Операции при застарелых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев.

Разрывы сухожилий разгибателей пальцев давностью более 3 нед относятся к застарелым и подлежат только оперативному лечению При операции, как правило, обнаруживают между концами поврежденного сухожилия рубцовую ткань Если дефект небольшой (до 5 мм), то рубцовая ткань может быть иссечена и концы сухожилия соединены одним из сухожильных швов При большем дефекте показана сухожильная пластика.

В зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателей пальцев методы сухожильной пластики различны.

Пластика сухожилия разгибателя по Паневой. Показана при локализации повреждения в пределах ногтевой фаланги и на уровне дистального межфалангового сустава. Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание— местная проводниковая анестезия.

Техника операции Дугообразный разрез кожи по локтевому краю тыльной поверхности начинают у середины ногтевой фаланги и заканчивают у основания средней фаланги пальца Сухожильное растяжение разгибателя освобождают от спаек на всем протяжении кожного разреза Проксималь-ную часть сухожильного растяжения на уровне середины средней фаланги Z-образно рассекают и поворачивают в дистальном направлении на 180° Конец перемещенного сухожилия фиксируют в расщеп костно-.

.

65 Тенодез ногтевой фаланги.

66 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне дистального межфалангового сустава Способ Паневой.

67 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне средней фаланги Способ Изелена.

.

.

поднадкостничного лоскута, образуемого долотом на тыльной поверхности ногтевой фаланги (рис 66).

Свободная сухожильная пластика по Изелену M. Iselen. (1955) предложил при повреждении сухожилия разгибателя на уровне ногтевой или средней фаланги использовать свободную сухожильную пластику Положение больного, анестезия и кожный разрез аналогичны таковым при предыдущей операции Свободный сухожильный трансплантат (сухожилие m. palm.aris lon.gus или участок fascia lata) подводят под сухожильное растяжение разгибателя пальца на уровне середины средней фаланги Концы сухожильного трансплантата в дистальном направлении взаимно перекрещивают, прошивают лавсановыми внутриствольными швами и фиксируют к мягким тканям на уровне середины ногтевой фаланги Концы швов с каждой стороны ногтевой фаланги выводят на кожу и укрепляют на пуговице (рис 67).

Сухожильная пластика по Вайнштейну. Показание — повреждение средней порции сухожильного растяжения разгибателя пальца на уровне прокси-мальной фаланги.

Положение больного и анестезия аналогичны предыдущей операции Разрез кожи начинают от середины средней фаланги, ведут по средней линии тыльной поверхности пальца и заканчивают на уровне середины проксимальной фаланги Обнажают среднюю и обе боковые порции сухожильного растяжения пальца Проксимальную и дистальную части поврежденной средней порции сухожильного растяжения иссекают Тонким скальпелем отсепаровывают обе боковые порции сухожилия разгибателя, перемещают их строго на середину тыльной поверхности пальца и сшивают между собой тонкими лавсановыми швами (рис 68).

Рану послойно зашивают наглухо Иммобилизацию пальца проводят в ладонной гипсовой лонгете в течение 3 нед.

Транспозиция сухожилий. При повреждении сухожилия длинного разгибателя I пальца методы свободной сухожильной пластики оказались неудовлетворительными Лучшие результаты достигнуты при транспозиции (перемещении) сухожилий Лучше перемещать сухожилия, направление тяги которых совпадает с направлением тяги поврежденного сухожилия При замещении сухожилия длинного разгибателя I пальца этому условию удовлетворяют два сухожилия: сухожилие собственного разгибателя II пальца и длинного лучевого разгибателя кисти.

Положение больного на спине; кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболвание — наркоз, но может быть использована и проводниковая анестезия.

Техника операции Производят поперечный разрез кожи, отступя на 2 см в проксимальном направлении от головки II пястной кости Обнажают оба сухожилия разгибателя II пальца Сухожилие m. exten.sor in.dicis proprius, расположенное ульнарнее сухожилия общего разгибателя II пальца, поперечно пересекают Дистальный конец пересеченного сухожилия фиксируют к сухожилию общего разгибателя II пальца Второй кожный продольный разрез начинают от основания II пястной кости и ведут через запястье до лучевой кости Длина разреза 4 см В рану выводят пересеченное ранее сухожилие собственного разгибателя II пальца.

Разрез кожи для обнажения дистального конца поврежденного сухожилия длинного разгибателя I пальца производят соответственно уровню его повреждения Чаще дистальный конец сухожилия длинного разгибателя пальпируется на уровне середины I пястной кости и разрез кожи длиной 4—5 см делают по ульнарному краю I пястной кости Из раны в области запястья проксимальный конец сухожилия собственного разгибателя II пальца через предварительно сделанный в под-кожной клетчатке канал проводят в рану в области I пястной кости Ассистент удерживает I пястную кость в положении максимального отведения Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя I пальца сшивают с сухожилием собственного разгибателя II пальца по способу Беннела В ране на уровне запястья на сухожилие разгибателя II пальца накладывают блокирующий шов по Пугачеву.

Рану послойно зашивают наглухо Гипсовую ладонную лонгету накладывают в положении разгибания кисти и максимального отведения I пястной кости Срок иммобилизации 3 нед.

.

.

68 Восстановление сухожилия разгибателя при повреждении на уровне проксимального межфалангового сустава Способ Вайнштейна.

.