корсете еще две недели. После этого, в зависимости от ре­зультатов лечения, или снимался корсет и больной выписы­вался, или назначался покой еще на 7-14 дней. Хороший эффект имел место в 70%. В целях сокращения абсолютно­го покоя C.Arseni и M.Stanciu (1970) рекомендовали предпо­слать ему «анестезию позвоночника», которая с точки зре­ния авторов уменьшает не только контрактуру позвоночных мышц, но и гиперемию эпидуральных тканей.

В постели больной выбирает удобную для него защитную позу на боку, полубоком, полуничком или на коленях и лок­тях. При положении на спине или на животе, если состоя­ние выпрямления ног для больного тягостно, следует под­ложить под колени или под живот валик. В целях того же ус­транения лордоза и усиления кифоза, особенно если пора­жены межлозвонковые суставы, пользуются провисанием в гамаке, подкладыванием сложенного одеяла под спину, перегибанием ног через спинку кровати, подкладной по­душкой под животом и др. (Schlegel К., 1958; Viernstein К. et al, 1959; Darris R., 1960; Шустин В.А., 1966). Совершенно недопустимы повороты в постели — вращение вокруг оси позвоночника. В целях поворота тела или перехода в поло­жение сидя следует, согнув ноги в коленях, опираясь на ло­коть одной руки и ладонь другой, сделать третьей точкой опоры ягодицу и садиться, вращаясь на ней. Считают, что покой бесполезен, если он не абсолютный, поэтому настаи­вают на полном запрете вставания с постели. Однако требу­емое в этих условиях пользование судном не только угнета­ет психологически, но и сопровождается напряженными движениями в пояснице.

По-видимому, целесообразнее рекомендовать проделать путь в туалет на костылях, а на стульчаке сидеть, опираясь на него ладонями вытянутых рук. Также и для приема пищи це­лесообразно осторожно, сменяя горизонтальную позу на си­дячую, садиться, опираясь (но только ладонью одной руки — другую освободить для еды) на постель или сиденье стула.

Глава XII. Лечение

All

Сиденье стула, по мнению одних авторов, должно быть чуть наклоненным вперед в целях сохранения физиологиче­ского поясничного лордоза (ОгиенкоФ.Ф., 1980). По мнению же других авторов, оно должно устранить лордоз и обеспе­чить кифозирование. Этого мнения придерживаются нейро­хирурги, которые сталкиваются при лечении остеохондроза в первую очередь с проблемой дискорадикулярного кон­фликта — кифозирование его уменьшает. Поэтому рекомен­дуют невысокие стулья: чтобы в положении сидя колени располагались не ниже, а выше тазобедренных суставов. Той же цели служит и положение нога на ногу. Заметим, что, по мнению названных авторов, и вне обострения высокое сиденье является фактором, способствующим развитию ос­теохондроза, например, у водителей автомобиля; авторы ре­комендуют легкий наклон этого сиденья назад на 15-20°, причем оно должно быть расположено близко к рулю.

В последующем, когда больной в состоянии сидеть сво­бодно, он должен пользоваться упором на ладони в качест­ве приема, который в течение 40-60 с предшествует встава­нию со стула. Еще лучше вставание со стула с упором ладо­ней на бедрах — по типу «лесенки», которой пользуются больные миопатией. Пациент должен знать, что нельзя на­клонять туловище и в положении сидя: надо сидеть, лишь опираясь на спинку стула. При пириформис-синдроме больному рекомендуют сидеть на здоровой ягодице, при синдроме средней ягодичной мышцы — на больной, а вставать сгибая здоровую ногу. Этому всему следует обу­чать с первого же дня лечения. Когда с уменьшением болей больной может уже некоторое время стоять с наклоненным вперед туловищем, он должен быть проинструктирован о недопустимости этой позы: появление болевых ощущений не только неприятно субъективно в данный момент («так­тически»), но наносит вред и «стратегически» в силутравма-тизации пораженного сегмента. Наклон туловища вперед на первых порах компенсирует компрессионные явления в по­звоночном канале. В дальнейшем этого наклона целесооб­разно избегать, т.к. перегружаются разгибатели поясницы и бедра, удерживающие тело от падения вперед. При такой позе опорная фаза не является подготовкой к фазе переноса другой конечности, например, у больного коксартрозом (ГафаровХ.З. ссоавт., 1990). В этих условиях целесообразно расслабление разгибателей, проще всего — постизометри­ческое. В последующем, по мере наращивания нагрузок по лечебной физкультуре (см. ниже), режим должен обеспечи­вать оптимальную возможность фиксации пораженного сегмента мышечным «корсетом». Такое лечение является не только паллиативным, но и патогенетическим. При выборе режима следует помнить о покое или активности не только относительно позвоночника, но и других тканей и систем. Так, в условиях венозного или другого застоя, при синдроме тазового дна длительное положение в постели усугубляет за­стой: следует чередовать покой с движениями с учетом оп­тимальных для данного больного поз. Рабочая группа Все­мирного Кокрановского сотрудничества собрала статисти­ческие данные, согласно которым к третьей неделе лечения интенсивность боли не зависит от соблюдения постельного режима. Методологически ошибочныым является критерий интенсивности боли на определенном этапе. Наличие боли и качество саногенеза не идентичны. Однако следует согла­ситься, что динамическая нейрогенно обеспечиваемая мы-шечно-тоническая фиксация больного позвоночного сег-

мента при определенных условиях (не в первые часы!) не менее оправдана, чем фиксация пассивная. В связи со ска­занным особое значение приобретает вопрос о том, где сле­дует лечить больных с различными клиническими проявле­ниями в острой стадии заболевания — в поликлинике или стационаре. С коллективом сотрудников Всероссийского центра по спондилогенным заболеваниям нервной системы мы провели соответствующее исследование. Была проведе­на статистическая обработка историй болезней и амбула­торных карт 1015 (637 стационарных и 378 амбулаторных) лиц, перенесших обострения по поводу поясничного остео­хондроза. Больные проживали на территории обслужива­ния одной из городских больниц Казани. Период наблюде­ния охватывал 1970-1977 гг. В табл. 12.2представлены све­дения о частоте синдромов поясничного остеохондроза в поликлинике и стационаре.

Таблица 12.2 Синдромы поясничного остеохондроза у лечившихся в поликлинике и стационаре

Из табл. 12.2следует, что у стационарных больных удель­ный вес компрессионных синдромов в 2 раза больше, чем у амбулаторных. Число же больных с люмбаго и люмбальги-ями, наоборот, в поликлинике больше, чем в стационаре. Та­ким образом, структура синдромов поясничного остеохонд­роза в стационаре не отражает распространенности синдро­мов среди населения. Этим расхождением и можно объяс­нить данные некоторых авторов об имеющемся якобы преоб­ладании компрессионных синдромов над некомпрессион­ными (Шустин В.А., 1966; Асе Я.К., 1971). Отличается между собой и продолжительность временной нетрудоспособности у лиц, лечившихся в стационаре и поликлинике (табл. 12.3).

При анализе данных таблицы может создаться впечатле­ние, что в условиях стационара продолжительность перио­дов временной нетрудоспособности в два раза выше, чем у лечившихся в поликлинике. Однако подобные «ножни­цы» обусловлены не особой эффективностью лечения в по­ликлинике, а тем, что в стационар попадают больные с вы­раженными клиническими проявлениями заболевания, ко­торые не удалось купировать предварительным 2-3-недель-ным амбулаторным лечением.

Катамнестические наблюдения показали, что обострения у амбулаторных больных возникают чаще, чем у стационар­ных. У них также больше и общая продолжительность поль­зования больничным листом в течение года (табл. 12.4).

Таким образом, лечившиеся в стационаре пользовались больничным листом значительно меньше, чем лечившиеся в поликлинике: при компрессионных синдромах — в 2 ра­за (соответственно 29 дней и 61 день), при люмбоишиаль-гии — в 2,5 раза, а при люмбаго и люмбальгии — в 4 раза меньше, чем лечившиеся в поликлинике. У лечившихся в стационаре показатели клинических проявлений заболе-

478 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Таблица 12.3 Продолжительность периода временной нетрудоспособности у лечившихся в поликлинике и в стационаре

Таблица 12.4 Продолжительность периода нетрудоспособности в течение двух лет после амбулаторного и стационарного лечения