И ее распределение в облучаемом объеме

Лучевой терапевт намечает необходимую дозу излучения для каждого новообразования. При этом он руководствуется радиобиологическими за­кономерностями, изложенными выше, и результатами осмотра больного.

Рис. IV.2. Клиническая топометрия.

а — эскиз грудной клетки в поперечном сечении, размеченный вертикальными и горизонтальными параллельными линиями; 6 — компьютерная томограмма груд­ной клетки с нанесенными на нее изодозными кривыми: 1—3 — направление пучков излучения.

С целью оптимизации облучения обычно рассчитывают максимально пере­носимую дозу (Д)- Ее определяют для любого ритма облучения по специаль­ной формуле.

Для планирования лечения надо знать анатомию облучаемой области и структуру тканей в зоне лучевого воздействия. С помощью рентгеногра­фии, сонографии или КТ точно устанавливают расположение опухоли в теле больного. Затем изготавливают схемы сечения тела на уровне «мише­ни» — так называемые топометрические схемы, т.е. производят клиничес-

кую тонометрию. На основе рентгенограмм в прямой и боковой проекци­ях можно построить поперечные (аксиальные), сагиттальные и фронталь­ные топометрические схемы. В большинстве радиологических кабинетов пока ограничиваются схемами сечения тела в поперечной плоскости (рис. IV.2). Поперечный срез делают на уровне центра опухоли, но при боль­ших новообразованиях — на двух-трех уровнях. Для того чтобы воспроиз­вести размеры и контуры тела на избранном уровне, при рентгеноскопии на коже больного можно отметить положение центра опухоли в двух вза­имно перпендикулярных проекциях, а затем посредством свинцовой ленты смоделировать периметр тела и на ленте пометить точки проекций. Полученный чертеж переносят на бумагу. Созданы также специальные несложные приборы, используемые с той же целью — механические кон-туромеры.

Однако лучшим способом тонометрии является изготовление ком­пьютерных томограмм облучаемой области (рис. IV.3). Для специалиста, составляющего дозиметрический план, важно знать не только локализа­цию и объем опухоли, но и структуру тканей по всему сечению тела. Вы­числительный комплекс (КТ + ЭВМ) выдает трехмерную картину дозного поля и имитирует дозиметрический план лечения с суммарной погрешностью не более 5 %. Большим достоинством томограмм является отображение всех тканей, окружающих новообразование, в частности наиболее чувст­вительных к излучению органов — так называемых критических органов. Для головы и шеи критическими органами считают головной и спинной мозг, глаза, орган слуха, для груди — спинной мозг, легкие и сердце, для живота — почки и спинной мозг, для таза — мочевой пузырь и прямую кишку. Кроме того, для всех областей тела критическим органом является кожа.

Для того чтобы составить представление о распределении поглощенных доз в облучаемой среде, на топометрические схемы наносят изодозные кри­вые и получают таким образом карту изодоз (см. рис. ГУД). Изодозные линии соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Обычно отмеча­ют не абсолютные значения поглощенных доз (их, как известно, выражают в грэях), а относительные — в процентах от максимальной поглощенной дозы, принимаемой за 100 %. В практике лучевой терапии дозное распределе­ние считают приемлемым, если вся опухоль заключена в зоне 100—80 % изодо-зы, зона субклинического распространения опухоли и регионарного метастази-рования находится в пределах 70—60 % изодозы, а здоровые ткани — не более 50—30 % изодозы.

В радиологических отделениях имеются атласы типовых дозиметричес­ких планов для дистанционного, внутриполостного и сочетанного облуче­ния, В атласах приведены стандартные изодозные карты, построенные по результатам измерений, проведенных в однородной тканеэквивалентнои среде. В качестве подобной среды целесообразно использовать воду вслед­ствие ее подобия мягким тканям человеческого тела. Однако стандартное дозное распределение всегда корректируют по приготовленной для пациен­та изодозной карте, чтобы осуществить индивидуальный расчет, поскольку распределение доз в теле каждого больного отличается от фантомного в связи с различиями в анатомо-топографических соотношениях, плотности и размерах тканей, конфигурации опухоли и других индивидуальных осо­бенностях.

Рис. IV.3. Этапы компьютерного планирования лучевой терапии.

а — получение серии послойных снимков; б — определение локализации опухо­ли; в — дозиметрические расчеты.