Анамнез в гастроэнтерологии

Существует немного медицинских дисциплин, в которых анамнез имеет такое большое значение, как в гастроэнтерологии. Прежде всего у больных с функциональными расстройствами диагностика и терапия невозможны без подробного анамнеза. Часто встречаются также разные объективные отклоне­ния, напр., в данных рентгенологического или лабораторного исследования, не всегда связанные с неприятными ощущениями, на которые жалуется боль­ной; если не уделять внимания анамнезу, то настоящая причина неприятных ощущений может остаться нераспознанной.

Роль и значение анамнеза в гастроэнтерологии выражается в следующем:

1. При некоторых функциональных синдромах анамнез прямо приводит к по­становке диагноза (напр., при запоре, функциональной диспепсии, раздражен­ной толстой кишке, икоте и др.). Диагнозы этих заболеваний вообще не могли бы быть установлены без анамнеза; объективное исследование здесь служит лишь для того, чтобы не пропустить возможное органическое поражение.

2. При большинстве заболеваний органов пищеварения на основании анам­неза можно поставить вероятный предварительный диагноз, или два или три предварительных диагноза, между которыми затем будет сделан выбор при помощи объективного исследования.

Гораздо выгоднее провести дифференциальную диагностику уже на основе анамнеза и вслед за этим сделать целенаправленные исследования, чем на­гружать больного излишними пробами без определенного направления.

Если же данные объективного исследования не подтверждают предположения или не соответствуют ему, необходимо вернуться к анамнезу и вновь оценить его без предубеждения.

3. Меньшая часть болезней органов пищеварения не имеет типичной симпто­матологии; особенно это относится к начальной стадии развития злокачествен­ных опухолей. В этом случае необходимо, чтобы из данных анамнеза хотя бы возникло подозрение, а окончательное решение затем должно зависеть от объ­ективных данных; было бы ошибкой требовать от анамнеза больше, чем он может дать, и упустить время, которое так дорого именно в этом случае.

Проблема «латентных заболеваний». Интенсивность неприятных ощущений не всегда пропорциональна серьезности заболевания. В гастроэнтерологии часто бывает несоответствие между патолого-анатомическими данными и клини­ческой симптоматологией. Так наз. функциональные заболева­ния почти всегда вызывают значительные расстройства моторики, и поэтому характеризуются выраженными субъективными признаками. В противополож­ность этому анатомические повреждения вызывают неприят­ные ощущения лишь в том случае, если они приводят к расстройствам двига­тельной функции, к ирритации нервов или к ишемии; острые нарушения от­личаются большей склонностью вызывать неприятные ощущения, чем хрони­ческие заболевания. Следовательно, необходимо быть настороже, чтобы не до­пустить переоценки неприятных ощущений при функциональных расстройствах и недооценки неприятных ощущений при органических поражениях.

Особую проблему представляют собой органические заболевания, которые вообще не проявляются субъективно. Их можно разделить на несколько групп:

1. Заболевания, при которых неприятные ощущения появляются только при осложнениях, вызванных ими. Сюда относится хронический гастрит, большинство доброкачественных опу­холей (до тех пор, пока они нс препятствуют проходимости), дивертикулы. Несмотря на то, что сами по себе эти отклонения не вызывают неприятных ощущений, они требуют вни­мания и наблюдения в связи с опасностью серьезных осложнений, в особенности злокаче­ственного перерождения. Лечения не требуется за исключением тех случаев, когда можно. радикально решить вопрос простым способом, напр., удалением полипа.

2. Заболевания, которые при обычном течении вызывают более или менее типичные не­приятные ощущения, но иногда они бывают клинически латентными. При таком асимптоматическом состоянии они либо имеют небольшое клиническое значение и не требуют лечения, напр., грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, камни желчного пузыря, геморрой, или наоборот, представляют собой тем большую опасность, как напр., латентные язвы желудка, Которые могут без продромальных явлений кровоточить и перфорировать.

3. Прогрессирующие злокачественные заболевания, начало которых, а часто и прогрес­сирующее течение являются клинически латентными: злокачественные опухоли желудка, правой части толстой кишки, поджелудочной железы, прямой кишки. Разумеется, в этих случаях необходимо стараться выявить их и лечить как можно раньше и по возможности радикально.

Наиболее часто встречающиеся ошибки. Менее опытный врач допускает, главным образом, следующие ошибки: во-первых, слишком поддается влиянию жалоб больного или ранее установленных диагнозов; во-вторых, пытается на­сильно подвести жалобы больного под какой-нибудь известный синдром («подгон анамнеза»). Ввиду того, что он не способен полностью оценить анамнестические данные, он склонен при постановке диагноза больше опираться на результаты объективного исследования, что может привести к ошибкам. Следовательно, необходимо помнить, что только часть больных имеет «типичный анамнез», соответствующий описанному в учебниках анамнезу. На практике чаще всего встречаются картины нетипичные или неполные.

Но и опытный и неопытный врач чаще всего допускают ту ошибку, что не уделяют анамнезу достаточно времени. Существенные данные часто в спешке проходят без внимания. Сколько времени необходимо уде­лять анамнезу? Столько, сколько нужно для того, чтобы поставить предварительный диагноз или чтобы назначить те исследования, которые по­могут выяснить дифференциальный диагноз, если имеется больше возможностей. Иногда бывает достаточно посмотреть на больного и нескольких фраз, в других случаях необходим получасовой разговор. Если же из анамнеза не возникает определенного подозрения, уменьшается и надежда на то, что удастся установить диагноз с помощью объективного исследования.

Необходимость диагностической системы. В начале разговора больной спон­танно высказывает свои жалобы, а врач постепенно выбирает диагностические возможности. Соответствующие вопросы — положительные и отрицательные — дополняют необходимые сведения и внимание концентрируется в определенном направлении. В целой такой методике опроса исследующий должен иметь пред­ставление о диагнозе, т. е. должен знать диагностику соответствующей спе­циальности,

Правильный диагноз предполагает соответствие между субъективными и объ­ективными данными. К тому же необходимо знать, какие неприятные ощущения может вызывать то или иное отклонение. Врач должен постоянно совершен­ствоваться в оценке анамнестических данных и пополнять свой опыт, сравнивая свой предварительный и окончательный диагноз.

Можно заключить, что анамнез имеет различное значение: 1. у некоторых больных он прямо устанавливает клинический диагноз; 2. у других — а именно у большинства больных — приводит к возможному или предварительному диа­гнозу, который затем будет проверен или дополнен объективными исследова­ниями; 3. у остальных больных позволяет высказать подозрение хотя бы в общих чертах.