Внутри ротовая контактная (периапикальная) рентгенография

Учитывая форму альвеолярных отростков и особенности расположе­ния зубов в них, для получения неискаженного изображения их необхо­димо соблюдать определенные правила. Правило изометрии, или правило биссектрисы, предложено Цешинским в 1906 г.: центральный луч направ­ляют на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссект­рисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла на­клона трубки длина зуба уменьшается, при уменьшении — увеличивается. С целью облегчения выполнения снимков на тубус трубки нанесена шкала наклона.

Для того чтобы получить раздельное изображение зубов, центральный пучок рентгеновских лучей должен проходить перпендикулярно к каса­тельной (правило касательной), проведенной к дуге, в месте расположе­ния исследуемого зуба. Центральный пучок лучей направляют на верхуш­ки корней исследуемых зубов: на верхней челюсти они проецируются на условную линию, идущую от козелка уха к основанию носа, на нижней —

34- 1124

располагаются на 0,5 см выше нижнего №™^№™^*«™Р^ дальнего изображения корней первого верхнего ^^JlZ^ _про. нарушают и гг£ок лучей направляет несколькоJ«£2™ умения екция). К косой проекции приходится прибегать ^*^^я_п^Уои рентге-наложения тела скуловой кости на корни ^^Km^^_tt^SL нографии зубов правой стороны во время выполнения снимка на пленку

крепят скрепку.

12.1.2. Внутриротовая рентгенография вприкус

Рентгенограммы вприкус выполняют в тех ^™>™**™™»°*Т сделать внутриротовые контактные снимки (^{повышенн}^^^Ы^_л1_ъ леке, тризм, у детей), при необходимости "™**°™^MJ*™^™11™ альвеолярного отростка и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна ^л°^ рта. Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и У*Ф^жит™~™ кнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов. При выполнении снимков необходимо соблюдать изложенные выше правила изометрии и касательной (рис. III.292, III.293).

Рис. Ш.292. Выполнение рентге­нограммы твердого неба вприкус (схема).

Рис. III.293. Внутриротовая рентгенография переднего отдела нижней челюсти вприкус.

Рис. III.294. Выполнение интер- Рис. III.295. Рентгенограмма области
проксимальной рентгенограммы моляров и премоляров во второй кон-
(схема). Вверху — пленка удержи- тактной проекции.f? смещен в сторону
вается с помощью пленкодержате- отсутствующего \Е (феномен Попова-
ля, внизу — с помощью плотной Годона).
бумаги.

12.1.3. Интерпроксимальные рентгенограммы

Пленку удерживают пленкодержателем или с помощью кусочка плот­ной бумаги, прикрепленного к обертке пленки и зажатого между сомкну-* тыми зубами (рис. II 1.294). Центральный луч направляют перпендику­лярно к коронкам и пленке. На рентгенограмме без искажения получа­ется изображение краевых отделов альвеолярных отростков (межзуб­ные перегородки), коронок верхних и нижних зубов, что имеет су­щественное значение при оценке эффективности лечения заболева­ний пародонта. Методика дает возможность произвести идентичные снимки в динамике. При рентгенографии всех отделов выполняют 3—4 снимка.

Съемку «параллельными лучами» («длиннофокусная рентгенография») осуществляют с использованием мощной рентгеновской трубки с тубу-сом-локализатором длиной 35—40 см. В полости рта пленку удерживают пленкодержателем или специальными валиками из пористых материалов параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоя­нию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не про­исходит. Методика обеспечивает возможность получения идентичных снимков, что используют в пародонтологии.

12.1.4. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы

Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отде­лов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лице­вых костей, не получающих отображения или видимых^лишь частично на внутриротовых снимках. Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки исполь­зуют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внугриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым в 1966-1969 гг. разработана методика получения внеротовых рентгенограмм в косых контактных и тан­генциальных проекциях на дентальном аппарате (рис. Ш.295). При рентге­нографии фронтальных отделов челюстей используют первую косую кон­тактную проекцию. Кассету с пленкой и усиливающими экранами прижи­мают к надбровной дуге на исследуемой стороне, сплющивая кончик носа и смещая его. Голова повернута в сторону исследования приблизительно на 60°. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют перпендикуляр­но к пленке через кивательную мышцу на уровне угла нижней челюсти.

При рентгенографии области моляров и премоляров (вторая косая кон­тактная проекция) кассету прижимают к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке ниже нижнего края нижней челюсти на область второго премоляра.

При исследовании угла и ветви нижней челюсти (третья косая контакт­ная проекция) среднесагиттальная плоскость параллельна плоскости кассе­ты, прижатой к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направляют перпендикулярно к пленке на верхнюю часть ветви.

Внеротовая контактная рентгенография дает возможность оценить со­стояние зубов, краевых отделов альвеолярных отростков, периапикальных областей, соотношение корней премоляров и моляров с верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом.

По информативности методика не уступает внутриротовым контакт­ным рентгенограммам.

Рентгенографию в косых тангенциальных проекциях применяют для оценки состояния вестибулярных отделов, в первую очередь верхней челюсти.

Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова опирается на под­головник. Центральный пучок лучей направляют по касательной к иссле­дуемой области перпендикулярно к кассете с пленкой и усиливающими эк­ранами. В зависимости от того, какая область выводится на контур (цент­ральный, боковой резец, клык, премоляры, моляры), различают 5 танген­циальных проекций¹.

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

См. также: Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях.— М.: Медицина, 1985,

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости осно­вания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти (рис. III.296) в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагности-ческом аппарате.

Рентгенограмму черепа в пе­редней аксиальной проекции выпол­няют для оценки стенок верхнече­люстной пазухи, в том числе зад­ней, полости носа, скуловых кос­тей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

При наиболее распространен­ной методике рентгенографии ви-сочно-нижнечелюстного сустава на дентальном аппарате централь­ный пучок рентгеновских лучей направляют через полулунную вы­резку противоположной стороны (по Парма). Трубку подводят мак­симально близко к полулунной вырезке здоровой стороны, обес­печивая тем самым увеличение и четкость изображения, что облегчает анализ рентгенологической картины сустава исследуемой стороны. Рентгенограммы каждого сустава выполняют с закрытым и открытым ртом.

12.1.5. Томография

Метод применяют в случае возникновения затруднений при оценке суммационного изображения на обычных снимках.

Эти затруднения могут быть обусловлены, в частности, сложным анато­мическим строением челюстно-лицевой области. Послойное исследование проводят при заболеваниях околоносовых пазух (верхнечелюстной, решетча­того лабиринта), височно-нижнечелюстного сустава, для обнаружения мел­ких костных фрагментов вокруг глазницы. До появления компьютерной и магнитно-резонансной томографии послойное исследование височно-ниж-нечелюстных суставов являлось методом выбора. Томографию нижней че­люсти проводят реже, главным образом в случаях выраженных гиперпласти­ческих реакций, затрудняющих оценку состояния костной ткани.

В последнее время томографию часто заменяют зонографией щ послой­ным исследованием с углом качания трубки 8". Толщина среза при этом со­ставляет 1,5—2,5 см, что позволяет уменьшить количество снимков и сни-

Рис.ПОЭТ. Положение пациента при выполнении панорамной зонографии (ор-

топантомографии).

Рис. III.298. Схема с ортопантомограммы.

1 — подъязычная кость; 2 — шейные позвонки; 3 — фронтальный отдел нижней челюсти; 4 — угол нижней челюсти; 5 — ветвь нижней челюсти; 6 — мышелковые отростки нижней челюсти; 7 — венечные отростки нижней челюсти; 8 — нижне­челюстные вырезки* 9 — нижнечелюстное отверстие; 10 — нижнечелюстной канал; 11 — подбородочные отверстия; 12 — внутренние косые линии; 13 — ску­ловая кость; 14 — скуловые дуги; 15 — нижние стенки глазниц; 16 — верхнече­люстные пазухи; 17 — крылонебные ямки; 18 — нижнеглазничные каналы; 19 — горизонтальная пластинка твердого неба; 20 — боковая стенка полости носа; 21 — перегородка носа; 22 — нижняя носовая раковина; 23 — бугры верхней челюсти; 24 — крыловидный отросток; 25 — средняя черепная яма; 26 — суставная головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 27 —• суставная ямка височно-нижнече-люстного сустава; 28 — суставная щель височно-нижнечелюстного сустава; 29 — наружный слуховой проход; 30 — шиловидный отросток.

зить лучевую нагрузку практически без потери информативности. Изобра­жение исследуемой области получается более четким и контрастным.

Зонография на глубине 4—5 см в лобно-носовой проекции в вертикаль­ном положении больного — методика выбора при выявлении выпота и оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

12.1.6. Панорамная томография

На панорамной томограмме (ортопантомограмме), являющейся разно­видностью зонограммы, отображается вся зубочелюстная система. Изображение увеличено на 30 % (рис. Ш.297, IIL298).

Во время выполнения снимка трубка и кассета с пленкой и усиливаю­щими экранами описывают эксцентрическую неполную окружность (по­рядка 270") вокруг неподвижной головы больного. При этом кассета совер­шает также вращение вокруг вертикальной оси. Все это обеспечивает про­хождение рентгеновских лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждо­му исследуемому участку челюсти и кассете.

На снимке получает отображение только определенный слой: более толстый срез (2—2,7 см) в боковых отделах соответственно области премо-ляров и моляров и менее тонкий (0,4—0,8 см) — в центральном отделе, изо­бражение которого получается менее четким. Для того чтобы избежать про­екции шейных позвонков на фронтальный отдел, шею пациента следует выпрямить и даже слегка изогнуть вперед. На снимке видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы* крылонебной ямки (задняя стен­ка верхнечелюстной пазухи и крыловидные отростки основной кости). Зад­ние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя.

Информативность метода позволяет рекомендовать его при травмах и воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, у лиц с множественным кариесом, заболевания­ми пародонта, при протезировании и ортодонтическом лечении.

Для установки ортопантомографа требуется площадь в 20 м². Аппарат может быть установлен в процедурной общедиагностического кабинета при

ее площади 55 м².

12.1.7. Панорамная рентгенография
с прямым увеличением изображения

При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,1—0,2 мм) вводят в полость рта, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещают снаружи (рис. Ш.299). На прямых панорамных рентгенограммах получается изобра­жение верхней (рис. Ш.300) или нижней (рис. III.301) челюсти и зубного ряда, на боковых — правая или левая половины обеих челюстей.

Ряс. Ш.299. Выполнение панорамной рентгенографии нижней челюсти.

Рве. III.300. Схема с панорамной рентгенограммы верхней челюсти.

1 — резцовое отверстие; 2 — носовая перегородка; 3 — полость носа; 4 — дно полос­ти носа; 5 — медиальная стенка верхнечелюстной пазухи; 6 — нижняя стенка верх­нечелюстной пазухи; 7 — скуловой отросток верхней челюсти.

Ряс. III.301. Схема панорамной рентгенограммы нижней челюсти.

1 — подбородочная ость; 2 — подбородочно-подъязычная линия; 3 — нижняя стенка нижнечелюстного канала; 4 — угол челюсти; 5 - корковый слой по нижнему краю.

Увеличение изображения в 1,2—1,6 раза обеспечивает четкое и деталь­ное отображение структуры кости и твердых тканей зуба.

Методика наиболее информативна при исследовании фронтальных отде­лов верхней и нижней челюстей. На снимках верхней челюсти видны взаимо­отношения корней зубов и патологических процессов с дном полости носа и верхнечелюстной пазухи (см. рис. Ш.300). В связи с высокой лучевой нагрузкой в настоящее время эту методику применяют редко.

12.1.8. Телерентгенография

Телерентгенография предназначена для определения истинных (или близких к ним) размеров изображения лицевого скелета.

В связи со сложным строением черепа необходимо производить рент­генограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и бо­ковой.

Для удобства проведения расчетов и исключения повреждения снимка анатомические ориентиры с рентгенограмм переносят на кальку или про­зрачную пленку.

Измерения на телерентгенограмме позволяют математически характе­ризовать особенности роста и развития различных отделов черепа и их взаимоотношения у конкретного пациента.

Краниометрический анализ ортодонты и хирурги используют для диа­гностики и оценки эффективности лечения деформаций лицевого че­репа и различных аномалий прикуса.

12.1.9. Методы исследования с использованием
контрастных веществ

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, эти идол, май од и л и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.

Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспа­лительных заболеваний слюнных желез и слюно-каменной болезни.

В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекцион­ную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для ис­следования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1—1,5 мл контрастного препарата.

Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекци­ях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

При одновременном кон­трастировании нескольких слюнных желез предпочти­тельна панорамная томо­графия (пантомосиалогра-фия), позволяющая полу* чить достаточно информа­тивную картину на одном снимке при низких луче­вых нагрузках на пациента.

Анализ снимков, выпол­ненных через 15—30 мин, дает возможность судить о функции слюнных желез. С целью сти­муляции саливации использу­ют лимонную кислоту.

Сиалографию в комплексе
с КТ с успехом используют для
отличительного распознавания
доброкачественных и злокаче­
ственных опухолей околоуш­
ной слюнной железы.
Рмс. Ш.302. Рентгенограмма черепа в боко- В последние годы для диа-

вой проекции. В полость кисты верхнечелюст- гностики заболеваний слюнных ной пазухи введено контрастное вещество. желез стали использовать УЗ И,

функциональную дигитальную

субтракционную сиалографию.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют

путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость

вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в

двух взаимно перпендикулярных проекциях (рис. Ш.302).

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проек­циях.

Артрографию применяют для уточненной диагностики заболеваний ви-сочно-нижнечелюстного сустава, в первую очередь для оценки состоя­ния внутрисуставного мениска.

После анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем произ­водят пункцию одной или обеих полостей сустава с введением водораство­римого контрастного препарата. Затем выполняют томограммы сустава с открытым и закрытым ртом. Артрография еще информативнее в случае вы­полнения ее в комплексе с КТ височно-нижнечелюстного сустава.

Ангиографию — контрастное рентгенологическое исследование системы артерий (артериография) и вен (венография) челюстно-лицевой области — осуществляют путем:

Рнс. Ш.ЗОЗ. Ангиограмма правой общей сонной артерии и ее ветвей в боковой проекции (артериальная фаза).

1) чрескожной пункции наружной сонной артерии;

2) ретроградной катетеризации наружной сонной артерии через поверх­ностную височную или лицевую артерию;

3) чрескожной катетеризации по методике Сельдингера через бедренную либо общую сонную артерию с введением катетера в наружную сон­ную артерию.

После катетеризации наружной сонной артерии или одной из ее ветвей (селективная ангиография) в сосуд вводят от 5 до 15 мл контрастного веще­ства (верографин, урографин» омнипак и др.) и производят серию снимков (рис. Ш.ЗОЗ).

Ангиографию применяют для диагностики аномалий и заболеваний сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основа­ния черепа); выполняют также рентгеноваскулярную эмболизацию при лечении гемангиом челюстно-лицевой области.

Противопоказаниями в проведении исследования являются повышен­ная чувствительность к йоду, активный туберкулез легких, поражения пече­ни и почек, свежий инфаркт миокарда и инсульт, общее тяжелое состояние больного.

Прямую лимфографию осуществляют после введения в толщу кожи кра­сящего вещества для визуализации лимфатических сосудов. Разрез для на­хождения сосуда из косметических соображений производят в заушной об-

ласти и в лимфатический сосуд, взятый на лигатуру, вводят ультражидкий липойодол. На рентгенограммах видны лимфатические сосуды и контрас-тированные регионарные лимфатические узлы.

12.1.10. Компьютерная томография

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, под­кожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфа­тические узлы.

КТ расширяет диагностические возможности при травматических по­вреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях различной приро­ды, в первую очередь средней зоны лица, в частности верхней челюсти. Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.

С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.

Наряду с оценкой состояния костных элементов височно-нижнече-люстного сустава возникает возможность визуализации внутрисуставного диска, особенно при смещении его кпереди (рис. II 1.304).

На компьютерных томограммах можно выявить разницу в плотности отдельных участков в 0,5 %, что расширяет перспективы ранней диагности­ки воспалительных заболеваний костей. Кроме того, с помощью КТ можно

™ ££?" ^Компь^Р^нм ™м°П>амма правого височно-нижнечелюстного сус­
тава. Внутрисуставной диск (указан стрелкой) смещен кпереди. ^Л1° ™ ^У

Рис. III.305. Построение верхнего зубного ряда на основе компьютерной томо­графии.

получить без существенных проекционных искажений изображение всего зубного ряда (рис. III.305), что имеет важное значение при планировании реконструктивных операций.

12.1.11. Радиовизиография

Радиовизиограф — аппарат для компьютерной дентальной рентгено­графии (рис. III.306). При производстве снимков зубов плоский прием­ник (детектор) рентгеновского излучения с надетым на него пластмассо­вым мешочком вводят в полость рта и удерживают соответственно облас­ти исследования. Чувствительность детектора позволяет значительно сни­зить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку. Эффективная эквива­лентная доза в 10 раз ниже, чем при выполнении внутриротового кон­тактного снимка.

Энергия излучения трансформируется в электрические сигналы, посту­пает в компьютер и визуализируется на экране дисплея. При необходимос­ти можно записать изображение на бумагу или магнитные носители, увели­чить изображение в целом или какой-либо его части, изменить контраст­ность и тем самым объективно оценить качество пломбирования канала.

Используя денситометрию, на основании гистограмм можно обнару­жить каналы, не определяемые при традиционном рентгенологическом исследовании.

Следует подчеркнуть необходимость тесного сотрудничества рентгено­лога и стоматолога при изучении изображения на экране дисплея, что часто позволяет получить больший объем информации, чем при анализе отпечат­ков на бумаге.

Рис. HI.306. Радиовизиограф.

12.1.12. Защита больного при рентгенографии челюстно-лицевой области¹

При внутриротовой и панорамной рентгенографии защиту осуществля­ют путем экранизации туловища защитным фартуком из просвинцованнои резины либо с помощью специальных устройств различных конструкций. Для того чтобы уменьшить площадь облучения, верхушка тубуса аппарата должна касаться кожи пациента. С целью ограничения облучения лиц из группы риска (дети, беременные, кормящие грудью) повторные рентгено-

¹ Подробнее см.: Рабухина НА и др. Радиационная безопасность в челюстно-лицевой рентгенологии//Вестн. рентгенол,— 1993.— N» 3.— С. 55—57.

Рис. Ш.307. Магнитно-резонансная томограмма лицевого черепа во фронтальной проекции. Ретенционная киста (указана стрелками) слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи.

граммы разрешается производить через 3 нед, а при выполнении несколь­ких снимков — через 5 нед. При производстве ортопаитомограмм защиту щитовидной железы осуществляют со стороны спины, где происходит большая часть перемещения рентгеновской трубки.

Эффективная эквивалентная доза при внутриротовой рентгенографии зубов колеблется от 0,01 мЗв (область нижних фронтальных зубов и моляров) до 0,04 мЗв (область верхних фронтальных зубов). При выполнении 10 внут­ри ротовых снимков (весь прикус) суммарная эффективная эквивалентная доза составляет без дополнительной защиты 0,3 мЗв, с защитой 0,2 мЗв.

Фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых снимков и кассеты при внеротовой и панорамной рентгенографии осуществляет толь­ко сам обследуемый. Использовать для этой цели персонал рентгеновского кабинета категорически запрещается.

12.1.13. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наряду с КТ получила распространение в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области (рис. Ш.307).

MPT позволяет осуществить точную топическую диагностику опухолей околоносовых пазух благодаря возможности визуализировать новооб­разования и четко определить его распространение в смежные области (крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, полость носа, клетки ре­шетчатого лабиринта, основную пазуху и окологлоточное пространство).

С помощью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений. На магнитно-резонансных томограммах визуализируются внутрисуставной диск и связки височно-нижнечелюстного сустава, в результате чего значительно расширяются возможности метода в рас­познавании заболеваний.