ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ ОНКОЛОГИИ (СТРАТЕГИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ)

Знание некоторых принципов легко возмещает незнание

некоторых фактов.

Гельвеции

Главной стратегической основой эффективности хирургического, луче­
вого и медикаментозного лечения является ранняя диагностика опухолево­
го процесса._______________________________________

Современная онкология - мультидисцигошнарная наука. Стратегия ле­чения определяется взаимодействием хирурга (онколога), лучевого терапевта

и химиотерапевта. Правильный выбор метода лечения - это, по существу, критический момент для пациента. Недаром говорят, что первый шанс изле­чить злокачественную опухоль - это часто последний шанс, и его нельзя упустить: ошибочный выбор может оказаться фатальным для больного.

В онкологической клинике применяют три основных варианта лечения больного: хирургический, лучевой и медикаментозный (химиотера­пия). Лечение может быть чисто хирургическим, чисто лучевым или чисто медикаментозным. Оно может заключаться в комбинации опера­тивного вмешательства и облучений или курса химиотерапии и облуче­ний — комбинированное лечение.

Сочетание с химиотерапией позволяет существенно уменьшить дозу облучения больного. Цель комбинации лучевого и хирургического методов состоит в том, чтобы посредством облучений уничтожить радиочувстви­тельные клетки в опухоли и зоне ее субклинического распространения, а с помощью операции удалить центральное ядро опухоли, в котором скон­центрированы радиорезистентные гипоксические клетки. Наконец, неред­ко используют комплекс, состоящий из хирургической операции, курса об­лучений и курса химиотерапии — комплексное лечение. Лучевая терапия за­нимает важное место в этом комплексе. Так, по данным Л .П. Симбирцевой (1987), лучевую терапию применяют при опухолях шейки матки в 98 %, по­лости рта и глотки в 93 %, гортани в 82 %, кожи в 78 %, молочной железы в 52,3 % случаев. В общем радикальное или паллиативное лучевое лечение используют у 50—60 % всех онкологических больных.

В основе лечебного применения ионизирующих излучений лежит их биологическое действие, т.е. способность вызывать изменения в клетках, тканях, органах и организме в целом. Это действие по своему характе­ру всегда повреждающее и выражается в функциональных сдвигах и анатомических изменениях в облучаемых органах и во всем организме.

Степень повреждений, возникающих в связи с облучением, различна. Небольшие повреждения приводят к усилению регенеративных способнос­тей тканей и в определенных ситуациях — к нормализации нарушенных функций, тогда как значительные повреждения обусловливают такие изме­нения, за которыми следуют дистрофические процессы и гибель клеток и тканей.

Биологическое действие оказывает та часть энергии излучения, кото­рая была передана тканям. Ее называют поглощенной дозой излучения. В случае онкологического заболевания «мишенью» является опухоль. Стратегия лучевого лечения основывается на знании физики ионизи­рующих излучений, в частности их взаимодействия с биосубстратом, и на данных клинической радиобиологии.

Ионизирующее излучение — мощный лечебный фактор, и его нужно точно дозировать и подводить к опухоли строго отмеренными порциями и в определенные интервалы времени. С этой целью используют разные ме­тоды и технические устройства.

Существующие методы облучения больных делят иа дистанционные и контактные. При дистанционном облучении источник излучения нахо­дится на расстоянии от больного, при контактном - прилежит к пато­логическому очагу. Этого добиваются путем размещения радиоактив­ных препаратов на поверхности облучаемого участка - аппликацион­ный метод, введения их в полость органа - внутриполостное облучение или непосредственно в ткань опухоли - внутритканевый метод.

Разновидность контактного метода — применение радиоактивных препаратов, находящихся в жидком агрегатном состоянии,— истинные, или коллоидные, растворы, предназначенные для приема внутрь или введения в кровь. Для лечения некоторых заболеваний сочетают одно­временное или последовательное дистанционное и контактное облучение. Такая методика получила название «сочетанная лучевая терапия».

Показания к лучевой терапии определяют совместно клиницист и лучевой терапевт на основании оценки состояния органов и систем больного и характеристики опухоли. Главенствует принцип: «Лечить не опухоль, а больного, страдающего опухолевым заболеванием».

Отсюда — необходимость полного индивидуального диагноза. «Ignoti nulla curatio morbi» (лат.) — «Нельзя лечить неузнанную болезнь». Облуче­ние — мощный фактор воздействия как на опухоль, так и на весь организм человека, поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухоли, стадию ее развития.

В тех случаях, когда это возможно, стадию заболевания устанавливают по системе TNM, где Т — параметры опухоли, N — наличие или отсут­ствие поражения лимфатических узлов, М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. В подавляющем большинстве случаев требует­ся морфологическое подтверждение клинического диагноза посредст­вом биопсии, цитологического исследования пунктатов или смывов. Во всех случаях проведения лучевой терапии лечебный комплекс на­правлен на повреждение опухоли, сохранение окружающих здоровых тканей и укрепление защитных сил организма.

Лечение злокачественных опухолей может быть радикальным» паллиа­тивным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов как в первичном очаге, так и в зонах возможного метастазирования.

Такое лечение осуществимо при четко отграниченных опухолях в от­сутствие метастазов или при одиночных метастазах в регионарных лимфа­тических узлах без отдаленных метастазов. Цель паллиативного лечения — продлить жизнь больного, задержать рост и распространение опухоли Симп­томатическая терапия — это разновидность паллиативного лечения. Ее про­водят, чтобы «снять» наиболее тяжелые проявления болезни, например боли в костях при метастазах рака или нарушение кровотока и отек тканей при сдавлении верхней полой вены опухолью.

Показания и противопоказания к радикальной, паллиативной или симптоматической терапии устанавливают на основании результатов об­следования больного, т.е. в каждом случае индивидуально.

Радикальная лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена оперативным путем. При радио­чувствительных опухолях используют курс облучений, нередко комби­нируя его с химиотерапией. При радиорезистентных новообразовани­ях, особенно в ранней стадии, предпочитают комбинацию курса облу­чений с оперативным вмешательством.

В самостоятельном виде лучевую терапию часто применяют при раке кожи и полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, мо­лочной железы, мелкоклеточных формах рака легкого, раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и некоторых других локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, семином, опухоли Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухо­ли после хирургического или комбинированного лечения и локальных ме­тастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

Лучевую терапию не следует применять при очень тяжелом состоянии больного, резком истощении, анемии и лейкопении, острых септичес­ких состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосуди­стой системы, печени, почек. Относительным противопоказанием яв­ляется активный туберкулез легких. К числу местных противопоказа­ний относится распространение опухоли на соседние полые органы и прорастание ею крупных сосудов. Лечение всегда осложняется сопут­ствующим воспалительным процессом, на который должно быть на­правлено медикаментозное лечение.

После принципиального решения о необходимости лучевой терапии составляют план лечения больного. Он включает три основных пункта: 1) клинико-радиобиологичвское обоснование лучевого воздействия; 2) дозимет­рическое планирование облучений; 3) технологическое обеспечение курса луче­вой терапии.