ЛЕЧЕНИЕ. По ходу разработки вопросов лечения остеохондроза приходится преодолевать те же заблуждения, что и в отно­шении диагностики

По ходу разработки вопросов лечения остеохондроза приходится преодолевать те же заблуждения, что и в отно­шении диагностики. До недавнего прошлого столь же общо и однозначно, как определялся диагноз заболевания (пояс-нично-крестцовый радикулит), понимались и вопросы ле­чения: считалось, что следует воздействовать на поражен­ный корешок. Впрочем, признавалась и необходимость разнообразных этиологических факторов, поражающих корешок. Ниже мы остановимся на дифференцированном лечении, требующем разнообразных воздействий при раз­личных синдромах и на различных стадиях, но, естествен­но, не в порядке такого рода полипрагматичной «причин­ной терапии». Не в связи ли с этими крайностями — слу­чайно поли- или случайно монопрагмазией — складывает­ся впечатление об отсутствии «идеальных» принципов ле­чения остеохондроза (Sandeck С., 1987;Janda V., 1992)1 Раз­нообразием случайно подобранных средств нельзя заме­нить конкретную клиническую идею: что лечить. Только так должны рассматриваться и общеизвестные механизмы любого саногенеза: реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.

Содержание настоящей книги свидетельствует о единой сущности того страдания, которое обозначалось как ишиас, плечевой плексит или пояснично-крестцовый, шейно-грудной радикулит. Отсюда обоснованность не только диф­ференцированной терапии, но и единых принципов лече­ния.

12.1. Общие принципы лечения

Учитывая мультифакториальный характер заболевания и генетическую предрасположенность, важнейшим должно быть лечение «этиологическое». Это в настоящее время ре­ально лишь в плане профилактики (см. главу 13). В этой связи приходится учитывать, что остеохондроз — страдание вертеброгенное, провоцируемое повседневными статико-динамическими нагрузками. Отсюда следует, что первый принцип— необходимость исключения неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел по­звоночника, на первых этапах декомпенсации — необходи­мость покоя.

Таким образом, первые два принципа — покой для тка­ней в области рецепторов (афферентов) неодновременно, взвешенная активация эффекторных структур — предусма­тривают понимание рефлекторных механизмов основной патологии (замыкание рефлекторно-афферентно-эффек-торной дуги). Другими словами, нельзя видеть в процессе одни механические (компрессионные) факторы, следует учитывать и рефлекторные нарушения. Следовательно, и в оценке эффективности лечения нельзя основываться на одних подобных объективных признаках выпадения или ирритации корешков. На подобных объективных призна-

ках может быть проведено, казалось бы, безупречное в дру­гих отношениях исследование, например, эффективности эпидуральных блокад гидрокортизона (Landau W.M., 2001). Вывод же в таких случаях спорный, так как он основывает­ся только на таких «объективных» неврологических доказа­тельствах.

Устаревшую лечебную триаду — «покой, тепло, анальге­тики» — следует считать «классической» (как об этом порою пишется и в настоящее время) лишь в смысле классической дезинформации. Второй элемент (тепло) в остром периоде вертебрального синдрома противопоказан, а в последую­щем требует осторожно-дифференцированного подхода к определению показаний; третий элемент (анальгетики), как и тепло, способен создать дезориентирующий дисба­ланс в сложных защитных миофиксирующих и других сано-генирущих механизмах.

В диалектическом единстве с первым находится и второй принцип— стимулировать активность мышц позвоночника. В конечном итоге такая деятельность обеспечивает защит­ную фиксацию пораженного позвоночного сегмента, т.е. воздействует на основной узел заболевания.

Третий принцип— индивидуализация, фазовость и ком­плексность лечения. Хотя дальнейшее изложение по дидак­тическим соображениям будет традиционно суммарным, выбор средств лечения для конкретного больного должен быть индивидуальным. Врачу следует относиться насторо­женно к принципу радиовещания «Всем, всем, всем!». Огульное использование методов Рольфинга, трансцедент-ной медитации, тай-чи, айкидо, лечебного голодания, йоги, арика-тренинга, биоэнергетики и пр. кроме всего опасно отвлечением от адекватных, локально направленных воз­действий.

На каждом этапе заболевания следует подбирать адекват­ные воздействия не только «по плану», но и с учетом обрат­ной связи — в зависимости от индивидуальных особеннос­тей больного, эффективности предыдущего лечения.

Четвертый принцип— необходимость воздействий не только на область позвоночника, но и на внепозвоночные патологические очаги, участвующие в оформлении клини­ческой картины. Этот принцип, соответствующий общим теоретическим положениям о целостности организма, ос­новывается и на конкретных клинических и клинико-экс-периментальных положениях о роли экстеро-, проприо-и интероцептивных импульсов в развитии вертеброгенных синдромов. Не требует доказательства и необходимость воз­действия не только на источники патологических нервных импульсов, но и на весь организм в целом, включая его эн­докринные и другие гуморальные механизмы, участвующие в патогенезе болезни и в его компенсаторных реакциях. Важно добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчи­вой, с такой фиксацией и конфигурацией позвоночника, с таким состоянием нервных, сосудистых, мышечных и со-

Глава XII. Лечение

единительнотканных элементов, которые обеспечили бы профилактику обострений.

В этой связи следует рассматривать следующий, пятый принцип— уменьшение болевых ощущений и отрицатель­ных эмоций. Речь идет о снижении возбудимости или функ­циональном выключении соответствующих центральных или периферических нервных структур. С учетом сказанно­го выше следует учесть, что облегчение страданий больного отнюдь не означает блокаду болевых импульсов абсолютно на всех стадиях заболевания, на всех этапах обострения и во всех зонах тела. В условиях патологии болевая импульсация в определенные моменты является источником необходи­мых сигналов для осуществления защитных и компенсатор­ных реакций (Проппер-Гращенков Н.И., 1937; Leriche R., 1937; Кассиль Н.Г., 1958 и др.). Примером может служить противоболевая компенсаторная поза позвоночного сег­мента. Полная блокада чувствительных импульсов приво­дит не только к временному исчезновению чувства боли, но и к исчезновению зафиксированных постуральных, ва­зомоторных и других защитных реакций. В определенные фазы болезни и в определенных частях тела эти позы доста­точно закрепились или уже не требуются. Тогда болевая им­пульсация тягостна не только субъективно, но является объективно действующим фактором, поддерживающим не­благоприятные позы и альтерацию нервных тканей, препят­ствует превращению распространенной и ограниченной миофиксации в локальную — сегментарную. Она действует истощающе и на психику больного (боль — болезнь). В свя­зи с мультифакториальностью заболевания имеют место со­ответствующие колебания интенсивности болей под влия­нием различных факторов. Сплошь и рядом на стационар­ном этапе и даже на этапе регрессирования на фоне улучше­ния больной вдруг отмечает усиление болей, что вызывает тревогу, а то и чувство отчаяния. Поэтому психотерапевти­ческая формула ориентировочно такова: «болезнь течет с улучшением, в конце концов будете себя чувствовать как до обострения, однако всякое ее обострение течет с колеба­ниями, бывают хорошие и плохие дни. В такие-то плохие дни не следует тревожиться — это явление временное».

Наконец, шестой принцип— щадящий характер лечебных воздействий. Сами по себе они не должны быть более вред­ными, чем сама болезнь. Будучи общим положением всякой терапии, этот принцип особенно важен в отношении дан­ной болезни, которая сама по себе не только не ведет к смерти, но и завершается в большинстве случаев практи­ческим выздоровлением.¹

Рассмотрим, в какой мере реализуется каждый прин­цип при различных лечебных воздействиях, в какой сте­пени каждый из них приобретает значение при различных синдромах и периодах заболевания. По мере изложения показаний к лечению и его результатов наиболее трудной будет оценка эффективности. При этом читатель должен быть предупрежден об исключительной сложности этой интеллектуальной операции. Оставляя за скобками пош­лое популистское направление телесуггестии, экстрасен-

сорики и пр., напомним лишь одну истину: в сфере про­филактики есть рецепты, адресованные «всем-всем», в сфере лечения их нет. Однако и серьезному исследовате­лю, применяющему долго один какой-либо метод, не все­гда легко избежать соблазна гипероптимизма в оценке этого метода. Так, О.Глезер и А.Далихо (1965) писали, что для устранения изменений в мышцах, обусловленных за­болеваниями позвоночника, основное значение имеет сегментарный массаж и что никакое другое лечебное ме­роприятие не действует так эффективно. H.Rathke (1979) заявляет: «Мы не знаем причины боли. Называется ли она остеоартритом, тендинитом, целлюлитом, она эффектив­но лечится акупунктурой» (с. 70). Как и в оценках E.K.Ng (1979), нет ни всестороннего учета объективных призна­ков, ни контрольных групп, ни катамнеза (и это все при хронических-то заболеваниях!). И главное — оценка про­изводится по симптому боли. Поистине больно — «объек­тивный» критерий.

Некоторые крупные клиницисты не избежали взгляда через розовые очки, оценивая дискэктомию как лечение якобы «радикальное», а холодовое орошение растянутой мышцы — как лечение «специфическое». Зачастую в погоне за самоутверждением, рекламой какого-либо модного сред­ства «ниспровергаются» проверенные практикой методики и даже методы лечения. Так, с трибуны конгресса в тех же целях объявляются «вчерашним днем вертеброневрологии» традиционное лечение или даже вся физиотерапия.

Памятуя об этих подводных камнях, приступим к рас­смотрению различных методов лечения остеохондроза. Учитывая удобство анализа хирургически «верифицирован­ных» наблюдений, начнем изложение с вопросов хирурги­ческого лечения поясничного остеохондроза.