Лечение ревматоидного артрита

1. Нестероидные противовоспалительные препараты:

а) селективные ингибиторы ЦОГ-2:

• мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут однократно;

• нимесулид (нимегезик) 100 мг 1-2 р/сут;

• целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1-2 р/сут;

• рофекоксиб.

б) неселективные ингибиторы ЦОГ:

• диклофенак (вольтарен, наклофен, диклоберл, ортофен и др.) 150 мг/сут.

* Схемы применения НПВС при РА:

А. Монотерапия:

- активность воспалительного процесса I степени;

- преимущественно неиммунные механизмы воспаления;

- медленно прогрессирующее течение ревматического процесса;

- отсутствие системных проявлений болезни.

Б. Комбинированная терапия НПВС:

- аминохинолиновые препараты;

- кортикостероиды;

- селективные иммуносупрессоры (Арава-лефлуномид);

- иммуностимуляторы и иммунодепрессоры;

- антибиотики;

- корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани;

- препараты системной энзимотерапии;

- простагландины (вазапростан);

- моноклональные антитела (Ремикейд).

2.Базисные препараты:

а) селективные иммуносупрессирующие препараты — лефлуномид (арава): насыщающая доза — по 100 мг 1 раз/сут на протяжении первых трех дней; затем переход на поддерживающую дозу: по 20 мг/сут; в комбинации с другими базисными препаратами поддерживающая доза составляет 10 мг/сут и др;

б) препараты золота:

• для парентерального введения:

- тауредон (1-я нед 10 мг однократно, 2-я нед 20 мг однократно, 3-я нед 50 мг однократно, начиная с 4-й нед в течение 20 нед 1 раз в нед 50 мг, далее переходят на поддерживающую дозу 50 мг 1 раз в месяц до суммарной дозы 3 г (около 1,4 мг металлического золота);

• для перорального применения:

- ауранофин (ридаура) суточная доза 6 мг;

в)цитостатические препараты:

- метотрексат 7,5 мг 1 раз/нед;

- азатиоприн (имуран) 100-150 мг/сут, поддерживающая доза 50 мг/сут;

- циклофосфамид 100-200 мг/сут, поддерживающая доза 50 мг/сут;

- хлорбутин (лейкеран) 2 мг 3-4 раза/сут, поддерживающая доза 2 мг/сут;

г) аминохинолоновые препараты:

- делагил 0,25 г/сут;

- плаквенил 0,4 г/сут;

д)сульфаниламидные препараты:

- сульфасалазин 2 г/сут;

д)циклоспорин А (сандиммун);

е)препараты системной энзимотерапии:

- вобэнзим 5 таблеток 3 раза в день за 30-45 мин до еды, поддерживающая терапия 3-5 таблеток 3 раза/сут).

* Основные принципы базисной терапии РА:

1. Начинают сразу после установления диагноза РА.

2. Вначале метотрексат, аравы (лефлуномид) или препараты золота в случае активного полиартикулярного РА с системными проявлениями или аминохинолоновые препараты в случае преимущественно суставной формы с низкой активностью.

3. В процессе лечения тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты терапии.

4. Базисные препараты обязательно комбинируют с НПВС.

5. При необходимости базисные препараты комбинируют с небольшими дозами ГКС (5-10 мг на эквивалент преднизолона) или депо-ГКС внутрисуставно; при достижении эффекта базисного лечения препарат ГКС отменяют.

6. При недостаточной эффективности базисный препарат комбинируют с другим или заменяют; в случае неэффективности базисный препарат меняют.

7. При достижении эффекта базисной терапии ее продолжают в индивидуальной поддерживающей дозе длительно, пока сохраняется эффект при условии удовлетворительной переносимости.

3. Глюкокортикостероиды:

• преднизолон 10-40 мг/сут или метилпреднизолон в эквивалентных дозах;

• пульс-терапия (в том числе комбинированная) в случае тяжелого течения РА, наличии выраженных системных проявлений:

•1-е сутки в/в 1 г метилпреднизолона и 1 г циклофосфана, 2-е сутки 1 г метилпреднизолона, 3-е сутки 1 г метилпреднизлона,

или

•1 г метилпреднизолона в/в однократно,

или

•1 г метилпреднизолона в/в 1 раз в сутки и в течение 3 дней.

4. Интерферон:

• реаферон 1 млн ME через сутки в течение 1 мес, затем 1-2 млн ME 1 раз/нед в течение 3-6 месяцев.

5. Эфферентные методы:

• плазмаферез.

7. Локальная терапия:

• внутрисуставное введение лекарственных средств: ГКС (де-помедрол, дипроспан, гидрокортизон), ингибиторов протеиназ (трасилол 25-50 тыс ЕД); контрикал 10-20 тыс ЕД),

• применение мазевых, гелевых форм на основе НПВС-долгит-крем (ибупрфен), фелден-гель (пироксикам), фастум-гель (кетопрофен);

• физиотерапевтические методы.

8. Перспективные и новые направления лечения:

Арава (лефлуномид) — новый базисный препарат с иммуномодулирующими свойствами, обладающий быстрым началом действия, рекомендованный как для монотерапии, так и для комбинации с другими базисными препаратами в случае их неэффективности (недостаточной эффективности) в виде монотерапии.

Ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к ФНО-α человека.

Энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО человека.

В2Е7-полные моноклональные антитела человека к ФНО-α. Рекомбинантные растворимые рецепторы I типа ИЛ-1. СВ51С-иммуноконъюгаты-СВ5 моноклональных мышиных антител и А-цепи рицина.

IDEC-CE9.1 — моноклональные антитела к СВ4-гликопротеину. MRA-химерные моноклональные антитела к рецепторам ИЛ6. Ритуксимаб — химерные моноклональные антитела к CD20. САМРАТН-Ш — моноклональные антитела человека к GD52.

Критерии эффективности лечения (ACR критерии клиниче ской ремиссии РА):

1. Утренняя скованность не превышает 15 мин.

2. Отсутствие слабости.

3. Отсутствие боли в суставах.

4. Отсутствие боли в суставах при пальпации или движениях.

5. Отсутствие припухлости мягких тканей вокруг суставов или сухожильных влагалищ.

6. СОЭ (по Уестергрену) менее 30 мм/ч у женщин или 20 мл/ч у мужчин.

При наличии 5 и более критериев говорят о клинической ремиссии РА.

При наличии симптомов:

• активного васкулита,

• перикардита,

• плеврита,

• миозита,

а также необъяснимой потери веса и лихорадки вопрос о клинической ремиссии РА не рассматривается.

Примеры формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный вариант, активная фаза, активность III степени с преимущественным поражением суставов кистей, лучезапястных, плечевых, коленных суставов; синдром Рейно, Ко ст.Ш, ФНС II-III.

Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, полиартрит с преимущественным поражением челюстных суставов, кистей и коленных суставов; ревматоидная болезнь легких (альвеолит), полинейропатия, активная фаза, Шст., Ко степень II, ФНС П.

Ревматоидный артрит, серонегативный вариант, полиартрит с преимущественным поражением коленных суставов, кистей и стоп, активная фаза, активность II степени, Но ст. I, ФНС I.