ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Боль в области живота бывает или соматической или висцеральной.

Соматическая боль вызывается раздражением поверхностных тканей, снабженных чувствительными спинномозговыми нервами, т. е. кожи, подкожной клетчатки и париетальной брюшины и проводится соответствующими спинальными нервами и спиноталамическим пучком в мозг. Как правило, она имеет признаки эпикритической боли, т.е. острый характер со строгой локализацией в месте раздражения. Эта боль возникает, например, при ранении мягких слоев брюшной стенки, при абсцессе, при раздражении нервных абдо­минальных корешков при перитоните. В большинстве случаев одновременно определяется местная болезненность при пальпации и поверхностная чувстви­тельность кожи при дотрагивании. При раздражении сенситивных нервов в париетальной брюшине брюшная стенка напрягается без волевого стимула («дефанс»).

Висцеральная (внутренностная) боль образуется при раздражении внутренних органов и проводится волокнами симпатической системы. Импульсы для ее воз­никновения носят иной характер, чем импульсы для возникновения сомати­ческой боли; соответствующим импульсом чаще всего является внезапное растя­жение мышечной стенки (у полых органов), растяжение капсулы (у паренхи­матозных органов), потягивание за брыжейку, сосудистые нарушения. Как правило, импульсы, вызывающие соматическую боль, например, резание, укалывание, сдавливание, жжение не вызывают соматической боли (см. табл. 1).

Корешковая иннервация внутренних органов со­ответствует эмбриональному положению; в связи с тем, что отдельные органы при развитии перемещаются, некоторые из них оказываются вне области со­ответствующих кожных сегментов (рис. 7). Кроме того, они получают сенситивные волокна всегда из нескольких корешков и обширность этого пере­крещивания индивидуально варьирует. В основном все внутренние органы иннервируются двусторонне (например, и аппендикс).

Отсюда вытекает, почему висцеральная боль имеет протопатический характер: она тупая, без определенной локализации, ощущается по средней линии живота тем ниже, чем аборальнее расположена раздраженная область пищеварительной трубки. Никогда не сопровождается напряжением брюшной стенки («дефансом»).

Экспериментально локализация висцеральной боли определялась таким образом, что в различные места пищеварительной трубки вводили зонд с баллоном и при растяжении баллона определяли место, где исследуемый локализовал боль. При этом способе оказа­лось, что локализация висцеральной боли, если она вообще возможна, соответствует не дей­ствительному расположению органа, а месту, которое соответствовало ему в период эмбрио­нальной закладки (рис. 1). Например, висцеральная боль из тонкого кишечника всегда проецируется в область пупка (Т 9—11), независимо от того, исходит ли она из петли, лежа­щей под диафрагмой или лежащей в малом талу; аналогичным образом и боль из поперечной ободочной кишки проецируется в эпигастральную область, хотя этот отдел располагается в верхней части живота (все это относится только к висцеральной боли; как только к ней присоединяется соматическая боль, при раздражении брюшины, локализация боли совпа­дает с местом локализации патологического процесса.)

Если импульс висцеральной боли очень интенсивен или если происходит анатомическое повреждение органа (напр., при прохождении камня, при ущемлении кишки) развивается следующее типичное явление, т.наз. ирра­диация или передающаяся боль.

При иррадиации боль «передается» на поверхность тела в места, иннервируемые спинномозговыми нервами из тех же корешков, которые иннервируют и внутренний орган, из которого исходит боль. Следовательно, иррадиирующая боль является ошибкой головного мозга, который проецирует импульсы, при­ходящие из области с низкой (висцеральной) чувствительностью в область с более высокой (соматической) чувствительностью. Как правило, больные локализуют эту боль в стенке туловища или непосредственно под ней.

Таблица 1 Характерные свойства соматической и висцеральной боли

Направление иррадиации является типичным для того или другого органа и помогает больше, чем локализация боли определить ее источник; оно компенсирует диффузную и неточную лока­лизацию висцеральной боли и делает возможным использование ее в целях диагностики. Типичные направления иррадиации при заболевании различных органов видны на рис. 2.

Пищевод   Желудок   Кардиа   Пилорус   Кишечник   Прямая кишка Печень Желчный пузырь   Сердце Легкие Почки Мочеточник Мочевой пузырь Предстательная железа Семенник, яичник Матка — тело Portio vaginalis

Рис. 1. Локализация висцераль­ной боли у органов пищеваре­ния. (Схематическое изображе­ние по данным Джонеса, полученным при растягивании органов при помощи балона.)

Корешковая иннервация внутренних органов приведена в таблице 2. При импульсе, способном вызвать висцеральную боль больной ощущает, следова­тельно, с одной стороны чисто висцеральную боль с неопределенной локализа­цией (рис. 1), с другой стороны, возможно, и боль, иррадиировавшую в соот­ветствующие корешковые области на поверхность тела (рис. 2).

При иррадиирующей боли кроме того еще появляется повышенная чувствительность кожи в соответствующих кожных сегментах,т. наз. зоны Геда, или некоторые особые вазомоторные и трофические явления, например, отек, дермографизм, а иногда и болезненность при пальпации, главным образом, в месте выхождения кожных ветвей меж­реберных нервов. Сюда относится и симптом Боаса,т.е. чувствитель­ность нижних грудных остистых отростков позвонков при перкуссии при поражении поджелудочной железы, или при язве, пенетрирующей в поджелу­дочную железу. Локализация зон Геда видна на рисунке 7, демонстрирующем корешковую иннервацию туловища. Для клинической диагностики эти объек­тивные признаки имеют сравнительно небольшое значение, поскольку зоны Геда отдельных органов брюшной полости довольно широко совпадают. Следо­вательно, они далеко не так важны, как иррадиирующие боли, направление и ход которых различны у различных органов и нередко являются патогномоничными.