Акушерско‑гинекологический анамнез

Невынашивание

Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь. В свою очередь одна из главных составляющих репродуктивных потерь – самопроизвольное прерывание беременности. К настоящему моменту эта проблема стала одной из наиболее актуальных для репродуктологии на территории Российской Федерации. По данным МЗСР России, из более чем 3 млн беременностей в России родами заканчивается всего около 1,5 млн, при этом самопроизвольно прерывается каждая пятая (!) желанная беременность, что вместе с преждевременными родами составляет весомую часть репродуктивных и демографических потерь.

Общее количество самопроизвольных выкидышей в РФ составляет около 180 тыс. в год, из них неразвивающаяся беременность обусловливает 45–88,6 % всех случаев ранних самопроизвольных выкидышей. В результате в течение каждых пяти лет на 20 % уменьшается число женщин, способных родить ребенка.

Большую часть патологических изменений со стороны плода и экстраэмбриональных структур выявляют только во II и III триместрах беременности, когда проводимая терапия зачастую оказывается малоэффективной.

Поэтому выявление патологии эмбриона и его окружения на ранних сроках беременности очень актуально, поскольку позволяет прогнозировать течение беременности, развитие осложнений со стороны плода и обосновать своевременную патогенетическую терапию. По нашему мнению, одна из главных перинатальных поблем – неэффективность антенатальных мероприятий по охране плода по причине их позднего начала.

В. И. Кулаков и В. М. Сидельникова считают невынашивание беременности одним из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15–20 % всех желанных беременностей. По данным В. И. Кулакова, если рассматривать беременности, которые прерываются до задержки очередной менструации (т. е. регистрируются только по уровню Р‑субъединицы хорионического гонадотропина), то количество выкидышей возрастает до 31 %. Столь высокая частота обусловлена тем, что выкидыши в I триместре, составляющие 75–80 % всех случаев прерывания беременности, являются своего рода естественным отбором, элиминацией аномально сформировавшегося эмбриона. Поэтому на последних крупных международных форумах активно обсуждается вопрос о целесообразности пролонгирования беременности на ранних сроках. Современное развитие медицинской генетики, иммунологии, пренатальной диагностики позволяет в каждом конкретном случае решить вопрос о целесообразности вынашивания данной беременности и своевременно отказаться от сохранения плода с аномалиями развития или наличием врожденной патологии, несовместимой с внеутробной жизнью.

По данным В. И. Кулакова, около 80 % выкидышей происходит в I триместре беременности. В первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности, как правило, предшествует гибель эмбриона или плода. Рассматривая причины прерывания беременности в эти сроки, многие исследователи имеют в виду не причины выкидыша, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона.

Около 25 % случаев невынашивания составляют привычные выкидыши, когда беременность чаще всего прерывается в I триместре по типу неразвивающейся беременности.

При нормальном течении беременности функциональная система мать‑плацента‑плод как бы упреждает опасность возникновения повреждений в критические периоды развития за счет опережающего роста провизорных органов в начале гестации (3–6 недель). Определенные соотношения при развитии эмбриона и экстраэмбриональных структур поэтапно изменяются по мере прогрессирования нормальной беременности. Например, по данным К. Marsal, нарушение функции желточного мешка может привести к формированию пороков развития плода, в то время как И. И. Рябов и А. Т. Николаев так не считают. Нормальный рост и развитие плода зависят от взаимосвязи в системе мать‑плацента‑плод, адекватного кровотока в маточных артериях, состояния системы гемостаза и эндокринного и гормонального иммунного статуса.

Рассматривая некоторые патогенетические причины невынашивания, можно найти много противоречивых данных. H. A. Kolstad et al. сообщают, что фактором риска спонтанного аборта может быть персистирующий менструальный цикл, увеличенный на 10 дней и более имплантационный период; N. H. Hjollund и соавт. – 6‑9‑й день после овуляции, а A. J. Wilcox и соавт., 1999, – поздняя имплантация (после 10‑го дня овуляции) на фоне физической утомляемости.

В. И. Кулаков, В. М. Сидельникова говорят о хронической стрессовой ситуации в виде нереализованного материнства, лежащей в основе нарушений функции репродуктивной системы и как следствие невынашивания беременности. По данным M. Dorfer и соавт., после спонтанного аборта у женщин развивается депрессивное состояние, которое через два дня после потери встречается у 50 % женщин, а через пять недель остается у 30 %, преимущественно женщин‑интровертов. F. A. Murphy отмечает роль психологической поддержки партнера и медицинского персонала, а K. M. Swanson – адаптационного периода в течение года для нормализации психологического статуса женщины после выкидыша.

До сих пор принято считать, что именно адекватный уровень прогестерона в периферической крови женщины поддерживает раннюю беременность и служит прогностическим показателем в течение первых восьми недель гестации. В то же время большее влияние на развитие эмбриона имеет эстриол, чем прогестерон и пролактин. Л. М. Рзакулиева же считает, что, например, при угрозе прерывания у женщин с гипофункцией яичников в плазме крови достоверно снижается концентрация и прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина.

В последние годы ухудшение экологической обстановки на территории России способствует прогрессированию тиреоидной патологии, особенно аутоиммунных тиреопатий, среди которых наиболее распространен аутоиммунный тиреоидит. Он нередко манифестирует и прогрессирует во время беременности в связи с усилением физиологической тиреоидной стимуляции.

В. И. Кулаков, В. М. Сидельникова, R. D. Moss, A. M. Lefkovits среди причин гибели эмбриона на ранних сроках рассматривают бактериальную и вирусную инфекцию как ведущий фактор. Латентно протекающие инфекционные заболевания зачастую приводят к прерыванию беременности, внутриутробному инфицированию, ЗРП, многоводию, гибели детей в раннем неонатальном периоде, а персистирующая вирусная и бактериальная инфекции являются одним из основных факторов прерывания беременности.

Острые и хронические заболевания гениталий вызывают преходящие и необратимые изменения в эндометрии. По данным А. П. Милованова, они часто локализуются в зоне плацентарного ложа, что приводит к нарушениям ранней плацентации. Отмечена высокая частота инфекционных поражений плаценты на фоне неспецифических заболеваний органов дыхания и ОРВИ. Изменения в продукции факторов дифференцировки и морфогенеза часто становятся причиной нарушений эмбриогенеза. Они могут быть и кратковременными (после ОРВИ), и длительно существовать, неблагоприятно влияя на развитие беременности, приводя к ее прерыванию или замиранию.

Даже без прямого специфического действия инфекционных агентов на плод нарушения репродуктивной системы, вызванные их персистенцией в эндометрии (хронический эндометрит), сопутствующие аутоиммунные изменения ведут к нарушению развития эмбриона (плода) вплоть до прерывания беременности. Сочетание инфекционного агента и аутоиммунной патологии оказывает существенное влияние на эмбрион, экстраэмбриональные структуры и сосудистое русло матери. Выявлена корреляция этих изменений с морфологическими изменениями фетоплацентарного комплекса и клиническим состоянием функциональной системы мать‑плацента‑плод.

В настоящее время нет единого мнения о значении атипичных форм течения герпетической инфекции при невынашивании. Исследования В. К. Ярославского и соавт. показали, что наиболее часто у беременных встречается герпетическая инфекция, приводящая к спонтанным абортам в ранние сроки гестации. Установлено отрицательное значение хламидийной инфекции при невынашивании. Крайне желательно обследовать женщин с ОАА на наличие антител к вирусам краснухи, токсоплазмы и ЦМВ. При отсутствии антител к этим инфекциям существует высокий риск первичного заражения во время беременности, что может обусловливать серьезные формы акушерской патологии. Исследования А. Р. Махмудовой и соавт. показали, что из года в год прослеживается тенденция к снижению частоты микоплазмоза, токсоплазмоза и хламидиоза, но увеличивается число беременных, инфицированных вирусами, причем наименее благоприятный прогностический фактор – инфицирование вирусом простого герпеса и ЦМВ. Повреждение рецепторного аппарата эндометрия вследствие артифициального аборта приводит к дополнительному риску персистенции эндометрита и последующим гормональным нарушениям.

В настоящее время частота выкидышей не снижается, и это может быть обусловлено использованием для прогнозирования невынашивания беременности только материнских факторов. При комплексном углубленном обследовании мужчин (отцовский фактор) был выявлен высокий процент (92,2‑93,3 %) хронической патологии мочеполового тракта, далеко не всегда инфекционного генеза.

Нарушения системы гемостаза как одна из причин развития различных видов патологии во многом определяют течение и исход беременности и родов.

Наличие волчаночного антигена увеличивает риск спонтанных абортов, особенно у женщин «белой» расы. Поскольку в клинике нередко наблюдается ассоциация волчаночного антигена с нарушениями микроциркуляции, тромбоцитопенией, это состояние описано как антифосфолипидный синдром (АФС). По данным Л. А. Озолиня и В. М. Сидельниковой, АФС встречается у женщин с привычным невынашиванием беременности в 27–42 % случаев. АФС способствует развитию хронического ДВС‑синдрома в ранние сроки беременности, поэтому нарушаются нормальные процессы имплантации, формирования плаценты, роста и развития эмбриона и плода. С. Б. Керчелаева сообщает о прямом повреждающем действии антител к фосфолипидам на синцитиотрофобласт с последующим развитием первичной плацентарной недостаточности (ПН).

В настоящее время иммунным механизмам отводится важная роль в поддержании физиологической беременности. Изменения иммунного статуса выражаются в угнетении Т‑клеточного звена, существенном снижении количества Т‑супрессоров и их функциональной активности при невынашивании беременности. Создается порочный круг: снижение Т‑клеточного иммунитета способствует активации инфекции, что вызывает иммунодефицитное состояние. Активации латентной инфекции способствует усиление супрессивной активности, направленное на становление и поддержание иммунной толерантности материнского организма по отношению к плоду. По данным I. Matalliotakis и соавт., исследования иммунологических переменных при нормальной беременности и спонтанных абортах выявили, что 9 из 10 женщин имели аномальные величины иммунологических переменных.

Большое внимание в современной науке уделяется вопросам отторжения настоящей беременности организмом женщины по типу отторжения имплантатов. А. И. Аутеншлюс и соавт. пишут, что в предотвращении отторжения эмбриона особую роль играют Т‑супрессоры, количество которых увеличивается с 8‑й недели при физиологическом течении беременности. Причинами фетального отторжения в I триместре беременности могут быть факторы лимфоцитарной пролиферации при децидуальной дисплазии и иммунологическая дисфункция в эндометрии.

Вместе с тем следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается достаточно высокой: 12–41,2 %.

В. И. Кулаков, Т. А. Духина считают, что 6‑8‑я неделя гестации – оптимальный срок проведения первого клинико‑лабораторного обследования. Другие исследователи отмечают, что для успешного осуществления программы профилактики врожденных и наследственных заболеваний необходимо строго соблюдать алгоритм обследования беременных групп риска, начиная с предгравидарной подготовки и I триместра беременности: медико‑генетическое консультирование, кариотипирование, определение альфа‑фетопротеина сыворотки, диагностика внутриутробной инфекции, УЗИ (трансабдоминальное и трансвагинальное). Учитывая функциональное единство системы мать‑плацента‑плод, принцип подхода к комплексному изучению здоровья беременных женщин должен включать оценку функциональной системы в целом (по П. К. Анохину). Условия маточно‑плацентарного гомеостаза и состояние материнского организма определяют состояние плода. Однако общепринятая схема стандартного обследования беременных не позволяет выявить особенности течения беременности на ранних сроках и прогнозировать возможные осложнения, приводящие к прекращению гестации у женщин с ОАА в I триместре. В настоящее время ведется поиск различных маркеров, которые могли бы в ранние сроки беременности с большой долей вероятности указать на развитие возможных ее осложнений. По данным исследования М. Ю. Базовой, в I триместре беременности наиболее информативны следующие диагностические и прогностические методы исследования женщин с НБ в анамнезе: микробиологическая оценка особенностей микроценоза влагалища, допплерометрическая оценка маточно‑плацентарного (хориального) кровотока, количественная оценка ферментативной активности лизосом плазмы крови и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. Для коррекции выявленных патологических изменений и профилактики повторных репродуктивных потерь у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе рекомендуется проводить метаболическую терапию и восстановление нарушенного нормоценоза влагалища и цервикального канала на ранних сроках гестации. В настоящее время для прогнозирования аномалий эмбриогенеза, течения и исходов беременности широко используют ELI‑P‑тест, в основе которого лежит выявление регуляторных эмбриотропных аутоантител к белкам, участвующим в онтогенезе. По его результатам формируются группы с нормальной или патологической (гипо‑или гипер‑) иммунореактивностью. Это позволяет заранее предсказать вероятность возникновения осложнений определенных осложнений беременности.

Актуальность наличия недонашивания беременности в анамнезе трудно переоценить. По данным американской коллегии акушеров‑гинекологов, наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов – в 6 раз. Несмотря на постоянно совершенствуемые способы токолиза, частота преждевременных родов не снижается и составляет 7‑10 % от всех родов.

Частота рождения недоношенных детей в последние 10 лет остается неизменной и составляет приблизительно 5‑10 %. Заболеваемость недоношенных детей в 16–20 раз выше, чем доношенных, а смертность – в 30 раз выше и достигает 70 % всей перинатальной смертности.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах становятся срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов: неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании.

По данным Ф. А. Курбановой, главная роль в недонашивании беременности принадлежит прогрессиру ющей хронической недостаточности плаценты и ее ложа, реализованной в суб– и декомпенсированной формах. Развитию ранних признаков этой сложной и взаимоотягощающей патологии при очередной беременности у женщин с недонашиванием способствует высокая распространенность гинекологических (эндометрита инфекционного и аутоиммунного генеза и кольпита) и экстрагенитальных заболеваний, которые приводят либо к предсуществующей ангиопатии, в том числе сосудов матки, либо к продуктивному воспалению эндометрия, либо к их сочетанию.

По нашему мнению, в шкалу перинатального риска необходимо включить перечисленные факторы, учитывая большой удельный вес недонашивания беременности в структуре причин перинатальной смертности, с присвоением им соответствующей балльной оценки. Н. В. Кузьмина вывела следующую балльную оценку некоторых факторов: положительный волчаночный антикоагулянт – 4 балла, АТ к фосфолипидам: IgG от 9,99 и выше – 2 балла, IgM от 9,99 и выше – 3 балла, повышение тестостерона и ДГЭА (только вместе) 1 балл, Р‑HG: повышение уровня – 3 балла, снижение уровня – 4 балла, АФП: повышение – 6 баллов, снижение – 8 баллов, РАРР‑А: повышение уровня – 2 балла, снижение уровня – 3 балла.

Аборты

Несмотря на некоторое уменьшение абсолютного числа медицинских абортов с 5 млн в 1980‑е гг. до 1,3 млн в 2007 г., тревожит факт роста числа абортов у первобеременных женщин. Практически каждый седьмой аборт – это прерывание первой беременности, причем до 70 % абортов приходится на возрастную группу 15–19 лет. Подростковый возраст является «золотым» для будущей матери в связи с тем, что состояние здоровья девочки и подростка в это время определяет ее репродуктивный потенциал – возможность при вступлении в детородный возраст произвести здоровое потомство. В 2007 г. у подростков было произведено более 110 тыс. абортов. Анализируя результаты анкетирования подростков, можно отметить раннее начало половой жизни (до 30 % в возрасте 15,5 лет), восприятие сексуальной жизни в упрощенной форме, ослабление семейно‑брачных отношений и отсутствие позитивных установок на сохранение репродуктивного здоровья. В последние годы во всем мире отмечается рост сексуальной активности подростков, следствием чего становятся случайные беременности, большинство из которых по тем или иным причинам завершается абортом. Среди женщин, начавших половую жизнь в возрасте моложе 16 лет, удельный вес женщин, впоследствии родивших детей вне брака, в 2 раза больше. Такие девочки входят в группу риска по хроническим инфекционно‑воспалительным заболеваниям малого таза и связанному с ними бесплодию.

Между тем подавляющее большинство женщин в последующем планируют зачатие и рождение ребенка, не учитывая риска, связанного с прерыванием первой беременности. Как следствие аборта, наряду с эндокринными нарушениями, бесплодием, воспалительными заболеваниями гениталий наступает привычное невынашивание беременности (рис. 6).

Рис. 6. Выдержки из «биографии» девушки‑подростка

Т. С. Чередниченко проанализировала течение беременности и родов у женщин после искусственного прерывания первой беременности и состояние здоровья их младенцев. Осложненное течение послеабортного периода выявлено всего у 5,8 % женщин, т. е. в подавляющем большинстве наблюдений он не имел явных диагностированных осложнений. Однако у 7 % из них в последующем отмечено вторичное бесплодие. Поэтому можно согласиться с мнением Т. Д. Зангиевой и соавт., Е. И. Сотниковой, что даже при благоприятном исходе аборта его негативные последствия проявляются в течение последующих лет, выражаясь в нарушении репродукции. Осложненное течение гестации имело место у 78,3 % женщин с искусственным абортом в анамнезе и 62,5 % первобеременных. Одним из наиболее частых осложнений была угроза прерывания беременности: 54,2 %, в то время как у первобеременных этот показатель составил 32,5 %. Полученные результаты дают основание утверждать, что аборт в анамнезе в 1,7 раза увеличивает риск развития угрозы прерывания беременности. У женщин с искусственным абортом в анамнезе в 3,5 раза чаще отмечалась длительная угроза прерывания беременности. На протяжении всей беременности это осложнение наблюдалось только у женщин с искусственным абортом в анамнезе (10,8 %). Из числа женщин с одним искусственным абортом угроза прерывания была у 46,3 %, двумя и более абортами – у 71,1 %; у 91,5 % женщин после аборта до настоящей беременности прошел 1 год и менее.

Указанные данные свидетельствуют о том, что частота угрозы прерывания беременности возрастает, если между абортом и настоящей гестацией прошел 1 год и менее, а наличие в анамнезе двух и более абортов – дополнительный фактор, усугубляющий течение этого осложнения беременности.

Анемия равно осложнила течение гестации как у женщин с искусственным абортом в анамнезе, так и у первобеременных: у 34,2 и 30 % соответственно. Однако выявлена прямая корреляция развития анемии с коротким временным интервалом (1 год и менее) между абортом и последующей гестацией: у 55,3 % беременных с анемией после аборта до настоящей гестации прошло менее 1 года, у 20,6 % – более 1 года. Есть предположение, что у этих женщин не произошло восстановления в течение первых трех месяцев всех звеньев гомеостаза, нарушенных абортом. Это дает основание считать, что в современных условиях наблюдается более длительный процесс восстановления системы крови, обусловленный, вероятно, характером питания, ритмом жизни, стрессами. Следовательно, происходит дополнительный прирост перинатального риска на 1–4 балла.

Как показали полученные результаты, гестоз осложнил беременность каждой третьей женщины с искусственным прерыванием беременности и каждой четвертой первобеременной. При почти одинаковом количестве водянки беременных (15 и 16,7 % соответственно) нефропатия достоверно чаще (19,2 против 10 %) развивалась у женщин с искусственным абортом в анамнезе. Достоверно чаще у беременных с искусственным абортом в анамнезе отмечались и запоздалые роды: 12,5 против 5 %. Перенашиванию беременности как клиническому проявлению плацентарной недостаточности способствовал предшествовавший гестации искусственный аборт, последствием которого и явились сбои адаптационных механизмов в системе мать‑плацента‑плод.

Несмотря на то что достоверной разницы в частоте преждевременных родов не выявлено, обращает на себя внимание срок преждевременных родов: до 35 нед беременности родоразрешились в три раза больше женщин с искусственным абортом в анамнезе по сравнению с первобеременными. ЗРП как клиническое проявление ПН достоверно чаще отмечалась у беременных с искусственным абортом в анамнезе: 7,5 против 1,7 %. Наше исследование показало, что у 22,5 % женщин с искусственным абортом в анамнезе в результате изменений условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, связанных с гормональными нарушениями и атрофическими изменениями эндометрия после искусственного аборта, сформировалась первичная ПН, ставшая причиной угрозы прерывания беременности, которая усугубила плацентарную недостаточность и привела к задержке развития и хронической гипоксии плода.

При анализе состояния новорожденных установлено, что синдромы ранней постнатальной дизадаптации выявлены у каждого третьего новорожденного от матерей с искусственным абортом в анамнезе и только у каждого пятого, рожденного от первой беременности. Наибольшие отклонения в процессе ранней адаптации к внеутробной жизни отмечены у рожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе: у 25,8 % таких новорожденных наблюдались нарушения мозгового кровообращения I–II степени. Вместе с тем отмечена тенденция отставания в психомоторном развитии детей, рожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе, от своих сверстников, рожденных от первой беременности: в среднем на две недели они стали позже держать голову, сидеть, стоять, ходить, говорить первые слова.

На первом году жизни дети чаще болели ОРВИ: 49,3 % от матерей с искусственным абортом в анамнезе и 25,8 % от первой беременности. Младенцы от матерей с искусственным абортом в анамнезе в два раза чаще болели острыми респираторными заболеваниями неоднократно: 18,5 против 8,3 %. При этом у 77,3 % детей отмечались фоновые состояния (экссудативно‑катаральный диатез, анемия).

Можно сказать, что при практически одинаковом периоде грудного вскармливания, нормальной прибавке массы тела на первом году жизни у детей, рожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе, имеются иммунологические сдвиги, которые создают условия для развития частых острых респираторно‑вирусных инфекций. Первичная недостаточность плацентарного ложа после аборта в структурно измененной матке, длительная угроза прерывания беременности приводили к снижению компенсаторно‑приспособительных реакций и оказали иммунодепрессивное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие. О сдвигах в иммунной системе говорит и тот факт, что дети из основной группы в два раза чаще болели экссудативно‑катаральным диатезом.

Подводя итог, можно заключить, что искусственный аборт в анамнезе матери увеличивает в 3,7 раза риск развития хронической ПН, что приводит к уменьшению маточно‑плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты и в конечном итоге к подавлению компенсаторно‑приспособительных возможностей системы мать‑плацента‑плод, что служит одной из причин осложненного течения беременности и родов, а значит, и периода новорожденности. Дети, рожденные матерями с искусственным абортом в анамнезе, составляют группу риска по развитию неонатальной и младенческой инфекционной и соматической заболеваемости. Осложненное течение беременности и родов после перенесенного аборта (абортов), особенно длительная угроза прерывания или сочетание ее с гестозом и/или анемией, в 2,2 раза увеличивает удельный вес часто и длительно болеющих младенцев. Неоднократные аборты перед первыми родами увеличивают частоту этих осложнений в 2 и более раза, поэтому разное количество абортов оценивается разными баллами перинатального риска (1 аборт – 2 балла, 2 аборта – 3 балла, 3 и более – 4 балла).

Беременность самых ранних сроков безопаснее прерывать медикаментозным методом, однако с увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, что диктует необходимость делать выбор в пользу вакуум‑аспирации.

Внематочная беременность Внематочная беременность имеет непосредственную опасность для жизни больной и до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Данная патология составляет 1,6‑25 % в структуре гинекологических заболеваний и занимает 2‑е место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. В России она в 2–3 раза выше, чем в странах Европы. Летальность при внематочной беременности в 1995 г. составила 0,12 %, что в 2 раза выше, чем в США. По данным МЗСР, в нашей стране доля умерших после внематочной беременности в 2007 г. составила 5,5 % (24 случая), т. е. от эктопической беременности погибает каждая двадцатая женщина, умершая по причине беременности и родов. По данным А. Н. Стрижакова и Т. В. Овсянниковой, 17 % пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности, подвержены риску повторной трубной беременности. Внематочная беременность в 50 % приводит к развитию вторичного бесплодия, в 10 % – повторной внематочной беременности.

По данным Е. Ю. Бани Одех, при изучении отдаленных последствий перенесенной операции (через 3 мес‑12 лет) было обнаружено, что почти у каждой четвертой женщины имелись признаки спаечного процесса в малом тазу. Кистозноизмененные яичники, чаще встречавшиеся у пациенток, перенесших тубэктомию лапаротомным путем, сформировались на фоне хронического сальпингоофорита, неизбежно приводящего к нарушениям гормонопродуцирующей функции яичников – достоверное снижение содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у пациенток, перенесших радикальный объем хирургического вмешательства, по сравнению с женщинами, которым была выполнена пластическая операция. Перечисленные нарушения сопровождались обменно‑эндокринными расстройствами (нарастанием массы тела, изменениями состояния щитовидной и молочных желез), выявленными у 11,9 % женщин. Трубная беременность оказывает негативное влияние и на репродуктивную функцию, что происходит только у 40,2 % женщин.

Внематочная беременность в анамнезе как фактор риска отсутствует в шкалах О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой, S. Babson и в приказе МЗ РФ № 50. Проведенные нами исследования показали необходимость включения этого фактора риска в балльную шкалу с оценкой в 3 балла риска на каждый случай внематочной беременности в анамнезе.

Хронические воспалительные заболевания гениталий Воспалительные заболевания женских половых органов имеют значительный удельный вес среди всех гинекологических заболеваний – от 24 до 55 %. По данным литературы, у большинства больных с бесплодием трубно‑перитонеального генеза имеются нарушения иммунологического гомеостаза, которые в общем плане проявляются в виде либо формирования иммунодефицитного состояния, либо патологической активации иммунных механизмов, способствующих поддержанию хронического воспаления.

Именно несостоятельность защитных систем организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма и развитии аутоиммунного процесса, становится одной из главных причин осложненного течения беременности у женщин с воспалительными процессами матки и придатков. Важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. У пациенток с хроническим эндометритом и аднекситом отмечаются повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС‑синдрома. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.

Нашими исследованиями доказана необходимость включения этого фактора риска в шкалу, с оценкой в 3 балла перинатального риска.

Паритет Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Ордиянц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более – в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстрагенитальными и генитальными заболеваниями.

Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших – спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания. По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин – прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

Доброкачественные новообразования яичников Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6‑11 % до 19–25 % от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75–87 %) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8 %.

А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44–48 % (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы 1‑й половины беременности – 40–41 % (2 балла), гестозы – 15–19 % (от 3 до 10 баллов), многоводие – 3–4 % (4 балла), маловодие – 1–2 % (3 балла), фетоплацентарная недостаточность – 11–18 % (4 балла), гипоксия плода – 40–80 % (4 балла), осложнения в родах – 61–73 %.

Миома матки Миома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных колеблется от 10 до 27 %, причем особенно настораживает рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста.

Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3–6 %, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.

Рубец на матке По данным различных авторов, рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8 % беременных, а около 35 % абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Частота проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 19,6 % (2007), а по данным зарубежных авторов, около 20 % всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

У большинства акушеров до сих пор существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80 % беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий:

• одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

• отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;

• состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);

• локализация плаценты вне рубца на матке;

• головное предлежание плода;

• соответствие размеров таза матери и головки плода;

• низкая или средняя степень перинатального риска;

• наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем при их спонтанном начале.