Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей

В зависимости от гистологических особенностей различают эпители­альные опухоли — рак и соединительнотканные — саркомы (остеогенные, хондросаркомы, ретикулосаркомы и др.). Поражение челюстей происходит вторично в результате прорастания опухоли, развившейся из эпителия сли­зистой оболочки различных отделов полости рта. Среди опухолей преобла­дает рак, на долю сарком приходится не более 10 %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме.

Рад слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой оболоч­ки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно плоскоклеточ­ные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечь внимание врача. Разрушение хо­рошо определяется на ортопантомограммах, боковых панорамных рентге­нограммах, внеротовых косых и внутриротовых контактных снимках.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее пределы. Воз­можности рентгенологического выявления опухоли во внутри пазушной

фазе ограничены. Практически пока не произойдет деструкция костных стенок пазухи рентгенологически невозможно предположить наличие зло­качественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного воспалительного процесса ее затемнение, как правило, имеет диффузный характер. Нередко рак обнаруживают случайно после морфологического исследования материала, полученного при выполнении оперативного вме­шательства по поводу предполагаемого гайморита.

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале их истончением (стенки не имеют обычной интенсивности), а затем их очаго­вой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль выходит за пределы па­зухи и определяется в виде мягкотканной тени в прилежащих к пазухе по­лостях (глазнице, полости носа, решетчатом лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках). Прорастание опухоли в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканной сопровождающей тени, расположенной па­раллельно нижнеглазничному краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнече­люстной пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных стенок, появлении мягкотканной тени (рис. И 1.369).

Важное значение в оценке локализации и распространенности опухоли имеет компьютерная (рис. III.370) и магнитно-резонансная (рис. Ш.371) томография.

Рак слизистой ободочки альвеолярных отростков и твердого неба. Че­люсти поражаются вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется пре­имущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка (рис. III.372). В дальнейшем очаг де­струкции приобретает форму буквы «V» — глубина поражения преобладает над распространением в переднезаднем направлении. Контуры очага де­струкции нечеткие, «изъеденные». В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли происходит разрушение только щечных или язычных отде­лов кости. На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы сма­занный рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое каче­ство рентгенограммы.

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определя­ется на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении в патологи­ческий процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки ее дна на том или ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден на ортопантомограммах и боко­вых панорамных рентгенограммах. Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее равномерного затемнения на рентгенограмме.

Рис. III.369. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Правая верхнечелюстная пазуха равномерно затемнена, верхняя, медиальная и частично наружная стенки ее разрушены (рак слизистой оболочки).

Рис. III.370. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции, выполненные через середину верхнечелюстных пазух.

а — рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией перед­ней, медиальной и частично задней стенок (указано стрелками); ретенционная киста (указана стрелкой) в левой верхнечелюстной пазухе; о — после проведения дистан­ционной гамма-терапии — полное обратное развитие опухоли.

Рак слизистой оболочки твер­дого неба встречается редко. Оце­нить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях опухолевого процесса, сложно. На боковой рентгенограмме че-люстно-лицевой области вследст­вие суммации теней неизменен­ных отделов твердого неба невоз­можно определить начальные де­структивные изменения. При более выраженном процессе от­мечается снижение интенсивнос­ти тени, образуемой твердым небом.

Остеогенная саркома (остео-саркома). Челюсти поражаются в 3—6 % всех случаев остеогенных сарком скелета. Среди больных 75 % составляют дети, преимуще­ственно мальчики, и юноши в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще по­ражается нижняя челюсть. Остео­генная саркома развивается внут­ри кости из костеобразующей со­единительной ткани.

По рентгенологической кар­тине различают остеосклеро-тические (остеопласти-ческие), остеолитичес-кие (остеокластические) и смешанные саркомы.

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных наслоений пораженный учас­ток кости должен быть выведен при рентгенографии в краеобразующее по­ложение (рентгенограммы в тангенциальной проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразова-нием видны беспорядочно расположенные бесформенные сливающие­ся и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции и участки уплотнения; при остеолитических саркомах происходит лишь деструкция костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так назы­ваемые спикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие перпенди­кулярно поверхности кости (рис. Ш.373), возникающие в результате обызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфо-

Рве. Ш.372. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в брг ковой проекции. Рак слизистой оболочки с деструкцией альвеолярной части от 13 до [8, зубы отсутствуют.

рирующих корковый слой кости. Нейротрофические нарушения, со­провождающие развитие опухоли, вызывают остеопороз прилегающих к новообразованию отделов кости.

Хондросаркома. Хондросаркома чаще развивается у мужчин в возрасте 20—60 лет (преимущественно на 4-м десятилетии жизни) в переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на нижней челюсти — область премоляров и моляров, подбородочный отдел, венечный и мыщелковый отростки.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага де­струкции с бугристыми нечеткими контурами. В дальнейшем, начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция верхушек корней зубов.

При прорастании коркового слоя может возникать периостальная реак­ция в виде спикул, опухоль распространяется в мягкие ткани, образуя вне-костный компонент.

Ретикулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные мягкие ткани.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани, обычно с нечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза. Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью, изъеденной молью. Картина иногда напоминает пчелиные соты: множество очагов деструкции

Lb.

Рис. Ш.373. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти слева в боковой про­екции. Остеогенная саркома нижней челюсти в области [Ш видны множествен­ные очаги деструкции костной ткани, участки остеосклероза, спикулообразные периостальные наслоения по нижнему краю.

Рис. III.374. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ретикулосаркома пе­реднего отдела с выраженными спикулообразными периостальными наслоениями.

костной ткани преимущественно округлой формы, сливающихся между собой и образующих более крупные очаги (рис. Ш.374). Надкостница реа­гирует на рост опухоли образованием спикул. Отличительное распознава­ние с амелобластомой и миксомой возможно лишь на основании результа­тов гистологического исследования.

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков. Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления остео­миелита. Диагноз устанавливают лишь после гистологического исследо­вания.