Развитие и анатомия зубов и челюстей в рентгеновском изображении

Период гистогенеза зубных тканей начинается с 4-го месяца внутриут­робной жизни. При формировании твердых тканей зуба вначале образуется органическое вещество, а затем происходит его минерализация, четко оп­ределяемая на рентгенограммах. В процессе роста и формирования зубоче-л юстного аппарата выделяют три периода.

Первый период — от рождения ребенка до 5—6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов). При рождении губчатое вещество челюс­тей имеет нежный мелкопетлистый характер, в каждой челюсти располага­ется 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных). Сроки формирования, прорезывания корней молочных зубов и рассасывания их корней приведе­ны в табл. Ш.З.

На рентгенограммах челюстей новорожденного определяется минера­лизация lf> коронок центральных резцов, приблизительно Уь коронок лате­ральных резцов, верхушки клыка и бугров молочных моляров.

Фолликул зуба представлен в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, по периферии окруженного замыкающей кортикальной пластинкой. Зуб виден на рентгенограммах лишь после минерализации, на­чинающейся с появления точечных обызвествлений по режущему краю или в области бугров, постепенно сливающихся и образующих контур коронки.

Таблица 111.3. Сроки развития, прорезывания молочных зубов и расса­сывания их корней

Прорезывание зубов у девочек происходит несколько раньше. Нижние молочные зубы обычно прорезываются на 1—2 мес раньше, чем аналогичные верхние. Рахит, хронические диспепсические расстройства, острые инфек­ции, эндокринные сдвиги (заболевания щитовидной железы, гипофиза), на­рушения питания, гиповитаминозе влияют на сроки прорезывания зубов.

При задержке прорезывания зубов лишь рентгенологическое исследо­вание дает возможность определить наличие или отсутствие зачатков и характер их формирования с учетом возраста ребенка.

На рентгенограммах различают две стадии формирования корней (и молочных, и постоянных): стадию несформированной и стадию не­закрытой верхушки. В стадии несформированной верхушки на рентгено­грамме определяется неравномерно широкий корневой канал, воронко­образно расширенный у верхушки корня и суживающийся по направле­нию к полости зуба. У верхушки зуба с широким апикальным отверстием видна ростковая зона в виде очага разрежения костной ткани округлой формы, окруженного по периферии кортикальной пластинкой лунки.

Стадия незакрытой верхушки наблюдается у корней зубов, заканчи­вающих свое формирование. Неравномерной ширины корневой канал постепенно суживается по направлению от полости зуба к верхушке. У верхушки зуба хорошо видно апикальное отверстие, не определяемое обычно в сформированных зубах. Периодонтальная щель у верхушки зуба несколько расширена.

Второй период начинается в возрасте 6—7 лет с замены временных зубов на постоянные. По завершении формирования коронки зачаток посто­янного зуба начинает смещаться к краю альвеолярного отростка. После окон­чания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологичес­кое рассасывание корней молочных зубов (корни укорочены, «изъедены»).

На рентгенограммах в этот период зубы и зачатки расположены в три ряда: временные зубы в зубной дуге и в два ряда зачатки постоянных зубов. Отдельно расположены зачатки клыков: на верхней челюсти — под нижне­глазничным краем, в нижней — над кортикальным слоем нижнего края. Раньше всех прорезываются первые нижние моляры. Если первыми проре­зываются нижние центральные резцы, то это рассматривают как возмож­ный вариант нормы.

В третьем периоде, в возрасте 12—13 лет, в зубном ряду нахо­дятся постоянные зубы, корни которых сформированы в разной степени (табл. Ш.4).

Таблица 111.4. Сроки развития, прорезывания постоянных зубоя и фор­мирования их корней

Продолжение табл. III.4

12.2.1. Зубы в рентгеновском изображении

В зубной формуле, применяемой для сокращения записи, временные зубы (20) обозначают римскими цифрами, постоянные (32) — арабскими. Правую или левую половины верхней и нижней челюсти обозначают зна­ком угла, открытым соответственно влево, вправо, вверх или вниз.

Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин по­крыт эмалью, а корень — цементом. На рентгенограмме эмаль представле­на интенсивной линейной тенью, окаймляющей дентин коронки; она лучше видна на контактных поверхностях зуба. Дентин и цемент на рентге­нограмме не различаются.

Между корнем зуба и кортикальной пластиной альвеолы челюсти нахо­дится узкое щелевидное пространство — периодонтальная щель (ширина 0,15—0,25 мм), которая занята периодонтом (зубная связка). Он состоит из плотной соединительной ткани (пучки фиброзных волокон, прослойки рыхлой соединительной ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы), фиксированной к цементу и кортикальной пластинке лунки. Пери­од он т обеспечивает фиксацию зуба и участвует в снабжении его кровью.

На рентгенограммах молочные зубы отличаются от постоянных: ко­ронка и корни молочных зубов меньших размеров, корневые каналы и полости зуба более широкие. Корни моляров отходят друг от друга под большим углом.

Полость зуба на рентгенограммах определяется в виде очага разреже­ния с четкими контурами на фоне коронки зуба, корневые каналы — в виде линейных очагов разрежения с ровными и четкими замыкающими конту­рами.

В альвеолярном отростке зубы отделены один от другого межзубной перегородкой, покрытой десной. Вершины межзубных перегородок у детей располагаются на уровне эмалево-цементной границы, у взрослых — на рас­стоянии 1,5—2 мм от нее. Построенные из губчатой кости перегородки по периферии окаймлены четко выраженной замыкающей кортикальной пластинкой, являющейся продолжением кортикальной пластинки лунки. Вершины межзубных перегородок заострены в области передних зубов и имеют форму усеченной пирамиды в зоне премоляров и моляров. После удаления зубов межзубные перегородки атрофируются, альвеолярный край уплощается. 546

12.2.2. Верхняя челюсть

Верхняя челюсть — парная кость, состоящая из тела и четырех отрост­ков (лобного, скулового, небного и альвеолярного). На теле верхней челюс­ти различают четыре поверхности (переднюю, носовую, глазничную и под­височную).

Передняя поверхность расположена между нижним краем глазницы и альвеолярным отростком. На 0,5—1 см ниже края глазницы открывается нижнеглазничный канал, в котором проходят верхнечелюстной нерв (вто­рая ветвь тройничного нерва) и соответствующие артерия и вена. Ниже от­верстия на передней стенке имеется вдавление (клыковая, или собачья, ямка), где обычно вскрывают пазуху при оперативном вмешательстве.

Через верхнюю (глазничную) поверхность, формирующую крышу пазу­хи, проходит подглазничный канал с верхнечелюстным нервом и сосудами. Верхняя стенка пазухи очень тонкая и легко подвергается деструкции при воспалительных и опухолевых заболеваниях верхней челюсти с вовлечени­ем в процесс глазницы.

Носовая поверхность внутренней стенки пазухи формирует наружную стенку полости носа. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, открывающийся в нижний носовой ход. Выводное отверстие пазухи, распо­ложенное выше ее дна, открывается в средний носовой ход. Этим и объяс­няется тот факт, что отток из пазухи лучше происходит в положении лежа.

Подвисочная поверхность задненаружной стенки обращена в крыло-небную ямку — место введения анестезирующих препаратов при «тубераль-ной» анестезии.

В теле челюсти находится воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха, по форме напоминающая пирамиду.

Верхнечелюстные пазухи появляются на 5-м месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок на носовой поверхности тела верхней че­люсти. Уже у семимесячных плодов на рентгенограмме черепа видны кост­ные стенки пазухи.

У детей в возрасте 2,5—3 лет пазухи заняты зачатками зубов и определя­ются в виде треугольных просветлений в верхнем и наружном отделах. На дне пазухи имеются зачатки зубов; у детей до 8—9 лет они располагаются на уровне дна полости носа. У детей и подростков корни моляров иногда нахо­дятся в прямом контакте со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи.

Объем пазухи увеличивается по мере прорезывания зубов, формирова-| ние ее заканчивается к завершению прорезывания постоянных зубов (к I 13—15 годам). После 50—60 лет объем пазухи (15—20 см³) начинает уменьшаться. У взрослых пазуха располагается между первым премоля-ром (иногда клыком) и вторым—третьим моляром. Увеличение пнев-| матизации пазухи может наблюдаться после удаления зубов. Иногда I пазуха распространяется и в перегородки между премолярами и моля-; рами, на область верхнечелюстного бугра.

Левая и правая пазухи могут быть разного размера, в них встречаются костные перегородки.

На рентгенограммах нижняя граница пазухи представлена в виде тон­кой нигде не прерывающейся линейной тени. В зависимости от пневмати-

зации и особенностей расположения пазухи (высокое или низкое) между корнями зубов и компактной пластинкой дна пазухи определяется слой губчатого вещества разной толщины. Иногда корни зубов находятся вблизи верхнечелюстной пазухи или в ней самой, что облегчает^распространение инфекции из периапикальных тканей на слизистую оболочку (одонто-генный гайморит). Выше нижней границы пазухи видна тонкая линейная тень — отражение дна полости носа.

Корковый слой основания скулового отростка виден на внугриротовых рентгенограммах над областью первого моляра в виде перевернутой петли. При наложении тени тела скуловой кости на корни моляров затрудняется или становится невозможной оценка состояния периапикальных тканей. Наложения можно избежать, меняя направление центрального пучка рент­геновских лучей.

Нижние отделы верхнечелюстного бугра видны на внугриротовых рент­генограммах верхних моляров. Кзади от него проецируется крючок крыло­видного отростка, имеющий разную длину и ширину. Взаимоотношение между бугром и крыловидными отростками основной кости хорошо видно на ортопантомограммах, по которым можно оценить и состояние крылонебной ямки (см. рис. II 1.298).

Верхушка венечного отростка на некоторых внугриротовых контактных рентгенограммах определяется позади верхних моляров.

В задних отделах твердого неба на снимках вприкус на уровне первого или второго моляров может быть виден очаг просветления округлой формы с четкими контурами — проекция слезно-носового канала, располагающе­гося на стыке верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Структура костной ткани альвеолярного отростка мелкоячеистая, пре­имущественно с вертикальным ходом костных перекладин.

На внугриротовых рентгенограммах между центральными резцами через межзубную перегородку проходит полоса просветления — межче­люстной (резцовый) шов. На уровне верхушек корней центральных резцов, иногда проецируясь на них, выявляется резцовое отверстие в виде овального или округлого четко очерченного очага просветления разной величины. По средней линии твердого неба на уровне премоля-ров иногда видно гладкое или бугристое костное образование разных размеров — torus palatinum.

12.2.3. Нижняя челюсть

Нижняя челюсть (см* рис. Ш.296) — непарная плоская кость подково­образной формы губчатого строения, состоящая из тела и двух ветвей, от­ходящих под углом 102—150° (угол нижней челюсти). В теле челюсти разли­чают основание и альвеолярную часть, содержащую по 8 зубных альвеол с каждой стороны.

Варианты строения челюстных костей наиболее четко выявляются на прямых панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах. Рентгено-анатомические детали представлены на схемах с ортопантомограммы (см. рис. Ш.298) и панорамных рентгенограмм верхней (см. рис. Ш.300) и ниж­ней (см. рис. Ш.301) челюстей. По нижнему краю челюсти с переходом на 548

ветвь проходит кортикальный слой, более толстый в центральных отделах (0,3—0,6 см) и истончающийся к углам челюсти.

Костная структура нижней челюсти представлена петлистым рисунком с более четко контурируемыми горизонтально идущими (функциональны­ми) балками. Строение костной структуры определяется функциональной нагрузкой: давление на зубы передается через периодонт и кортикальную пластинку лунки на губчатую кость. Этим и обусловлена выраженная пет-листость костной ткани в альвеолярных отростках именно по периферии лунок зубов. Величина костных ячеек неодинакова: более мелкие находятся в переднем отделе, более крупные — в зоне премоляров и моляров.

У новорожденного нижняя челюсть состоит из двух половин, между ко­торыми по средней линии располагается соединительная ткань. В первые месяцы после рождения происходит окостенение и слияние их в одну кость.

На внеротовых рентгенограммах в боковой проекции на угол или корни моляров проецируется подъязычная кость, а на ветвь кзади от моля­ров — воздушный столб глотки, продолжающийся книзу почти вертикаль­но за пределы челюсти.

Ниже корней моляров иногда определяется очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами — отражение поднижнечелюстной ямки (место расположения поднижнечелюстной слюнной железы).

Наружная косая линия простирается до переднего края ветви, проеци-руясь на моляры в виде полосы склероза разной формы и плотности. После удаления моляров и атрофии альвеолярной части она может оказаться краеобразующей.

Внутренняя косая линия, проходящая ниже наружной косой линии (место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы), располагается на внутренней поверхности и может проецироваться на корни моляров.

Верхний отдел ветви заканчивается спереди венечным отростком, сзади мыщелковым отростком, разделенными вырезкой нижней челюсти.

На внутренней поверхности посередине ветви находится отверстие нижнечелюстного канала (очаг разрежения костной ткани треугольной или округлой формы, в диаметре редко достигающий 1 см).

Положение нижнечелюстного канала, представленного в виде полосы разрежения костной ткани, вариабельно: он проходит на уровне верхушек корней моляров, реже — непосредственно над нижним краем челюсти.

На всем протяжении нижнечелюстной канал виден на панорамных рентгенограммах (см. рис III.301), просвет его 0,4—0,6 см. Канал начина­ется нижнечелюстным отверстием, расположенным в ветви на разной вы­соте. Кортикальные пластинки канала, особенно верхняя, хорошо видны. У детей канал располагается ближе к нижнему краю, у молодых людей, а также при потере зубов и атрофии альвеолярной части смешается крани-ально. Этот факт следует учитывать при планировании оперативных вме­шательств.

Внутриротовые рентгенограммы не позволяют установить взаимоотно­шения между корнями зубов и каналом. На ортопантомограммах между верхней стенкой канала и верхушками зубов обычно определяется слой губчатой кости толщиной 0,4—0,6 см.

На уровне верхушек корней премоляров у взрослых и клыков у детей канал заканчивается подбородочным отверстием округлой или овальной формы (диаметр 5—7 мм), иногда распространяясь кпереди от него. При

проецировании отверстия на верхушку премоляра »«"™ "К*"""-мость дифференцировать его от патологического процесса (гранулемы)^

Ниже верхушек центральных резцов видно язычное отверстие - очаг разрежения округлой формы (диаметром 1-2 мм), окруженный полосой

склероза. «

Подбородочная ость на снимках фронтального отдела нижней челюсти вприкус определяется в виде выступающего костного образования на языч-ной поверхности челюсти.

На язычной поверхности нижней челюсти соответственно корням клыка и премоляров иногда определяется гладкое или бугристое кост­ное образование разной величины — torus mandibularis.

В случае отсутствия кортикальной пластинки нижней челюсти с языч­ной стороны (аномалия развития) на рентгенограмме в боковой проекции определяется костный дефект размером 1x2 см округлой, овальной или эл­липсоидной формы с четкими контурами, который локализуется между углом челюсти и нижнечелюстным каналом, не достигая верхушек корней зубов.

Сосуды, проходящие в кости, иногда находят отражение в виде полосы или участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы, рас­полагающегося между корнями. Они лучше видны после потери зубов. Зад­няя верхняя альвеолярная артерия проходит через латеральную стенку верхнечелюстной пазухи.

Иногда над или между верхушками корней второго и третьего моляров видно большое небное отверстие в виде нечетко очерченного очага разре­жения.

Инволютивные изменения зубов заключаются в постепенном стирании эмали и дентина, отложении заместительного дентина, склеротических из­менениях и петрификации пульпы. В результате отложения заместительно­го дентина на рентгенограммах определяется уменьшение размеров полос­тей зуба, корневые каналы сужены, плохо контурируются, а при полной об­литерации не видны. Инволютивные изменения зубов, особенно нижней челюсти, отмечаются при рентгенологическом исследовании уже в возрасте 40—50 лет в виде очагового остеопороза. В возрасте 50—60 лет на рентгено­граммах выявляются диффузный остеопороз, атрофия и уменьшение высо­ты межлуночковых перегородок, сужение периодонтальных щелей. В ре­зультате уменьшения высоты альвеолярного края обнажаются шейки зубов. Наряду с истончением костных балочек и уменьшением их количества в единице объема происходит истончение кортикального слоя, особенно хо­рошо выявляемое рентгенологически по нижнему и заднему краю ветви нижней челюсти. Структура тела нижней челюсти приобретает крупнопет­листый характер, горизонтальный ход трабекул в соответствии с силовыми траекториями не прослеживается.

Инволютивные изменения более выражены у людей при полной потере зубов, если они не пользуются съемными протезами.

После удаления зубов луночки постепенно исчезают, уменьшается вы­сота альвеолярного края. Иногда лунки после удаления зубов определяются на рентгенограммах в виде очага разрежения в течение нескольких лет (чаще после удаления нижних моляров и резцов).

12.2.4. Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав — сочленение, образованное голов­кой мыщелкового отростка и суставной поверхностью нижнечелюстной ямки височной кости, полностью формируется к 15—17 годам. Сочленяю­щиеся поверхности разделены хрящевым суставным диском на верхний и нижний отделы. По периферии головки, построенной из трабекулярного губчатого костного вещества, проходит замыкающая кортикальная плас­тинка. Толщина ее в передних и задних отделах 0,75—1,5 мм, по верхней поверхности 0,5—1 мм.

Компактный слой, покрывающий нижнечелюстную ямку, вариабелен в разных отделах. В задних отделах широкая полоса компактного вещества сливается с тенью пирамиды височной кости. Наиболее тонок компактный слой в центральной части суставной впадины, кпереди он переходит в кор­ковый слой заднего ската бугорка. Посередине заднего отдела нижнече­люстной ямки видна каменисто-барабанная (глазерова) щель, идущая по направлению к просвету наружного слухового прохода. Эта щель служит ориентиром между вне- и внутрисуставной частями ямки.

Наружный слуховой проход определяется в виде четко контурируемого просветления неправильно-округлой формы диаметром 0,8—2 см на фоне интенсивной тени каменистой части пирамиды височной кости.

На боковой томограмме в состоянии физиологического покоя ширина рентгеновской суставной щели во всех отделах одинакова или несколько шире между передней дугой головки и задним скатом суставного бугорка.

При открывании рта головка смещается вниз и вперед вдоль заднего ската суставного бугорка, доходит до вершины бугорка или даже захо­дит на передний скат (у детей).

С целью анализа томограмм и измерения различных отделов сустава их перерисовывают на кальку. Для этого проводят линию, соединяющую ниж­ние края суставного бугорка и наружного слухового прохода, и на нее опус­кают перпендикуляр из верхней точки суставной ямки. Под углом 45° к гори­зонтальной линии в месте пересечения ее с перпендикуляром проводят еще две линии. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и пе­редней поверхностью суставной головки обозначают как передний отдел щели, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной голов­ки — как верхний отдел щели, между задней поверхностью головки и задним отделом суставной впадины — как задний отдел суставной щели.

Инволютивные изменения приводят к старению хряща, нарушению функции сустава, появлению костных разрастаний, на фоне остеопороза четко контурируются кортикальные пластинки. ,