Современное состояние проблемы в РФ

Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80‑х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно‑методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.

Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.

При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.

Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР. В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.

В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.

• I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.

• II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно‑сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.

• III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).

Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.

В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно‑профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.

В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером‑гинекологом женской консультации.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.

I. Социально‑биологические: • возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

• возраст отца старше 40 лет;

• профессиональные вредности у родителей;

• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

• массо‑ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).

II. Акушерско‑гинекологический анамнез: • число родов 4 и более;

• неоднократные или осложненные аборты;

• оперативные вмешательства на матке и придатках;

• пороки развития матки;

• бесплодие;

• невынашивание беременности;

• неразвивающаяся беременность;

• преждевременные роды;

• мертворождение;

• смерть в неонатальном периоде;

• рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

• рождение детей с низкой или крупной массой тела;

• осложненное течение предыдущей беременности;

• бактериально‑вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания: • сердечно‑сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;

• заболевания мочевыделительных путей;

• эндокринопатия;

• болезни крови;

• болезни печени;

• болезни легких;

• заболевания соединительной ткани;

• острые и хронические инфекции;

• нарушение гемостаза;

• алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности: • рвота беременных;

• угроза прерывания беременности;

• кровотечение в I и II половине беременности;

• гестоз;

• многоводие;

• маловодие;

• плацентарная недостаточность;

• многоплодие;

• анемия;

• Rh– и АВ0‑изосенсибилизация;

• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);

• анатомически узкий таз;

• неправильное положение плода;

• переношенная беременность;

• индуцированная беременность.

Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм. У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.

У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».

Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.

Спорные вопросы использования систем перинатального прогноза

Основные критические моменты системы перинатального прогноза

С момента появления шкал перинатального риска ведутся дискуссии о пользе и вреде систем перинатального прогноза. Возможная польза учета риска широко обсуждается в литературе, но возможный отрицательный эффект этих методик редко упоминается на страницах печати. Такой вред может проистекать от недопустимых вторжений в личную жизнь женщины, чрезмерных врачебных вмешательств и терапевтических воздействий, создания излишнего стресса и тревоги и растраты ресурсов там, где это совсем не нужно.

Теоретически процесс рационально обоснованного учета риска должен отличаться большей точностью по сравнению с расплывчатым процессом клинического впечатления на основании повседневной врачебной практики. Как и в других тестах, значение и практическая ценность системы учета степени риска нуждаются в определении границ и возможностей. При использовании системы учета степени риска возникает много практических трудностей. Например, необходимость дальнейшего разделения и уточнения вариантов, которые отличаются друг от друга, как, например, варианты артериального давления (насколько повышено?) или курения (как много сигарет?), связана со значительными препятствиями, часто резко искажающими смысл показателя, вплоть до противоположного. Формализованный учет риска позволяет отнести женщину к группе высокого риска на основании формально фиксированных и подсчитанных признаков, в то время как талантливый клиницист может оценить ситуацию более тонко.

Наиболее убедительный способ определения эффективности формализованной системы прогноза – проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых формализованный прогноз базируется на антенатальном скрининге и факторах, возникающих в процессе родовспоможения, в то время как в контрольной группе при прочих равных условиях определение факторов риска не проводится.

В большом количестве исследований, основанных на принципе простого наблюдения, делаются выводы об уменьшении числа неблагоприятных перинатальных исходов благодаря системе учета риска. Улучшение связывают с тем, что создается возможность более рационального отбора женщин, действительно нуждающихся в терапии, и «систематизации необходимых вмешательств». При этом во многих учреждениях наблюдается увеличение частоты медицинских вмешательств, ценность которых, однако, вызывает сомнения.

Для клинициста, возможно, полезно знать, которой из наблюдаемых им беременных женщин с большей вероятностью грозит опасность неблагоприятного исхода. Для конкретной женщины введение ее в группу риска оказывается полезным только в том случае, если для снижения риска или уменьшения его последствий будут предприняты определенные мероприятия.

Часто многие элементы, называемые факторами риска и вводимые при расчете в формулу прогноза, являются лишь маркерами риска. Указывая на статистически достоверную связь с прогнозом, они определяют число набранных баллов для определения прогноза и не влияют на исход беременности. Наиболее важные – число родов, масса тела до наступления беременности, рост и состояние репродуктивного здоровья в прошлом, уже не могут быть изменены.

Производительность системы подсчета риска тоже имеет слабые места. За исключением небольшого числа антенатальных клиник, где все данные о каждой беременности внесены в компьютер, обычно расчеты производят вручную и без того очень занятые врачи. Поэтому для повышения производительности формального учета степени риска не следует вводить в систему слишком много вопросов – значения показателей должны выражаться целыми числами, а сложение в процессе расчетов должно быть предпочтительнее умножения.

В некоторых системах учета степени риска предполагается, что состояние женщины должно подвергаться оценке только один раз. В противоположность этому в некоторых системах переоценка осуществляется при каждом посещении врача в период беременности. Это позволяет включать осложнения, возникающие в период беременности, и пересматривать степень риска в сторону повышения или снижения в зависимости от течения беременности.

Учет риска более надежен при второй или последующих беременностях по сравнению с первородящими. Меньшее прогностическое значение формализованных систем учета степени риска при первой беременности отчасти объясняется тем, что многие из показателей, используемых в системе, связаны с характеристикой событий предыдущих беременностей.

Идеальная система определения степени риска должна выявлять группу риска в то время, когда еще могут быть осуществлены необходимые мероприятия по предупреждению опасности, грозящей матери или ребенку. Система, естественно, будет надежнее работать, если она используется в более поздние сроки или есть возможность ее переоценки в процессе беременности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда наиболее точные прогнозы делаются в то время, когда они уже практически не нужны, в то время как потенциально более полезные ранние определения степени риска являются относительно неточными.

Надо признать, что как положительная, так и отрицательная оценка прогностической системы до сих пор остается спорной. В зависимости от точки отсчета и используемых показателей, только у 10–30 % женщин, отнесенных в группы риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании использования формальной системы учета риска.

Акушерская агрессия

Чаще всего системы прогнозирования перинатального риска упрекают в провоцировании излишней акушерской агрессии. Особенно это касается универсальных шкал перинатального риска. O. J. Knox, создав в 1993 г. собственную шкалу перинатального риска, пришел к выводу, что универсальные системы подсчета потенциально вредны, поскольку могут создавать необоснованное беспокойство для пациентки и ведут к акушерской активности. В «Руководстве по эффективной помощи при беременности и родах», изданном под редакцией E. Enkin в 1995 г., системы перинатального прогноза отнесены к «способам помощи, которые имеют как благоприятное, так и отрицательное воздействие». По мнению авторов, система определения перинатального риска имеет сомнительную пользу для конкретной женщины и новорожденного. Она обеспечивает минимальный уровень ухода, помощи и внимания в учреждениях, где такая помощь была недостаточна, и приводит к потенциальному риску неблагополучного исхода от сомнительного лечения и необоснованных вмешательств при мощной диагностической и лечебной базе.

Авторы не учли два фактора: во‑первых, главная цель определения степени перинатального риска – как можно более раннее выявление женщин группы высокого риска для обеспечения их соответствующим наблюдением, а во‑вторых, акушерская агрессия – следствие совокупности ряда причин, ни одна из которых никак не связана с определением риска у беременной.

Акушерская агрессия – ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них – результат акушерской агрессии.

Однако эта «излишняя акушерская активность» в последнее время наблюдается вне зависимости от того, к какой группе риска относится данная беременная женщина. В условиях информационного бума, когда возникает большое количество разноречивых теорий, представлений и предложений по тактике ведения беременности и родов, практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе, или, напротив, вредности тех или других положений для матери и плода.

Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Назначают лишние, порой дорогостоящие исследования и анализы, лечение. Стандартный комплекс препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяет патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что не только обходится дорого, но и необоснованно.

Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные «агрессивные» решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно «слишком дорого и сверхинформативно». С целью избавиться от стремления «лечить анализы» с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования влагалищных выделений беременных без жалоб.

Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия показало, что у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой – кишечную палочку, у каждой пятой – микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщину считают здоровой. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).

Еще одно проявление акушерской агрессии в женских консультациях – необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что‑то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии. Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется от 5 до 18 кг и обратно пропорциональна исходной массе тела. Большинство (80 %) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, что экономит материальные и финансовые средства и не отрывает женщину от семьи.

У беременной, госпитализированной в отделение патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь – в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следуют амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае – гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при «незрелой» шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение – результат акушерской агрессии.

Не меньше споров вызывает возраст первородящей беременной. Беременных старше 30 лет рассматривают чуть ли не как глубоко больных и неспособных к самостоятельным родам пациенток. Несмотря на то что в приказе МЗ РФ № 50 от 2003 г. к беременным высокого риска относят первобеременных старше 35 лет, в обиходе акушеров продолжает оставаться диагноз: «Первые предстоящие роды в 30 лет» с вытекающим из этого планом родов с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению. Проведенными исследованиями доказана необходимость дифференцировки женщин по степени перинатального риска, а не по возрасту, который как изолированный признак никак не повышает перинатальный риск.

В отношении беременных молодого возраста, наоборот, часто применяют не менее опасную стратегию – любой ценой избежать родоразрешения путем операции кесарева сечения. Независимо от принадлежности женщины к группе риска в случае осложненного течения родов применяют стимуляцию, превышающую по количественному составу и временному интервалу все допустимые нормы, что в большинстве случаев даже не находит отражения в истории родов. Закономерный исход – рождение ребенка с целым набором заболеваний, приобретенных в родах. Основной аргумент при этом – «зачем молодой женщине рубец на матке?» В условиях современного акушерства тезис «роды через естественные родовые пути любой ценой» нельзя рассматривать иначе как преступный, равнозначный неоказанию необходимой медицинской помощи.

В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы для матери и плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).

В этих условиях система определения степени перинатального риска должна представлять не потенциальную угрозу излишней акушерской агрессии у контингента высокого риска, а напротив, служить защитой от необоснованных вмешательств у женщин с низким перинатальным риском.

В основном все пусковые моменты излишней врачебной активности можно разделить на две группы: исходящие от врача, и воздействующие на врача извне. Выдающийся клиницист R. Hegglin, проводя анализ причин врачебных ошибок, выделил несколько основных моментов, их вызывающих:

• незнание;

• недостаточное обследование (недостаточные возможности, плохая техника, недостаток времени);

• ошибки в суждении (недостаток конструктивного мышления, установка безошибочности своего мнения, предвзятость, самолюбие и тщеславие, нелогичность выводов, нерешительность, стремление ставить «интересные диагнозы», склонность к пессимизму или излишний оптимизм);

• ошибки аппаратуры.

Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и «прессингу» общества.

Помимо личностного фактора основная внешняя причина роста акушерской агрессии – практически полное отсутствие правовой основы, защищающей врачей и пациентов, отсутствие четких указаний, регламентированных приказами МЗСР. Это, с одной стороны, позволяет врачу практически бесконтрольно и безгранично наращивать, зачастую безо всяких на то оснований, лечебную и диагностическую активность в отношении пациентки, а с другой стороны делает его юридически беззащитным в случае неблагополучного медицинского исхода.

Для большинства ситуаций отсутствует четко регламентированный порядок действий врача, но существует множество рекомендаций, иногда прямо противоположных. В современном акушерстве, с одной стороны, довольно живучи ложные и устаревшие теории и заблуждения, с другой стороны, с трудом приживаются прогрессивные нововведения, основанные на данных доказательной медицины. Клинические разборы в лечебных учреждениях проводят по историям течения родов, которые не всегда отражают реальные события, и выводы сводятся к заключениям: «усилить, внимательнее относиться, тщательнее и своевременнее диагностировать».

Еще одним импульсом для нарастания акушерской активности служит ежегодно возрастающая юридическая активность населения, рост числа судебных исков против врачей. Нагнетание ситуации при помощи скандальных материалов средствами массовой информации подстегивает этот процесс. В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. Большинство из них содержит формулировки: «не сделали вовремя, пропустили, недосмотрели, не назначили лечение», что еще больше укрепляет в мыслях практикующего врача порочный в своей основе тезис: чем больше назначить анализов, препаратов, провести вмешательств, тем меньше шанс попасть под судебное преследование. Такой путь ведет к еще большей частоте акушерских осложнений, необоснованные вмешательства чаще заканчиваются инвалидизацией пациентов, что в конечном итоге приводит к росту жалоб, разборов и судебных исков. Так формируется замкнутый порочный круг. Чтобы разорвать его, необходимо последовательно устранять причины акушерской агрессии, тщательно готовить соответствующую законодательную базу.

Основой для программы действий должен стать комплекс распоряжений МЗСР, четко регламентирующий порядок действий врача в тех или иных ситуациях. Должны быть оговорены показания для медицинских вмешательств, назначения медикаментозной терапии и перечислены состояния, при которых проводить вмешательства нельзя. Лазеек для действия по принципу «что не запрещено – разрешено» должно остаться как можно меньше.

Клиническая рекомендация (протокол ведения больных) – стандарт медицинской помощи – систематически разработанный документ, описывающий действия врача по диагностике, лечению, профилактике, реабилитации и помогающий ему принять правильные решения в конкретных клинических ситуациях.

Разработка стандартов позволит адекватно контролировать эффективность проводимых мероприятий, быстро выявлять погрешности в выполнении протокола и с большой долей достоверности оценивать эффективность мероприятий и осуществлять их коррекцию в случае низкой эффективности.

Одновременно параллельным направлением правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу‑гражданину – обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.

Для быстрого продвижения распоряжений и указаний необходимо издавать сборники приказов руководящих учреждений всех уровней, для врачей любого подразделения, развивать интернет‑сайты по соответствующим специальностям. Помимо законодательной базы необходимо привести к единому стандарту учебную литературу по специальностям.

Не менее эффективный метод – повышение контроля над качеством оказания медицинских услуг самими пациентами. Необходимо создавать памятки для пациентов, в которых должны быть изложены доступным языком возможные медицинские проблемы и четко описан порядок действий врача при их возникновении, с обязательным описанием законодательной базы, на основании которой проводятся или не проводятся те или иные действия. В этом случае пациент имеет возможность контролировать действия врача и имеет более полную информацию о своем состоянии. В то же время снижается риск его необоснованных претензий на неадекватное оказание медицинской помощи. При этом в полной мере реализуется право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а в ряде случаев – право выбора пациента на тот или иной способ медицинского вмешательства.

При создании законодательной и методической базы можно ликвидировать порочную практику не всегда правдивого заполнения медицинской документации. Самой популярной фразой про историю родов остается: «Историю пишут для прокурора». Сколько процентов правды в написанной по такому принципу истории родов – можно только догадываться. При четко расписанных рекомендациях побудительный мотив для искажения фактов в большинстве случаев исчезнет, упростится контроль за ведением документации, что позволит быстро выявить попытки неправильного заполнения документов.

Разработка стандартов, контроль за их исполнением, страхование врачей, информирование беременных о проводимых мероприятиях, дифференцировка беременных в зависимости от степени перинатального риска позволят поднять качество оказываемой акушерской помощи, оперативно вносить в стандарты необходимые с течением времени изменения и снизить риск и частоту необоснованных вмешательств, сделав более безопасным процесс вынашивания ребенка.

Таким образом, у стратегии перинатального риска появляется новая задача – выделить группы высокого риска для оказания им необходимой медицинской помощи, и группы низкого перинатального риска для предотвращения медицинской агрессии. Усиление роли юридических аспектов оказания медицинской помощи в последнее время требует более тщательного обоснования медицинских вмешательств. С одной стороны, пациент имеет право на оказание помощи в полном объеме, предусмотренном стандартом, с другой – требуется информированное согласие пациента на оказание помощи (ст. 30 п. 7 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Согласно ст. 31 этого документа «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» (курсив наш).

Теория прогнозирования перинатального риска, постоянно совершенствуясь, приобретает все новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и, постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной и в наши дни.