ОПОРНЫЕ ПУНКТЫ АНАМНЕЗА

При установлении предварительного диагноза на основании анамнеза большую роль играет распространенность по теории вероятности. И хотя в части случаев вероятность не подтверждается, все же в преобладающем количестве слу­чаев можно ею руководствоваться во избежание излишних неуверенных поисков.

Вероятность того или иного диагноза тем больше, чем чаще встречается это заболевание, чем чаще оно совпадает со статистической частотой по возрасту, полу, семейной предрасположенности и тому подобным обстоятельствам.

Мы попытаемся привести обзор важнейших обстоятельств, при которых на­личие определенных заболеваний будет вероятным и наоборот, обстоятельств, при которых оно не будет вероятным, но подчеркиваем, что речь идет только о показателях общего характера и, разумеется, всегда нужно считаться с от­клонениями .

ПОЛ И ВОЗРАСТ

У мужчин чаще встречаются следующие заболевания: язва двенадцати­перстной кишки, рак пищевода, желудка и прямой кишки, цирроз печени. У женщин чаще встречаются камни желчного пузыря, рак желчного пузыря и ахилический синдром, запор.

Непосредственно после рождения встречаются: желтуха новорожденных, врожденные аномалии и атрезии, врожденная гипертрофия пилоруса.

В детском возрасте часто встречается болезнь Гиршпрунга, целиакия, ин вагинация и интуссусцепция, кишечные паразиты.

В период полового созревания чаще всего начинаются функциональные расстройства желудка и кишечника, нервнодигестивная астения, запор (у деву­шек), язвенная болезнь.

У взрослых появляется холелитиаз (чаще у женщин, особенно после родов), язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, грыжи, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, циррозы печени; может удивить рак желудка, прямой кишки, поджелудочной железы.

После 40 лет необходимо думать о язве желудка и о раке органов пище­варения.

В более пожилом возрасте кроме опухолей встречается ахилический синдром (в особенности у женщин), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, артерио­склероз мезентериальных сосудов, гигантская язва желудка.

РЕДКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Злокачественные опухоли редко встречаются в возрасте моложе 40 лет. Относительно чаще выявляется рак желудка и прямой кишки. Рак пищевода и желчного пузыря почти всегда является уделом более пожилого возраста.

Ахилический синдром редко развивается в возрасте моложе 50 лет (у жен­щин, как правило, в менопаузе). Это же относится и к большинству грыж пищеводного отверстия диафрагмы (так назыв. скользящих).

Функциональные расстройства в большинстве случаев дают о себе знать уже в детстве, в пубертальном периоде или в раннем периоде зрелого возраста. Опасно считать расстройства, появившиеся после 30 лет, функциональными без тщательного исследования. В этом случае речь идет скорее о вторичных (рефлекторных) расстройствах пищеварения или о первых проявлениях на­чинающегося хронического заболевания. Нейродигестивная астения практи­чески никогда не проявляется у лиц, у которых до достижения зрелого возраста пищеварение было в общем нормальным. Во взрослом и пожилом возрасте, однако, могут появиться функциональные психогенные расстройства (обуслоп ленные психической нагрузкой).

Язва двенадцатиперстной кишки редко когда развивается после 40 лет; но она часто с опозданием диагносцируется у лиц, ранее предъявляемые жалобы которых не были правильно оценены.

Холецистопатия встречается исключительно у молодых мужчин и у девушек. Врожденной мегаколон (болезнь Гиршпрунга) и целиакия всегда дают при­знаки с детства, но могут и до взрослого состояния быть клинически латентными.

РАЗЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКИХ КАРТИН ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Одна и та же болезнь может проявляться по-разному, как показывает несколько примеров:

Острый аппендицит дает классическую картину «острого живота» с перито неальными симптомами преимущественно только у взрослых; у детей он, как правило, проявляется только в виде острой диспепсии (со рвотой), у стариков часто отсутствуют признаки раздражения брюшины даже и при перфорации.

Кишечные глисты могут вызывать серьезные расстройства у детей, но бывают клинически патентны у взрослых.

Язвенная болезнь у мужчин гораздо чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке (примерно 7: 1), в то время, как у женщин соотношение почти одинаково.

Пострезекционный синдром (демпинг) после операции по поводу язвы двенад­цатиперстной кишки у женщин встречается чаще и бывает более выраженным, чем у мужчин.

При остром холецистите у женщин больше опасность перфорации, чем у мужчин.

Обтурационньш илеус в детстве чаще всего вызывается инвагинацией, у взрос­лых — спайками, после 40 лет — опухолью, а у старых женщин также камнями желчного пузыря.

ЧАСТЫЕ КОМБИНАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Некоторые патологические состояния, как правило, встречаются одно временно, например: болезни желчного пузыря и поджелудочной железы; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, холелитиаз и дивертикулез толстой кишки (триада Сайнта); злокачественное малокровие и опухоли желудка; гемолитическая желтуха и камни желчного пузыря.

СЕМЕЙНОЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕ

Доминантная наследственность известна при семейном полипозе толстой кишки, при болезни Пойтца-Егерса, при болезни Ренду-Ослера, при врожденных гипербилирубинемии и гемофилии.

Вопрос наследственности других заболеваний органов пищеварения досто­верно не выяснен. С семейным предрасположением следует считаться при яз­венной болезни, при раке желудка и толстой кишки, при регионарном энтерите и язвенном колите, при холелитиазе, ахилии, мигрени и при различных аллерги­ческих симптомах. Распространение этих заболеваний в прежних поколениях может быть, следовательно, диагностическим показателем. Особенно важно помнить об общем семейном распространении ахлоргидрии, пернициозной ане­мии, полипов желудка и рака желудка.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

Для диагноза часто решающим является тот факт, переносил ли боль­ной операцию брюшной полости и какую. Разумеется, что при «остром жи­воте» не думают об аппендиците, если больной уже перенес аппендэктомию; наоборот, предполагают возможность илеуса вследствие послеоперационных спаек.

ПОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДУЕМОГО

Определенную диагностическую ценность имеет также способ, каким больной высказывает свои жалобы и насколько драматически их описывает. В основном оправдывается правило, что больной с органическим заболеванием описывает свои неприятные ощущения более спокойно и рассудительно и не применяет сильных выражений: «непереносимые ощущения», «невозможно вы­терпеть», «доводящие до бешенства, до самоубийства», как это часто слышим от лиц с функциональными расстройствами. У последних также можно наблюдать различные эмоциональные реакции: заикание, плач, покраснение, мышечное напряжение, нервные тики. Функциональные расстройства вызывают значи­тельно большую эмоциональную реакцию, чем органические заболевания, ко­торая более угнетает больного. Типичной является, например, разница между флегматичностью больного раком желудка, своевременное лечение которого не было начато в связи с невнимательностью больного, и поведением больного функциональной диспепсией с карцинофобией, который на первый взгляд пси­хически выведен из равновесия, недоступен успокаивающему разъяснению и постоянно меняет врачей.