Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей

Воспалительные заболевания челюстей чаще наблюдаются у детей 5— 10 лет и больных в возрасте 20—40 лет. Наиболее часто встречающиеся одонтогенные остеомиелиты возникают преимущественно в нижней че­люсти (до 93 % всех случаев); у 35—55 % всех больных остеомиелитом пора­жаются челюсти.

Инфицирование кости происходит из околоверхушечных очагов при острых и обострении хронических периодонтитов, реже — из краевых отде­лов при пародонтите и нагноении радикулярных кист. Остеомиелит может развиться и при инфицировании лунки после удаления зуба.

В зависимости от состояния реактивности организма и патогенности микрофлоры в воспалительный процесс вовлекается небольшой участок костной ткани в пределах 3—4 зубов или большие отделы кости — полови­на челюсти или вся челюсть (диффузный остеомиелит).

Несмотря на то что гнойное расплавление начинается уже на 3—4-е сутки от начала заболевания, первые рентгенологические признаки при ост­ром остеомиелите проявляются лишь через 10—14 дней. У верхушки «винов­ного» зуба определяется картина хронического периодонтита. Наиболее ранними (на 2—3-й день) косвенными рентгенологическими признаками могут быть утолщение и деформация околочелюстных мягких тканей, хоро­шо видимых на электрорентгенограммах. На рентгенограмме определяются очаги разрежения костной ткани округлой или овальной формы с неровны­ми контурами, на отдельных участках сливающиеся друг с другом, и неас-симилированный линейный периостит.

После самопроизвольного отделения гноя наступает подострый период течения остеомиелита, характеризующийся нарастанием деструктивного процесса. Продолжительность этого периода 10—12 дней, при диффузных остеомиелитах — до 3 нед. Некроз кости вызывают нарушение ее крово­снабжения вследствие тромбоза сосудов и воздействие токсичных веществ. Образующаяся из неостеогенной стромы костного мозга грануляционная ткань участвует в отторжении некротизированных участков кости ф обра­зовании секвестров. После отторжения секвестр оказывается лежащим в полости гнойника. На рентгенограмме секвестр имеет вид более плотной тени, иногда с неровными, «изъеденными» контурами, на фоне очага разреже­ния (рис. III.331 — Ш.ЗЗЗ). Своевременное обнаружение секвестров — важ-

5?2

Рис. Ш.331. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит в области угла ниж­ней челюсти слева с образованием коркового секвестра.

Рис Ш.332. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Хрони­ческий остеомиелит ветви нижней челюсти справа с образованием корковых сек­вестров.

ная диагностическая задача, от решения которой зависят показания к опе­рации и успех лечения остеомиелита, поскольку наличие секвестров пре­пятствует заживленш©. Операцию — секвестрэктомию — осуществляют при полном отторжении секвестра.

Рис. Ш.ЗЗЗ. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит тела нижней челюс­ти справа в области отсутствующих моляров с образованием множества мелких секвестров; неассимилированные периостальные наслоения по нижнему краю.

Длительность хронического остеомиелита от 1 мес до нескольких лет, в течение которых продолжается демаркация (отделение) омертвевших участ­ков кости, отторжение секвестров, образование свищей. У молодых больных отторжение губчатых секвестров, расположенных в области альвеолярной части, происходит через 3—4 нед, кортикальных — через 6—7 нед. Нарастает деформация челюсти вследствие ассимиляции периостальных наслоений.

Обнаружение секвестров на рентгенограмме иногда представляет собой довольно сложную задачу. Распознавание упрощается при образовании во­круг секвестра демаркационного вала из грануляционной ткани, определяе­мой в виде полосы просветления вокруг более интенсивной тени секвестра. Обнаружение дополнительной тени, выходящей за пределы челюсти в мяг­кие ткани, изменение положения подозрительного участка на повторных идентичных рентгенограммах несомненно свидетельствуют о наличии сек­вестра.

При остеомиелите лунки удаленного зуба процесс начинается с фраг­ментации кортикальной замыкательной пластинки, затем происходит де­струкция межкорневой перегородки, размеры лунки увеличиваются, видны кортикальные секвестры.

При несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон возникает контактный остеомиелит с образованием кортикальных секвест­ров. После секвестрации остаются значительные дефекты кости (рис. III.334).

Выраженные деструктивные изменения и формирование крупных сек­вестров могут привести к возникновению патологического перелома (рис. III.335). При неправильном и несвоевременном лечении, особенно у пожи­лых больных, у которых снижены репаративные процессы, может образо­ваться ложный сустав с патологической подвижностью. У стариков нередко наблюдаются атипично протекающие хронические остеомиелиты с преобла­данием продуктивной реакции (гиперпластические, гиперостозные), пора­жающие преимущественно нижнюю челюсть. На рентгенограмме опреде­ляются ассимилированные периостальные наслоения с утолщением корко­вого слоя, очаги выраженного остеосклероза, облитерация костномозговых

Рис.Ш.334. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дефект по краю нижней челюсти слева после удаления секвестров.

Рис.Ш.335. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проек­ции. Лучевой остеомиелит переднего отдела нижней челюсти с патологическим переломом и множественными секвестрами. Кариес коронки [5.

пространств. Образования секвестров не происходит, возникают свищевые

ходы.

Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей раз­вивается в 3—25 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти. Длительно сохраняющийся отек мягких тканей в области перелома затрудняет свое­временное выявление начинающегося нагноения костной раны.

Первые рентгенологические признаки травматического остеомиелита: нарастание пятнистого остеопороза, нечеткость и неровность краевых от­делов отломков, увеличение ширины линии перелома, смещение отломков из-за нарушения формирования соединительнотканной мозоли, отмечают через 8—10 дней после появления клинических симптомов заболевания.

При некротизации мелких осколков и краевых отделов костных отлом­ков на рентгенограммах отображаются секвестры в виде более плотных теней. На повторных рентгенограммах осколки меняются мало, может по­являться нежная тень по контуру за счет эндостального костеобразования. Тень секвестров в течение 2—3 нед становится более интенсивной. О не­кротизации осколка свидетельствует также его смещение при анализе иден­тичных повторных рентгенограмм. Небольшие секвестры и осколки могут рассасываться на протяжении 2—3 мес. В связи с особенностями крово­снабжения даже мелкие осколки в средней зоне лица сохраняют свою жиз­неспособность.

Склеротические изменения при травматическом остеомиелите встречают­ся редко. Периостальная реакция в виде линейного отслоенного периостита видна лишь по нижнему краю тела и по заднему краю ветви нижней челюсти.

При остеомиелите может быть поражена не вся поверхность отломков, а лишь ограниченные участки (зона проволочного шва, область альвеоляр­ного края). При хроническом течении процесса в других отделах происхо­дит заживление перелома с формированием костной мозоли. В этих случа­ях иногда лишь рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие осложнения.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазу­хи течение остеомиелита осложняется одонтогенным гайморитом. Воспали­тельный процесс локализуется преимущественно в тканях вокруг корня «причинного» зуба, при этом поражается лишь слизистая оболочка нижних отделов пазухи. В этих случаях рентгенологическое исследование играет ос­новную роль в распознавании заболевания. Обзорные подбородочно-носо-вые рентгенограммы в большинстве случаев не разрешают диагностических затруднений. Иногда при рентгенофафии в вертикальном положении виден горизонтальный уровень жидкости, если не нарушен отток из пазухи. Более информативны панорамные боковые рентгенограммы и томограм­мы, а также зонограммы в лобно-носовой проекции. На снимках определя­ется неравномерное утолщение всей слизистой оболочки или только в зоне нижней стенки.

Введение в пазуху рентгеноконтрастного вещества (гайморография) не обеспечивает получения необходимой информации о состоянии слизистой оболочки.

Остеомиелит челюстей у детей.У ³/4 детей остеомиелит возникает в об­ласти молочных моляров и первых постоянных моляров на верхней и ниж-

Рис. Ш.336. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер­пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными ассимили­рованными пер и остальными наслоениями. Глубокий кариес коронки, хроничес­кий гранулирующий периодонтит у переднего корня [7.

Рис. Ш.337. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер­пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными периос-тальными наслоениями, вызвавшими деформацию челюсти. Глубокий кариес ко­ронки \6, хронический гранулематозный периодонтит.

ней челюстях. Особенности анатомического строения костей с их недоста­точной минерализацией обусловливают диффузное течение воспалительно­го процесса у детей. На рентгенограммах в острый период в первые дни за­болевания, несмотря на выраженную клиническую картину, выявляются лишь очаги деструкции костной ткани в зоне бифуркации молочных моля­ров (картина хронического гранулирующего периодонтита). Уже в конце 1-й недели могут появляться очаги разрежения костной ткани, линейные периостальные наслоения и мягкотканная тень.

При хроническом течении остеомиелита секвестрации подвергаются и зачатки постоянных зубов, исчезает изображение замыкающей кортикаль­ной пластинки фолликула, нарушается формирование зуба; в поздних ста­диях отмечаются нечеткость контуров зачатка и его смещение.

При гиперпластической форме остеомиелита возникает деформация че­люсти за счет выраженных периостальных наслоений (рис. Ш.336, Ш.337). Для получения представления о состоянии губчатого вещества необходимо провести томографию, которая позволяет выявить участки разрежения кост­ной ткани, не содержащие секвестров. Возникают сложности при дифферен-

Ppc III.338. Ортопантомограмма (возраст больной 24 года). Деформация и остео~ пороз тела и ветви нижней челюсти слева (состояние после лучевой терапии по поводу ретихулосаркомы ротоглотки в 17-летнем возрасте). Тризм.

циальной диагностике заболевания с опухолями, в частности с остеогенной саркомой, которые иногда удается преодолеть лишь благодаря гистологичес­кому исследованию. Следует отметить, что в отличие от остеогенных сарком при остеомиелите периостальные наслоения имеют линейный характер.

Гематогенный остеомиелит возникает у новорожденных и в раннем дет­ском возрасте как осложнение пиодермии, пузырчатки, пупочного сепсиса, пневмонии, мастита у матери, менингита, медиастинита. При гематоген­ном остеомиелите поражаются зоны активного роста костей: на нижней че­люсти — мыщелковый отросток с тенденцией к вовлечению сустава в пато­логический процесс, на верхней — край глазницы, альвеолярный отросток, область зубных зачатков. На 6—7-Й день от начала заболевания на рентге­нограмме определяются нечеткость, смазанность костного рисунка. Очаги разрежения округлой и овальной формы на отдельных участках сливаются. Для гематогенного остеомиелита характерно вовлечение в процесс значи­тельных отделов кости. На 3~4-й неделе становятся видимыми губчатые и корковые секвестры. Выявление периостальных наслоений вдоль наружной поверхности, заднего края и параллельно основанию челюсти свидетельст­вуют о хроническом течении заболевания.

Радиационные повреждения челюстей. Широкое применение лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и большие лучевые нагрузки на верхнюю и нижнюю челюсти при проведе­нии радикального курса лучевой терапии обусловливают сравнительно вы­сокую частоту их лучевых повреждений.

Первым клиническим симптомом развивающегося остеомиелита явля­ются боли. Позже появляются остеопороз, участки деструкции, губчатые и корковые секвестры, могут возникать патологические переломы. Лучевой остеомиелит характеризуется длительным торпидным течением, отделение секвестров происходит лишь через 3—4 мес. Характерной особенностью рентгенологической картины является отсутствие реакции надкостницы.

Облучение ростковых зон в детском и юношеском возрасте вызывает остановку роста соответствующих отделов (рис. Ш.338).