СВОЙСТВА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

Важными критериями являются: характер, локализация, иррадиация, длительность, ритм, периодичность и импульсы, вызывающие, усиливающие и облегчающие.

Характер. Больной описывает висцеральную боль, как давящую, судорожную или жгучую. Это свойство имеет сравнительно небольшую диагностическую ценность. Болезненное давление необходимо отличать от ощу­щения тяжести, полноты, которые относят к диспептическим проявлениям.

Локализация. Как уже было сказано, локализация висцеральной боли яв­ляется не точной и не всегда соответствует расположению больного органа. Например, в эпигастральной области локализуется висцеральная боль из желудка, из двенадцатиперстной кишки, из поджелудочной железы, в области около пупка — боль из тонкого кишечника и из илеоцекальной области, в гипогастральной области — боль из толстого кишечника, из мочевого пузыря и из женских половых органов (рис. 1).

Следовательно, сама по себе локализация висцеральной боли является мало ценной в диагностическом отношении и часто отвлекает внимание в неправиль­ном направлении.

Таблица 2

Корешковая иннервация пищеварительных органов и некоторых других внутренних органов по Геду (По Вайгнеру")

Tli 5—8 (гл. обр. Th 5)

Th 6—9

Th 6—7

Th 9

Th 9—12

S2—4

Th 8—10 (преимущественно справа)

Th 5—9 (гл. обр. Th 8—9)

Иррадиация. Иррадиация боли имеет большую диагностическую ценность, чем просто ее локализация. Некоторые типичные направления иррадиации болей видны на рис. 2: а) Вверх от эпигастральной области иррадиирует боль при процессах в нижнем отделе пищевода, в кардии или в верхней части желудка; иррадиирует вдоль пищевода или к сердцу (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть принята за стенокардию, если не обратят внимания на ее связь с положе­нием тела, с приемом пищи, с напряжением). б) В правое подреберье иррадиирует боль при язве малой кривизны, при язве пилоруса или двенадцатиперстной кишки, при заболеваниях желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. в) Под правую лопатку иррадиирует боль при заболевании желчного пузыря. г) В левое подреберье или под левую лопатку иррадиирует боль из тела и хвоста поджелудочной железы, при язве желудка (на задней стене), при обструкции привратника, при карциноме толстой кишки, реже при заболеваниях желчного пузыря. д) В межлопаточную область иррадиируют боли при эзофагите и язве пище­вода, при камнях в ductus cysticus, при поражении малого сальника язвой желудка. е) В плечо может иррадиировать боль при заболеваниях диафрагмы и под диафрагмальной области, например, при грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, инфаркте селезенки, интерпозиции толстой кишки (синдром Чиледити), далее при перфорации гастро дуоденальной язвы, остром панкреатите (скорее в левое плечо), остром холе­цистите или камне в ductus cysticus (в правое плечо).

Боль здесь передается диафрагмальным нервом и поэтому называется френическим синдромом; через plexus brachialis может иррадиировать далее в верхнюю конечность. ж) В спину (между 8—12 остистыми отростками) иррадиирует боль при заболеваниях поджелудочной железы (в особенности тела поджелудочной же­лезы), при язве на задней стенке луковицы. з) В крестец иррадиирует боль при гинекологических заболеваниях. и) В паховую область, в направлении паховой области иррадиируот боль из почек, из мочеточников и при патологическом изменении области musculus psoas (гематома, абсцесс). При «псоатическом синдроме» отмечается также сги­бание нижней конечности (сокращение musculus psoas).

Рис. 2. Главные направления иррадиации болей из органов брюшной полости (см. текст).

Длительность. Длительность боли является более характерной для типа за­болевания, чем для органа. Боль, вызванная судорогой, длится секунды или минуты; боль при раздражении слизистой или при прохождении камней — часы; при воспалении — дни, при язве — недели, при расстройстве нервной системы — месяцы и годы.

Ритм. Ритмом боли называют появление и исчезновение боли в течение дня. Для висцеральной боли характерна ритмичность, поскольку она связана с функциональной активностью органа. Ни один из органов пищеварения не функционирует непрестанно и поэтому боль, исходящая из них, не может быть постоянной. В противоположность этому постоянство боли указывает на ее соматический характер. (Например, постоянной бывает боль при воспалении брюшной стенки, при воспалении брюшины или корешковая боль; постоянная боль при остром аппендиците или холецистите свидетельствует о том, что вос­паление распространяется на брюшину; постоянная боль при язве указывает на пенетрацию в глубже лежащие структуры.)

Ритм висцеральной боли бывает или правильным или непра­вильным. Так например, болезненные спазмы кишечника при раздражении толстой кишки и при спастическом запоре или боли при дискинезии желчного пузыря возникают когда угодно с неправильными интервалами в зависимости от мсмента раздражения органа.

Особое диагностическое значение имеют боли с правильным рит­мом. Некоторые заболевания характеризуются настолько типичной ритми­ческой болью, что этот признак сам по себе позволяет поставить диагноз.

Колика — это боль, которая ритмически появляется и исчезает. Она имеет подъем, вершину и снижение; весь цикл длится от доли минуты до не­скольких минут. Между отдельными циклами имеются интервалы различной длины (рис. 3).

Боль коликообразного типа характерна для усиленной перистальтики полых органов, пытающихся преодолеть препятствие при угрозе непроходимости (камень в выводном желчном протоке или в мочеточнике, илеус), или для дискинезии при раздражении или воспалении. Главными типами являются: желч­ная колика, почечная, кишечная.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 часы.

Рис. 3. Графическое изображение колики.

Боль, ритмически зависящая от приема пищи. Эта боль появляется в определенное время перед едой или после еды.

В области пищевода боль иногда сопровождает дисфагию; такое болезненное глотание называется одинофагией. Боль возникает за грудиной сразу же после проглатывания, в особенности после проглатывания плотных комков пищи.

Рис. 4. Графическое изображение ритмичной боли ранней (штрихи) и поздней (точки).

В области желудка различают (рис. 4): 1. раннюю боль, возникающую сразу же или вскоре после еды; 2. позднюю боль, возникающую через 2—3 часа после еды; 3. н о ч н у ю боль, пробуждающую больного около полуночи (если он ужинал между 7—8 часами вечера); 4. боль натощак. Ранняя боль является характерной для язвы желудка; боль поздняя — для пилоричоской язвы: боль поздняя и натощак — для язвы луковицы. Поздняя боль иногда также встречается при хроническом калькулезном холецистите.

Для ритмической боли язвенного происхождения характерным является ее ежедневное постоянное появление в периоде обострения язвенной болезни.

В кишечной области иногда ритмическая боль появляется через один и более часов после еды в илеоцекальной области при патологических процессах в этой области (например, тифлатония, caecum mobile, перитифлит) или в около­пупочной области при мезентериальном артериосклерозе (кишечная мейопрагия).

Боль, зависящая от дефекации. Также как и боль, исходя­щая из желудка, зависит от приема пищи, так и боль, исходящая из прямой кгшки и заднего прохода, бывает зависящей от дефекации. Висцеральная боль. появляется при тенезмах, соматическая боль при поражении заднепроходного канала.

Тенезмы — это болезненное ощущение позыва на дефекацию, за которыми не следует соразмерная дефекация и успокоительное чувство опорожнения. Они патогнсмоничны для органических поражений прямой кишки (карцинома, язвенный колит, дизентерия, проктит). Болезненные нарушения заднепроход­ного канала (трещина, воспаление или тромбоз геморроидальных узлов) вызы­вают острую (соматическую) боль при растягивании заднего прохода фекаль­ными массами.

Периодичность. Под периодичностью понимают колебание патологических симптомов в течение года. Уже было сказано, что чисто висцеральная боль. никогда не бывает постоянной; но она бывает не только ритмической, но в большинстве случаев также и периодической. Тип периодичности имеет большое диагностическое значение.

Рис. 5. Типы периодичности: а) приступообразная б) в виде атак, в) сезонная, г) волнообразная.

Различают периодичность:

1. приступообразную (пароксиз­мальную), когда симптомы появляются в виде кратковременных приступов (несколько часов, самое большое несколько дней), между которыми имеются интервалы различной длины. Пример: болезни с образованием камней, рецидивирующий панкреатит (рис. 5а);

2. атаки, когда признаки проявляются в течение более длительного времени (несколько недель) один или несколько раз в год. Примером является язвенный колит (рис. 56). Особым типом является сезонная периодичность. Пример: язвенная болезнь (рис. 5в);

3. волно­образную, когда симптомы наблюдаются постепенно, но интенсивность их периодически колеблется. Пример: функциональные диспепсии, нейродигестивная астения (рис. 5г).

Противоположностью периодической боли является боль постоянная; интересно, что этот тип встречается особенно у двух прогностически диаме­трально отличных друг от друга состояний: с одной стороны, при злокачествен­ных опухолях с инфильтрационным ростом (рис. 6), с другой стороны, при психогенных расстройствах, например, при невротических «висцералгиях» (стр. 530).

Вызывающие и облегчающие моменты. Еда. Боль при язве двенадцати­перстной кишки почти моментально проходит после приема пищи, особенно после приема жиров (масло, сливки, растительное масло) или после приема щелочи (питьевая сода). Наоборот, еда вызывает боль при дисфагии (например, при карциноме или ахалазии пищевода).

Качество пищи имеет большое значение при заболеваниях желудка, кишечника и желчного пузыря, а также при пищевой аллергии. Некоторые реакции являются типичными:

При язве желудка и двенадцатиперстной кишки раздражающая пища вызывает и усиливает боли, в особенности пряности и пережаренные жиры (жарение, печение). Желчная колика чаще всего провоцируется жирами, особенно пережаренными, но в отличие от язвы, и на­туральными (сливки, взбитые сливки, желтки). Раздраженная толстая кишка реагирует болями в особенности на избыточное питание (плотные овощи, кожура, косточковые фрукты). При функциональном поносе, бродильной диспепсии и после резекции желудка больные не переносят молоко и молочные продукты особенно сладкие (манная каша), но часто пере­носят кислое молока и ряженку. Пищевая аллергия, сопровождающая большинство функ­циональных расстройств пищеварения, проявляется непереносимостью различных пищевых продуктов, чаще всего молока, яиц, жиров, фруктов, лука, чеснока, мака, сладостей.

Дефекация облегчает боли практически всегда при простом запоре, но часто и при спастическом запоре. При раздраженной толстой кишке и при функциональном поносе иногда, наоборот, дефекация разбередит боль.

препарот опия

Рис. 6. Постоянная боль (при инфильтративной форме рака).

Положение тела имеет значительное влияние при скользящей грыже диафрагмального отверстия пищевода, боль здесь появляется вследствие ре гургитации желудочного сока в пищевод и, следовательно, вызывается наклоном вперед и лежачим положением. Поэтому типично появление боли ночью и об­легчение после выпрямления.

При раке тела поджелудочной железы боль усиливается в лежачем положении и уменьшается при наклоне вперед (давление внутренних органов на под­желудочную железу).

При камнях в почке боль провоцируется сотрясением при движении (езда в трамвае, троллейбусе, автобусе и т. п.).

В остальном зависимость от положения тела скорее свидетельствует против висцерального типа боли и является патогномоничной для корешковой боли при поражении позвоночника (стр. 36).

Если боль в эпигастральной области появляется при ходьбе, то имеется подозрение на грудную жабу.

Сдавливающая одежда плохо переносится при острых воспале­ниях и при функциональных диспепсиях (особенно при солярном синдроме).

Эмоциональное возбуждение может вызывать или ухудшать боли любого происхождения, но особенно типичной является эта реакция для функциональных расстройств.

Влияние лекарственных средств. Наиболее известно быст­рое действие щелочей при висцеральной боли при язве желудка и двенадцати­перстной кишки Спазмолитические средства устраняют боль при расстройстве моторики более умеренного характера, главным образом, при висцеральном синдроме. При более сильной боли, особенно с иррадиирующим и соматическим компонентом, спазмолитики не помогают и облегчение наступает после при­менения опиатов (исключение составляет острый панкреатит, см. стр. 511).