Пункционное лечение папаином, гидрокортизоном или аутокровью

Папаин извлекается из дынного дерева, произрастающе­го в тропиках и субтропиках. Этим ферментом давно пользо­вались для отторжения струпов, разжижения слизи, мокро­ты, для удаления угрей, при лечении экземы (Glasser S., 1940). Он, кроме того, оказывает ингибирующее действие на свертывающую систему крови, повышая антитромбиновую активность и мобилизуя эндогенный гепарин (Monkhause F., 1955). Одно из главных свойств папаина заключается в его избирательном «переваривании» белковых структур хряща: A.Thomas (1956), вводя внутривенно кроликам папаин, на­блюдал обвисание ушей у животных. Отщепляя белок от му-кополисахаридно-белкового комплекса хряща, папаин вы­зывает деградацию хондромукопротеина основного межкле­точного вещества хрящевых колец трахеи, эпифизов трубча-

Глава XII. Лечение

тых костей, ушей. A.Hulth и O.Westerborn (1959), S.Spicer и J.Bryant (1957), R.McClusky (1958), N.P.Smyth et al. (1965) применяли папаин в эксперименте, а в 1964 г. — в клинике, вводя энзим в межпозвонковые диски пункционным путем.

8 экспериментах НАЧудновского (1965) было показано, что самым чувствительным элементом диска к препарату яв­ляется пульпозное ядро и что некротизированная часть хря­ща в 100 раз чувствительнее к нему, чем здоровая. Это дало возможность, используя очень малые дозы папаина, «очи­щать» диск от некротизированного пульпозного вещества, не повреждая здоровую его часть. Гистологическое исследо­вание показало, что некробиотический процесс протекает бурно в первые 3-4 суток. Затем постепенно начинают пре­обладать явления репарации. Через 7 дней волокнистая ткань замещает некротизированное пульпозное ядро, а через

9 центральная часть диска заполняется волокнистым хря­щом. Через полгода он дифференцируется в оформленный соединительнотканный хрящ. Спондилографическое иссле­дование с использованием функциональных проб показало, что через 1-1,5 года в 85% наблюдалось ограничение по­движности в тех сегментах, в которые вводится папаин. Тео­ретические предпосылки и экспериментальные обоснова­ния позволили применить метод в клинике (Калинкин А.И., 1966; Wiltsle J. et al., 1975 и др.).

До папаинизации дисков в прошлом рекомендовали пункцию и дискографию 3-4 поясничных дисков, уточнив таким образом, какие из них поражены остеохондрозом. В настоящее время эту информацию дает ЯМР-исследова-ние, причем с учетом характера поражения — из-за дегене-ративно-«сухого» или отечного диска (McCulloch J., Macnab J., 1983). Через те же иглы вводили папаин. В насто­ящее время пользуются югославским препаратом Lekozim, выпускаемым во флаконах (порошок). Доза зависит от сте­пени поражения диска. При выраженном остеохондрозе вводят 5-6 мг, при начальных формах — 3-5 мг (из расчета 10-15 АОЗ на один диск). Препарат разводится 2% раство­ром новокаина в объеме 1 мл на диск. После папаинизации больной соблюдает строгий режим в течение 4-5 недель. Для лучшей иммобилизации позвоночника используется растяжение на наклонной плоскости. В первые сутки ко­решковая боль исчезает, а поясничная у некоторых даже усиливается. Она приобретает распирающий характер, от­дает в область крестца, копчика, в крылья подвздошных ко­стей, сопровождается напряжением мышц спины. У части больных отмечены поздние поясничные боли на 3-5 неделе вследствие аутоиммунных процессов при разрушении тка­ней пульпозного ядра (Путшщева Л.А. с соавт., 1970). К1975 г. В.В.Калинкин и Н.АЛудновский представили дан­ные о лечении. Стойкое улучшение поданным 3-10-летнего катамнеза получено в 87%. Неудачи составили 10%. В 3,4% дископункционное лечение повторялось. Из 108 больных, инвалидов II и III групп, 69 вернулись к труду. В последую­щем о подобных результатах сообщали Б.М.Церлюк и соавт. (1970), А.И.Казьмин, С.Т.Ветрилэ (1978), R.Steinmeier et al. (1987) и др. По данным обзора C.Watls et al. (1975), люмбаль-ный нуклеолизис с 1964 г. применен почти у 10 000 больных. Хорошие результаты получены в 50-91%. Приводим соот­ветствующее наблюдение.

Больная Б., 37 лет, крановщица.С 30 лет испытыва­ла периодические боли в пояснице и правой ягодице, поз­же они стали распространяться на икроножную область,

а за два года до поступления в отделение — и на левую ногу, в которой стала испытывать мучительные паресте­зии. Для уменьшения болей принимала коленно-локтевое положение, отметила наклонность к запорам.

В отделении ходит с палочкой, в постели поворачива­ется с трудом. Поясничный кифосколиоз выпуклостью вправо с ограничением подвижности назад и вправо. На­пряжение многораздельной мышцы и разгибателя спины справа. Симптом Ласега слева — 40°, справа — 70°, боль отдает в поясницу. Слегка гипотрофичны передние боль-шеберцовые мышцы, а на правой ноге снижена и сила разгибателя I пальца. Слева чуть снижен ахиллов ре­флекс, очень легкая гипоальгезия в зонах Si с обеих сто­рон. Болезненны межостистые связки l_iv-v и Lv-vi- Ликвор вытекал под давлением 110 мм НгО, при пробе Квекен-штедта — быстрый подъем до 210 мм и спуск до 130 мм. Состав — в норме. Переходный пояснично-крестцовый позвонок (люмбализация S|), уплощение дисков Liv-v и Lv-vi. На пневмомиелограмме на уровне Lv-vi оболочки отодвинуты кзади. В диск Lv-vi 1 мл кардиотраста введен без труда, но инъекция прекращена из-за сильнейших («знакомых» больной) болей в левой ноге. В диск Lv-vi с трудом введено 0,4 мл, а в диски Ц.щ и Lm-iv безболез­ненно введено 1,1 мл контраста. На дискограммах пато­логическим оказался диск Ц/л/ь сплющенность, задние трещины, имеется задняя срединная грыжа Ц/л/ь Через три часа после дискографии в диск L_V-vi было введено 7 мг папаина в 1 мл 2% раствора новокаина. На второй день испытывала сильную распирающую боль в поясни­це и ногах, больше в левой. Не могла ее выпрямить. Бы­ла некоторая задержка мочеиспускания. На третий день мочеиспускание стало нормальным, боли после назначе­ния обезболивающих средств беспокоили меньше, ноги поднимала с трудом. Боли в пояснице и ногах значитель­но уменьшились через 12 дней после папаинизации. Ста­ло легче вытягивать ноги. Ласег с обеих сторон — 60°. Больная оставалась в отделении в течение двух месяцев и 20 дней. Проводилось растяжение на наклонной плос­кости. За месяц до выписки боли и кифосколиоз исчезли.

Оставались гипоальгезия в сегментах Si, ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе.

Через 7 лет больная сообщила, что результатами ле­чения довольна. Прежние боли в ногах исчезли, и только при физической нагрузке испытывает боли в пояснице и грудной клетке. После лечения в течение года была ин­валидом II группы, затем в течение 2 лет— инвалидом III группы, сменила профессию — стала учетчицей. Дважды получала курортное лечение.

Показаниями к введению папаина (и, возможно, других энзимов) в диск можно считать упорные и рецидивирую­щие компрессии корешка протрузией и невыпавшей гры­жей диска, рецидивирующие приступы люмбаго. Считают­ся показанными и тяжелые люмбальгии при неэффектив­ности консервативного лечения. Папаин нецелесообразно вводить там, где компрессия нервных тканей происходит за счет коллагеновых волокон, на которые он не действует (выраженный оболочечный или эпидуральный рубцовый процесс, костные разрастания), при массивных компресси­ях конского хвоста, отшнуровавшихся грыжах.

Фиброз диска можно вызвать и введением аутокрови. Г.А.Марголин и В.А.Попов (1990) предложили такой способ без предварительного лизиса пульпозного ядра. В межости­стые промежутки вводят иглы, как при люмбальной пунк-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ции. Прокалывают насквозь твердую мозговую оболочку и проникают в диск. Вводят 60% раствор верографина, не более 2 мл. Руководствуясь дискограммами, из здоровых дисков иглы извлекают, а в пораженном диске иглу оставля­ют на 50 минут — до рассасывания контраста. Затем в диск вводят смесь по 1 мл крови больного и 1% раствора совкаи-на (или 5% лидокаина). Вслед за этим — положение на щи­те в течение месяца. Еще проще введение в диск быстрозас-тывающего клея (Хелимский A.M., 1992).

К инъекционным методам воздействия на пораженный участок ПДС относят и так называемую дерецепцию диска. Внутридисковая блокада новокаином впервые осуществле­на в 1966 г. (Осна А.И., Попелянский Я.Ю., 1996). В последу­ющем была разработана методика пролонгирования этого эффекта последующим введением через ту же иглу 0,5-1 мл 96° спирта. Метод логически оправдан при рефлекторных синдромах — ликвидируется источник патологической им-пульсации. Эффективность данной операции и показания к ней требуют дальнейшего изучения.