Челюстно-лицевой области

Деформации челюстно-лицевой области возникают при изменении формы, размеров и взаимоотношения отдельных костных компонентов. Они могут быть врожденными (хромосомные болезни, воздействие терато-

генных факторов на плод) и приобретенными (после перенесенных в дет­ском возрасте заболеваний, травм, лучевой терапии, при эндокринных и обменных нарушениях и т.д.).

Согласно классификации ВОЗ (IX пересмотр), выделяют:

• увеличение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) — макрогнатия;

• уменьшение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) — микрогнатия;

• неправильное расположение челюстей по отношению к основанию черепа — смещение в сагиттальном, вертикальном или трансвер-зальном направлении;

• деформации, включающие перечисленные выше.

Аномалии зубов и челюстей встречаются у 30 % детей школьного возрас­та. Аномалии челюстей, как правило, сопровождаются нарушением прикуса.

12.3.1. Аномалии развития зубов

Часто встречающиеся аномалии постоянных зубов проявляются в из­менении их числа, положения, величины, формы и строения.

Число зубов может быть уменьшено (адентия) или увеличено (гиперден-тия) по сравнению с нормой. Причины этого те же, что и вызывающие де­формации челюстно-лицевой области. Рентгенологическое исследование показано во всех случаях отсутствия зубов в зубном ряду с целью установ­ления наличия зачатков молочных и постоянных зубов. По рентгенограм­мам удается выяснить также причины задержки их прорезывания.

Адентия чаще наблюдается в постоянном прикусе, реже — во времен­ном. Наиболее часто встречается врожденное отсутствие боковых рез­цов верхней челюсти и зубов мудрости, нижнего и верхнего вторых премоляров (рис. Ш.308, Ш.309).

Частичная или полная адентия имеет место при эктодермальной дис-плазии — наследственном заболевании, связанном с нарушением развития эктодермы. Оставшиеся отдельные зубы имеют коронки конической формы. У больных кожа гладкая, атрофичная, отсутствуют потовые и саль­ные железы, нарушено развитие ногтей, отмечаются выступающий лоб, седловидный нос, толстые губы, из-за аплазии паренхимы слюнных же­лез — ксеростомия.

При врожденном увеличении числа зубов сверхкомплектный зуб может быть нормально развитым или рудиментарным, располагается в зубном ряду или вне его (рис. Ш.310). Молочные сверхкомплектные зубы имеют такую же форму, как и комплектные, а постоянные, как правило, атипич­ны. Иногда сверхкомплектные зубы не прорезываются и их обнаруживают случайно на рентгенограммах, выполненных по другому поводу. Сверхком­плектные зубы чаще встречаются в области нижних резцов, нередко наблюда­ются четвертые большие коренные зубы (четвертые моляры).

Неправильное положение зуба в зубном ряду (с щечной или язычной стороны), поворот зуба вокруг оси, расположение коронки зуба ниже жева-Ш

Рис. III.308. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка. Первичная множественная адентия — отсутствуют зачатки 42111245.

Рис. Ш.309. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти ребенка. Первичная множественная адентия — отсутствуют зачатки 543211235.

Рис. III.310. Ортопантомограмма. Сверхкомплектные зубы на уровне 4_

тельной поверхности соседних зубов определяют при клиническом осмот­ре. Рентгенологическое исследование незаменимо для оценки положения зуба в челюсти. Промежуток между соседними зубами называют тремой. Отсутствие трем у детей 5-летнего возраста свидетельствует о задержке роста челюсти. Тремы шириной 0,5—0,7 мм считают вариантом нормы. Промежуток между центральными резцами шириной 0,6—7 мм получил на­звание «диастема».

Размеры зубов могут быть уменьшены (микродентия) или увеличены (макродентия). Это касается одного, нескольких или всех зубов. Чаще изме-

няются резцы. Макродентия всех зубов — один из симптомов заболеваний гипофиза.

Наиболее часто встречаются аномалии развития корней постоянных зубов — искривление (рис. Ш.311), укорочение или удлинение, увели­чение (рис. III.312) или уменьшение их количества, дивергенция и конвергенция, раздвоение. Наиболее вариабельны форма и количество корней нижних моляров, особенно третьих.

Форма всех зубов изменяется при кретинизме и эктодермальной дис-плазии. Наблюдающиеся при врожденном сифилисе центральные резцы боч ко видной формы с полулунной вырезкой по режущему краю называют­ся зубами Гетчинсона (по фамилии английского врача J. Hutchinson).

Внутриутробное прорезывание зубов отмечено лишь у одного на 2000 новорожденных. В 85 % случаев внутриутробно прорезываются централь­ные нижние резцы.

Анкилоз — срастание цемента корня с костной тканью альвеолы — разви­вается после применения формалинрезорцинового метода, травмы, редко — у вторых молочных моляров. Ввиду отсутствия периодонтальной щели, занятой костной тканью, при перкуссии анкилозированного зуба отмечается более тупой звук. При удалении таких зубов возникают значительные сложности.

Зуб в зубе(dens in dente): в полости зуба и широком корневом канале находится зубоподобное образование, окруженное по периферии полосой просветления (рис. Ш.313).

Одним из видов аномалий является спаяние соседних зубов между собой — сросшиеся зубы. Чаще всего наблюдается срастание центрального резца с боковым или одного из них со сверхком­плектным зубом. При расщеплении эмалевого ор­гана образуются две коронки с одним корнем. Спаяние зубов в области корней может быть опре­делено только рентгенологически. При слиянии коронок они имеют одну большую зубную полость и два канала. Бели произошло слияние только корней, то имеются две полости зуба и два корне­вых канала. При наличии увеличенных зубов от­мечается недостаток места в зубном ряду: располо­женные рядом с ним зубы прорезываются позже и, как правило, с язычной или щечной стороны.

В случае отсутствия зуба в зубном ряду к пе­риоду его прорезывания (допустимы колебания в диапазоне от 4 до 8 мес от средних сроков) необ­ходимо выполнить рентгенограммы, для того

чтобы определить, есть ли зачаток зуба (рис. Ш.314). При анализе рентге­нограммы можно также установить причину задержки прорезывания (ре­тенция): неправильное положение зуба из-за смещения зачатка (дистопия), наличие патологического процесса (перелом, остеомиелит, киста, ново-

Рис. Ш.314. Внутри ротовые рентгенограммы.

а — ретинированный _3J; б — дистопированный [3; в правильной формы, расположенный вне дуги [1.

- дистопированный JJ; г — н©*-

Рис. Ш.315. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Синдром Сте^то-на - Капдепона (несовершенный дентиногенез). Полости зубов и корневые кана-лы не прослеживаются.

образование). Наиболее частая причина ретенции - недостаток места в зубном ряду. Зачатки зубов могут находиться вдали от их обычного места расположения (в ветви или у основания нижней челюсти, в стенках верхне­челюстной пазухи), и прорезывание их становится невозможным. Рете-нированный зуб может вызвать смещение и резорбцию корней соседних зубов.

Чаще наблюдается ретенция зубов мудрости (преимущественно нижних), клыков (в основном верхних; см. рис. III.314), реже — премоляров (верхних). При планировании удаления ретенированного или дистопированного зуба возникает необходимость в определении его положения и взаимоотноше­ния с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным кана­лом, корнями соседних зубов. Для решения этой задачи необходимо вы­полнить рентгенограммы не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

При исследовании зубов нижней челюсти производят внутриротовые рентгенограммы и внеротовые рентгенограммы в аксиальной проекции. Для определения положения ретенированных зубов верхней челюсти наря­ду с внутриротовыми рентгенограммами (контактными или аксиальными) наиболее информативны снимки в тангенциальных проекциях.

Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) — врожденное заболевание (синдром Стейнтона—Капдепона); возникает в результате дис-плазии соединительной ткани (рис. III.315), иногда сочетается с несовер­шенным остеогенезом. У больных детей лицевая часть черепа значительно меньше мозговой, длительное время остаются незаращенными роднички и швы, кости черепа истончены. При нормально сформированной эмали структура дентина нарушена (меньше минеральных солей, меньше каналь­цев в они более широкие, направление их изменено). Такие зубы редко по­ражаются кариесом. Вместе с тем происходит раннее прогрессирующее стирание зубов вплоть до десны. На рентгенограмме определяется уменьше­ние в размерах или полная облитерация полости зуба и корневых каналов вследствие образования заместительного дентина. Корневые каналы не опре­деляются или видны лишь у верхушки корня. Ввиду того что корни обычно более тонкие, выше риск возникновения их переломов при травме. Цвет зубов сине-коричневый, фиолетовый или янтарный.

12.3.2. Аномалии развития челюстей

Аномалии развития челюстей могут быть врожденными или возникнуть вследствие перенесенных заболеваний, лучевой терапии, травмы.

Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба — наи­более часто встречающийся порок, их распознают клинически. В 20—38 % случаев порок генетически обусловлен. Расщелины альвеолярного отростка и твердого неба часто сочетаются с аномалиями зубов (сверхкомплектные, ретенированные зубы, отсутствие зачатков), неправильное расположение 432I234. При данной аномалии наблюдаются задержка формирования посто­янных зубов, недоразвитие альвеолярного отростка, деформация полости носа. Для распознавания расщелин предпочтение следует отдать панорамной рентгенографии (рис. II 1.316).

Расщелины твердого неба могут сочетаться с расщелинами мягкого • неба и верхней губы (в 50 % случаев), бывают полными и неполными, односторонними и двусторонними, локализуются в области бокового резца и клыка, реже — между центральными резцами, очень редко — по средней линии нижней челюсти. Односторонние расщелины обыч­но имеют колбообразную форму, двусторонние представлены в виде щелевидного просветления с ровными четкими контурами.

Дизостоз — нарушение развития костей как результат наследственного семейного заболевания костной системы. Важнейшими разновидностями являются ключично-черепной, черепно-лицевой и челюстно-лицевой ди-зостозы, гемифациальная микросомия и синдром Гольденхара.

У детей с ключичн о-ч ерепным дизостозом имеет место гипоплазия лицевых костей, челюстей, главным образом верхней (верхне­челюстные пазухи недоразвиты), и покровных костей черепа в сочетании с полным или частичным недоразвитием одной либо обеих ключиц. Отмеча­ются незаращение или позднее заращение черепных швов или родничков, выпуклый лоб. Возникает ложное впечатление о наличии нижней макро-гнатии (кажущееся увеличение нижней челюсти). Наблюдаются нарушения формирования корней, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов, часто встречаются сверхкомплектные зубы. Имеют место нарушения в

Рис. Ш.317. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстных суставов (рот закрыт). Гипоплазия головки и шейки мыщелкового отростка справа, уплощение суставной ямки.

формировании костей таза, укорочение пальцев рук, удлинение пястных костей.

Ч е р е п н о-л ицевой дизостоз- недоразвитие костей черепа, мозга, верхней челюсти, носовых костей, выраженная нижняя макрогна-тия. У больных отмечаются преждевременное закрытие черепных швов, эк­зофтальм, косоглазие, нистагм, нарушение зрения.

В рентгенологической картине челюстно-лицевого дизостоза (синдром Франческетти) основным симптомом является двустороннее недораз­витие скуловых костей и скуловых дуг.

Нарушения костей и мягких тканей на правой и левой стороне могут быть выражены неодинаково. Большой рот (макростомия) придает лицу своеобразие — «рыбье» или «птичье» лицо, широко расположенные глаз­ные щели, нарушения развития зубов, деформация ушных раковин, иногда нарушения со стороны среднего и внутреннего уха с глухотой по звукопро­водящему типу. Изменения со стороны челюстно-лицевой области сочета­ются с аномалиями грудной клетки и позвоночника (сверхкомплектные по­звонки, блок верхних шейных позвонков). Отмечается наследование по до­минантному типу.

Врожденные пороки развития первой и второй жаберных дуг проявля­ются в виде синдромов гемифациальной микросомии и Гольденхара. Измене­ния односторонние и проявляются гипоплазией мыщелкового отростка (рис. Ш.317) или мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти, скуловой кости и дуги, верхней челюсти и височной кости. Отмечено, что порок развития нижней челюсти является своеобразным индикатором, ука­зывающим на изменения в других костях черепа. У таких детей обнаружи­вают также аномалии развития позвоночника и мочевыводящих путей.

При подозрении на врожденные изменения, связанные с пороками развития первой и второй жаберных дуг, достаточно информативны орто-пантомограммы и рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции. При планировании реконструктивных операций необходимо выполнить краниометрию с использованием телерентгенограмм. У детей с болезнью Дауна первые молочные зубы появляются лишь к 4—5 годам, иногда остаются в зубном ряду до 14—15 лет.

У детей, у которых снижена функция щитовидной железы, отмечаются задержка прорезывания молочных и постоянных зубов, множественный ка­риес зубов, недоразвитие челюстей.

При недостаточной деятельности передней доли гипофиза корни молоч­ных зубов иногда не рассасываются и сохраняются на всю жизнь, постоян­ные зубы не имеют тенденции к прорезыванию. Удаление молочных зубов в этих случаях не показано, так как нельзя быть уверенным в прорезывании постоянных. Встречается первичная адентия.

Гиперфункция гипофиза в раннем возрасте вызывает усиление роста корней при нормальной величине коронок, образуются диастемы и тремы, отмечаются сокращение сроков прорезывания и выпадения временных зубов, гиперцементоз у верхушек корней. Возникает необходимость в смене съемных и несъемных протезов.

Посттравматические деформации и деформации, обусловленные остео­миелитом, вызывают одностороннее нарушение смыкания зубов. У детей и подростков травмы мы Щелково го отростка и сустава могут приводить к раз­витию артрита с нарушением развития соответствующей половины нижней челюсти на стороне поражения (микрогнатии), у взрослых — к артрозу.

12.4. Рентгенодиагностика кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта

12.4.1. Рентгенодиагностика кариеса

Кариес — патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием де­фекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов: поражаемость населения кариесом достигает 100 %. На прорезывающихся зубах в зависи­мости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на кон­тактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях. У мо­ляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров — на контактных поверхностях (рис. Ш.318—II 1.322).

В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариоз­ное пятно), поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и перио-донте (периодонтит).

Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение). Мно­жественный кариес может проявляться в виде так называемого циркуляр­ного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по по-

Рас. Ш.318. Радиовизиограм-ма (компьютерная дентальная рентгенограмма). Глубокий ка­риес коронки _7J, иглы в корне­вых каналах.

верхности. При клиническом исследова­нии не удается диагностировать малень­кие кариозные полости и кариозные пора­жения, недоступные для непосредствен­ного осмотра. Лишь сочетание клиничес­кого и рентгенологического исследований обеспечивает выявление всех кариозных полостей.

Цели рентгенологического исследова­ния при кариесе: 1) выявление кари­озной полости и определение ее раз­меров, включая глубину; 2) установле­ние взаимоотношений ее с полостью зуба; 3) оценка состояния периодонта; 4) диагностика вторичного кариеса под пломбами и коронками; 5) кон­троль правильности формирования полости; 6) оценка наложения лечеб­ной прокладки и ее прилегания к стенкам; 7) обнаружение нависающих или сливающихся пломб.

Рентгенологически распознаются лишь кариозные поражения, при которых твердые ткани зуба теряют не менее *А ми­нерального состава. Рентгенологическая картина кариозной полости зависит от ее размеров и локализации.

Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проеци­ровании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представ­лен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (распола­гающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму ко­ронки.

Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностя­ми течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах разви­тия по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево-дентинной границе.

Возникают сложности отличительного распознавания небольших при­шеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участ­ках. Зондирование гингивального кармана позволяет преодолеть возник­шие затруднения.

Рис. Ш.319. Внутриротовые контактные рентгенограммы.

а — хронический фиброзный периодонтин _3], канал запломбирован на Vs; б — глубокий кариес под коронкой, хронический гранулематозный периодонтит[5; в — глубокий кариес коронки Q., гранулематозный периодонтит |J, Каналы 112 запломбированы до верхушки; г — хронический гранулирующий периодонтит, перфорация корня [4, кариес коронки [6.

Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями зуба и не находят отражения на рентгенограмме.

Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентге­нологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуаль­ного осмотра и инструментального исследования. К ним относятся ка­риозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), корон­ками и на контактных поверхностях (см. рис. III.321).

Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возмож­ность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной

36-1324

Рис. III.321. Внутриротовая кон­тактная рентгенограмма. Кариес под коронкой R>.

<—

Рис. III.320. Радиовизиограмма. Глубокий пришеечиый кариес, гра­нулемы у корней ^б].

степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного распространения процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие между размерами полости в эмали и дентине.

Трудности, возникающие при определении взаимоотношений между кариозной полостью и полостью зуба, обусловлены расположением, глуби­ной кариозного очага и особенностями проекции. На рентгенограммах, вы­полненных с соблюдением «правила биссектрисы», полость зуба по высоте проекционно уменьшена. При среднем кариесе деформация и уменьшение полости зуба происходят также вследствие отложения вторичного дентина. Кариозный очаг на вестибулярной и язычной поверхностях зуба иногда проецируется на полость зуба. При расположении кариозной полости на жевательных и контактных поверхностях рентгенологическое исследование дает возможность достаточно четко оценить толщину слоя дентина, отделя­ющего кариозный очаг от полости зуба.

Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветле­ния. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использова­нием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечет­кие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе. В диагностике может помочь сравнение с рентгенограммой, выполненной до пломбирования.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформи­рована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кар­мане.

Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материа­лов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей

Ряс. HI.322. Внутриротовые контактные рентгенограммы.

а — глубокий кариес коронок 654], гранулемы у корней 54], штифт в устье канала .5J; б —- корневые иглы в каналах 16, низко расположенная верхнечелюстная па­зуха; в — глубокий кариес коронки 15, гранулема у переднего корня; г — глубо­кий пришеечный кариес коронки Ц_, хронический фиброзный периодонтит, лож­ный ход с корневой иглой.

зуба. Пломбы из силикатоцемента, эпоксидного материала и пластмасс рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная по­лость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки.

У детей кариес встречается даже в стадии прорезывания зубов. Наибо­лее высокая частота его развития отмечается в возрасте 7—8 лет и после 13 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные поверхности, характеризуется быстрым прогрессированием процесса и ос­ложнениями в виде пульпита и периодонтита.

Множественный кариес молочных зубов, обусловленный обменными нарушениями, иногда локализуется симметрично на одноименных зубах. Изменения твердых тканей зуба возникают также при некариозных пора­жениях: гипоплазии, флюорозе, клиновидных дефектах, патологической стираемости.

Клиновидный дефект располагается на вестибулярной поверхности ко­ронок в области шеек. На рентгенограмме определяется в виде полосок просветления в пришеечной области, идущих параллельно режущему краю.

Патологическая стираемое™ может быть обусловлена вредными привы­чками (удерживание во рту инородных предметов — гвоздей, мундштука трубки). При стирании может образовываться заместительный дентин, вы­зывающий уменьшение высоты полости зуба. В области верхушек зубов происходит напластование вторичного цемента (картина гиперцементоза).

Пятнистые дефекты при флюорозе, как правило, не находят отражения на рентгенограммах.

Распространенная в стоматологической практике методика рентгеноло­гического исследования с центрацией лучей на верхушку зуба в связи с воз­никающими проекционными искажениями наименее эффективна в диа­гностике кариеса. Интерпроксимальная методика, исключающая проекци­онное наложение контактных поверхностей соседних зубов, более эффек­тивна. Будущее в этом плане за рентгенографией параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния, при которой не искажаются разме­ры и форма коронки. На прямых панорамных рентгенограммах происходит наложение коронок премоляров и моляров, на ортопантомограммах этого не происходит, но возникают сложности при оценке состояния передних зубов.

12.4.2. Лучевые поражения зубов

По данным Г.М. Барера, через 4 мес после дистанционной гамма-тера­пии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в 58,4 % случаев отмечено разрушение твердых тканей зубов, включенных в объем облучения. Появляются при шеечные и множественные очаги разрушения коронки, про­исходит интенсивное стирание режущих и жевательных поверхностей. Отме­чается более высокая частота поражения нижних резцов и клыков. Особен­ности клинического проявления и характер течения позволяют выделить лу­чевые поражения зубов как самостоятельную нозологическую единицу.

Среди этиологических факторов отмечается влияние гипосаливации, изменений в кристаллической решетке, денатурации и деминерализации эмали, дентина и цемента.

12.4.3. Рентгенодиагностика заболеваний пульпы

Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и не имеет прямых рентгенологических признаков.

Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгено­грамме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Одна­ко окончательный диагноз пульпита устанавливают лишь на основании комплекса клинических данных, результатов зондирования и определения электровозбудимости пульпы.

Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию дентиклеи, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала (пристеночные дентикли) или свободно в пульпе (свободные дентикли). На рентгенограмме дентикли определяются в виде округлых единичных или мно­жественных плотных теней на фоне полости зуба или корневого капала.

Иногда возникают боли невралгического характера вследствие ущемления нервных волокон пульпы дентиклями. В этих случаях диагноз устанавлива­ют лишь после выполнения рентгенологического исследования.

При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутрен­няя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости ден­тина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгено­грамме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба. Возникают трудности при отличительном распознавании с кариесом на язычной или щечной поверхности зуба. Внут­ренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба.

12.4.4. Рентгенодиагностика периодонтита

С целью диагностики периодонтитов широко применяют внутрирото-вые контактные рентгенограммы, выполняемые по правилам изометричес­кой проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюст­ной пазухи производят панорамные боковые рентгенограммы и ортопанто-мограммы, а в случае отсутствия специальной аппаратуры — разработан­ные нами внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.

Острый верхушечный периодонтит. Несмотря на выраженную клини­ческую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у вер­хушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически уловить, как правило, не удается. Диагноз острого периодонтита устанавли­вают практически на основании клинических данных. Острый процесс, продолжающийся от 2—3 дней до 2 нед, может перейти в хронический.

Хронический гранулирующий периодонтит. Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интен­сивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгено­грамме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пора­женного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной аль­веолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани не­правильной формы с неровными нечеткими контурами (см. рис. II 1.319). В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.

Хронический гранулематозный периодонтит. В зависимости от морфоло­гических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зуб­ную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей эпителия, и она превращается в кистогранулему. В результате дистрофии и распада эпителия образуется полость, выстланная изнутри эпителием. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозированными кон­турами (см. рис. III.319, III.322). Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приоб­ретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую грануле­му от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие киетогра-нулемы.

Рис. III.323. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции. Участок склероза соответственно удаленному заднему корню.

Хронический фиброзный периодонтит. Эта разновидность периодонтита возникает как исход острого или других хронических форм периодонтита; может развиться также при длительных травматических воздействиях на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани; происходят утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности зуба.

На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение перио-донтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована (см. рис. III.322). Корень у верхушки булавовидно утолщен вследствие гиперцементоза.

При проецировании некоторых анатомических образований на верхуш­ку корня (резцовое и подбородочное отверстия, крупные костные ячейки) возникают сложности при отличительном распознавании. Целость замы­кающей кортикальной пластинки лунки дает возможность исключить диа­гноз хронического гранулематозного и гранулирующего периодонтита. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как прави­ло, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня.

Хронически протекающие малоактивные воспалительные процессы могут вызывать избыточную продукцию костной ткани с образованием не­больших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. При анализе снимков возникают трудности при дифференциации этих оча­гов с маленькими остеомами или обломками корня (рис. III.323).

Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клинических проявлений острого периодонтита и рентгено­логической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обо­стрения иногда расценивают как острый периодонтит.

Рве. Ш.324. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический грану­лирующий периодонтит W].

Свищевой ход, расположенный параллельно длинной оси корня, виден на рентгенограмме в виде узкой полосы просветления, идущей от апикаль­ного очага деструкции к альвеолярному краю челюсти. При другом направ­лении свищевой ход на снимке, как правило, не виден.

Повторные рентгенограммы чаще всего выполняют в процессе лечения с иглой для определения проходимости и в конце — для оценки качества пломбирования корневого канала. После механической и химической обра­ботки корневых каналов в них вводят корневые иглы и выполняют рентгено­грамму, позволяющую оценить проходимость канала (см. рис. Ш.318, III.322). На рентгенограмме определяются недостаточное раскрытие полости зуба, навесы, в частности над устьем корневого канала, истончение и перфо­рация стенок полости, корня, дна, наличие в канале обломка инструмента. Хорошо видны в каналах гуттаперчевые штифты. Для выявления перфора­ции выполняют рентгенограммы с введенной корневой иглой. Ложный ход лучше виден при его медиально-латеральном направлении, хуже — при щечно-язычном (см. рис. III.319). Косвенным признаком перфорации явля­ется деструкция прилежащей к нему кортикальной пластинки лунки.

Для определения изменений размеров периапикальных очагов после лечения необходимо выполнить повторные идентичные рентгенограммы, исключающие проекционные искажения. Идентичность снимков фрон­тальных зубов обеспечивается при выполнении прямых панорамных рент­генограмм с соблюдением стандартных условий исследования (положение больного и трубки в полости рта). Для исследования премоляров и моляров выполняются боковые панорамные рентгенограммы и ортопантомограм-мы. Полное или частичное восстановление костной ткани у большинства больных происходит в течение первых 8—12 мес после лечения.

При неполноценном пломбировании корневого канала возможно обо­стрение хронического периодонтита. В этих случаях рентгенограмма необ­ходима для оценки степени пломбирования канала и характера пломбиро­вочного материала.

Рентгенодиагностика хронических периодонтитов у детей. У маленьких де­тей даже средний кариес может осложниться хроническим периодонтитом. Встречается преимущественно первично-хронический гранулирующий пе­риодонтит, локализующийся у моляров в области бифуркации (рис. Ш.324).

В связи с близким расположением зачатков постоянных зубов, особенно у моляров, может возникнуть ряд осложнений: 1) гибель фолликула из-за про­растания грануляционной ткани в ростковую зону; 2) нарушение обызвест­вления эмали вследствие проникновения инфекции в фолликул; 3) смещение зачатков постоянных зубов; 4) ускорение прорезывания постоянного зуба; 5) развитие фолликулярной кисты.

У детей с хроническими периодонтитами нижних моляров на панорам­ных рентгенограммах иногда выявляют оссифицированный периостит в виде линейной тени, параллельной корковому слою по нижнему краю.

У детей и подростков зону роста в области несформированной верхуш­ки не следует путать с гранулемой. В ростковой зоне периодонтальная щель равномерной ширины, компактная пластинка лунки не нарушена, зуб имеет широкий корневой канал.

12.4.5. Рентгенодиагностика заболеваний пародонта

Комплекс околозубных тканей — пародонт включает круговую связку зуба, десну, костную ткань альвеолы и периодонт.

При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамной томо­графии и интерпроксимальным снимкам. При соблюдении стандартных ус­ловий исследования методики обеспечивают выполнение идентичных снимков, необходимых, в частности, для оценки эффективности проводи­мых лечебных мероприятий. Информативны и панорамные рентгнограм-мы, выполнение которых, однако, связано с высокой лучевой нагрузкой.

Внутриротовые контактные рентгенограммы, произведенные с соблю­дением правил изометрии, создают ложное представление о состоянии кор­тикальной замыкающей пластинки ввиду того, что щечные и язычные от­делы их проецируются раздельно. Выполнение контактных рентгенограмм в динамике иногда приводит к неправильной оценке проведенных лечеб­ных мероприятий.

Первые рентгенологические симптомы изменений межальвеолярных перегородок не являются ранними, поэтому рентгенологическое исследова­ние не может быть доклиническим диагностическим мероприятием.

Гингивит. Изменений межзубных перегородок не отмечается. При язвенно-некротическом гингивите у детей и подростков на рентгенограмме определяются расширение краевых отделов периодонтальной щели и осте-опороз вершин кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок.

Пародонтит. При поражении пародонта в области одного или несколь­ких зубов диагностируют ограниченный, или локальный, пародонтит, при вовлечении пародонта всех зубов одной челюсти или обеих челюстей — диффузный пародонтит.

Локальный пародонтит. Локальный пародонтит характеризуется де­струкцией межзубной перегородки той или иной степени выраженности. На рентгенограмме, как правило, видна и причина его возникновения: «на­висающие» пломбы (рис. III.325), неправильно изготовленные искусствен­ные коронки, инородные тела, большие краевые кариозные полости, под-десневые отложения. Глубина пародонтального кармана достигает 3—4 мм.

Основными симптомами диффузного генерализованного пародонтита являются остеопороз и снижение высоты межзубных перегородок. В зави-

симости от их выраженности рентгенологически различают следующие степени (стадии):

начальная — кортикальные замыкающие пластинки вершин межзубных перегородок отсутст­вуют, остеопороз межзубных пе­регородок без снижения высоты;

I — уменьшение высоты межзубных перегородок на V4 длины корня (рис. III.326);

II — высота межзубных пере­городок уменьшена на ¹/2 длины корня (рис. Ш.327);

III — высота межзубных пе­регородок уменьшена на ²л дли­ны корня (рис. III.328).

Распространение воспаления на периодонт рентгенологически

Рис. III.325. Внутриротовая контактная рентгенограмма 765). Локальный паро-донтит — нависающая пломба между j[] и 71 с остеопорозом и снижением высоты межзубной перегородки.

Рис. Ш.326. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Высота межзубных перегородок уменьшена на VS длины корней (I степень); |5 вне дуги.

Рис. Ш.327. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Частичная адентия — в зубном ряду сохранился временный V|, глубокий кариес коронок Ь\Ь, высота межзубных перегородок уменьшена на Vl длины корней (II степень).

Рис. Ш.328. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Межзубные перего­родки практически отсутствуют (III степень), |Т наклонен кпереди, глубокий ка­риес коронок 7|7.

проявляется в виде расширения периодонтальной щели в краевых отделах. При полной деструкции кортикальной пластинки лунки вокруг корня видна «изъеденная», с неровными контурами губчатая кость.

У разных групп зубов одного и того же больного отмечается уменьше­ние высоты всей межальвеолярной перегородки (горизонтальный тип) или деструкция перегородки у одного зуба, в то время как уменьшение ее высо­ты у соседнего зуба не столь значительно (вертикальный тип).

Выраженность деструктивных изменений в краевых отделах альвеоляр­ных отростков и степень подвижности зубов не всегда сопоставимы. При этом имеет значение соотношение между размерами корня и коронки: зубы с длинными корнями и многокорневые зубы с расходящимися корнями дольше сохраняют устойчивость даже при выраженных костных изменениях.

Повторно выполненные рентгенограммы позволяют судить об актив­ности течения или стабилизации процесса. Появление четкости контуров краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза или нормализация рентгенологической картины свидетельствуют о благоприят­ном течении процесса.

У больных диабетом изменения в краевых отделах аналогичны наблю­даемым при пародонтите.

Пародонтоз. При парадонтозе происходит склеротическая перестройка костного рисунка — костномозговые пространства становятся меньше, от­дельные костные балки утолщены, рисунок приобретает мелкопетлистый характер. У лиц пожилого возраста аналогичная перестройка наблюдается и в других отделах скелета.

Степень уменьшения высоты межзубных перегородок такая же, как и при пародонтите. В случае присоединения воспалительного процесса на рентгенограмме выявляют признаки пародонтита и пародонтоза.

Пародонтолиз развивается при редко встречающемся генетически на­следуемом заболевании — кератодермии (синдром Папийона—Лефевра). Прогрессирующее рассасывание краевых отделов альвеолярного отростка приводит к потере зубов. Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, вызывая их выпадение. Временная стабилизация сменяет­ся прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка при прорезыва­нии постоянных зубов.

Гистиоцитозы Х- Из трех разновидностей гистиоцитозов (эозинофиль-ная гранулема, или болезнь Таратынова, болезнь Хенда—Шюллера—Крис-

Рнс. III.329. Ортопантомограмма. Деструкция альвеолярной части нижней челюс­ти соответственно отсутствующим 765|67. Эозинофильная гранулема (гистологи­ческая верификация).

Рнс. III.330. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Деструкция альвео­лярного отростка практически на всем протяжении — эозинофильная гранулема (гистологическая верификация).

чена и болезнь Леттерера—Сиве) наиболее часто встречается эозинофиль­ная гранулема. Этиология этих заболеваний до сих пор неизвестна. Полага­ют, что они представляют'собой различные формы одного и того же про­цесса. Морфологическим субстратом являются специфические гранулемы, вызывающие деструкцию вовлеченных в процесс отделов костей. Заболева­ние протекает безболезненно, иногда с повышением температуры тела. При поражении челюстей рентгенологическая картина иногда напоминает тако­вую при пародонтите.

Эозинофильная гранулема чаще всего развивается у детей и юношей (в возрасте до 20 лет), мужчины болеют в 6 раз чаще. Поражаются преимуще­ственно плоские (череп, таз, ребра, позвонки, челюсти) и бедренные кости. Гистологически выявляются внутрикостные пролифераты (гранулемы) из гистиоцитарных, плазмоцитарных клеток и эозинофилов. В более поздних стадиях происходят ксантомные изменения с накоплением холестерина и кристаллов Шарко—Лейдена в цитоплазме. В зоне бывших очагов деструк-

ции при благоприятном течении заболевания формируется рубцовая ткань,

а иногда и кость.

При эозинофильной фанулеме, как правило, обнаруживают изменения не только в челюстях, но и в плоских костях свода черепа — округлые, чет­кие, как бы выбитые пробойником дефекты. В челюстях гранулемы часто занимают краевое положение, вовлекая в патологический процесс верхний и нижний альвеолярные отростки — зубы, лишенные костной структуры, как бы висят в воздухе («плавающие зубы») (рис. Ш.329, Ш.ЗЗО). После вы­падения зубов лунки длительное время не заживают. У детей гранулемы, расположенные рядом с надкостницей, могут вызывать картину оссифици-рующего периостита.