Пересадка большой круглой мышцы при параличе наружных ротаторов плеча.

Выпадение функции наружных ротаторов плеча (m. supraspin.atus, in.fraspi-n.atus и т teres m.in.or), которые прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, наблюдается обычно при остаточных явлениях полиомиелита и акушерском параличе Отсутствие активной наружной ротации не дает возможности больному поднести кисть к лицу При этом нередко отмечается деформация суставных поверхностей плечевого сустава, что обусловливает, помимо мышечной, артрогенную контрактуру.

Цель операции — превратить внутренний ротатор плеча, которым является m. teres m.ajor (начинается от области нижнего угла лопатки и прикрепляется к crista tuberculi m.in.oris), в наружный ротатор, переместив точку его прикрепления на большой бугорок плечевой кости.

Положение больного на животе с валиком под грудь на стороне операции, таким образом, больной слегка наклонен в здоровую сторону Оперирующий стоит со здоровой стороны Обезболивание — наркоз.

Техника операции Делают дугообразный разрез вдоль наружной трети лопаточной ости, загибающийся вниз по проекции заднего края дельтовидной мышцы на заднюю поверхность верхней четверти плеча От spin.a scapulae временно отсекают заднюю порцию дельтовидной мышцы, следя за тем, чтобы не повредить входящие в нее с передней поверхности п axillaris и a circum.flexa hum.eri posterior Тупым крючком мышцу оттягивают кпереди После рассечения фасциального листка выявляются косопоперечно проходящие m. latissim.us dorsi, выше него т teres m.ajor и пересекающая их сзади длинная головка трехглавой мышцы.

После этого начинается самый ответственный момент операции: нужно обнажить место прикрепления большой круглой мышцы к плечевой кости, не повредив сосудов и нервов, расположенных здесь в изобилии Необходимо.

.

36.

Пересадка m. teres m.ajor при параличе наружных ротаторов плеча, а—разрез, б—схема операции.

.

.

напомнить, что большая круглая мышца ограничивает снизу foram.en. qudrila-terum. и foram.en. trifotem.m. Через первое проходят п axilaris, а и v circum.flexa hum.eri posterior, а через второе а и v circum.flexa scapulae К передней поверхности мышцы прилежит проходящий отвесно лучевой нерв.

Подход к сухожилию большой круглой мышцы должен быть очень осторожным Вместе с тем, если помнить о проходящих здесь сосудах и нервах и твердо знать их положение, то выделение сухожилия мышцы не представляет труда Для безопасности выделять его нужно тупо, стараясь продвигаться под тонкой фасциальной оболочкой мышцы С помощью скальпеля и распатора сухожилие мышцы полностью отделяют от кости и выводят из глубины раны (рис 36) При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пересечь п subscapularis, вступающий через переднюю поверхность дистальной трети мышцы и иннервирующий ее Повреждение нерва, естественно, приводит к потере функции мышцы и неудачному исходу операции.

Следующий момент операции — фиксация сухожилия большой круглой мышцы к большому бугорку плечевой кости Последний частично скелетиру-ют, раздвинув распатором над- и подостную и малую круглую мышцы В бугорке делают два отверстия диаметром 3 мм с мостиком между ними в 1 см и субкортикально их соединяют Сюда позади длинной головки трехглавой мышцы подводят сухожилие большой круглой мышцы Как показывает опыт, трансоссальная фиксация последнего к большому бугорку невозможна, ибо не хватает длины мышцы, а перерастягивать ее нельзя, поскольку это приводит к ослаблению мышцы и контрактуре сустава.

Из создавшегося положения есть простой выход: к сухожилию мышцы фиксируют лавсановыми швами лавсановую ленту шириной 5—7 мм и последнюю проводят через отверстия в большом бугорке плечевой кости При окончательном закреплении сухожилия руку максимально ротируют наружу Подшивают на место отсеченную в начале операции заднюю порцию дельтовидной мышцы.

В рану вводят полимерный катетер для активного отсоса, послойно зашивают ее и фиксируют конечность больного в заранее заготовленной разрезной торакобрахиальной гипсовой повязке в отведении и наружной ротации плеча.

При изготовлении повязки руке придают необходимое положение и накладывают облегченную глухую гипсовую повязку, не закрывая при этом область плечевого сустава и надплечье на оперированной стороне После застывания гипса повязку рассекают сбоку и в области здорового надплечья, после чего снимают и высушивают.

После снятия швов разрезанную повязку подгипсовывают и превращают таким образом в глухую Ритмичное сокращение мышц больной начинает с первых дней после операции Через 5 нед гипсовую повязку заменяют на отводящую шину Начинается активный период лечебной гимнастики, который довольно продолжителен и требует от больного большого упорства Он должен научиться «бездумно» напрягать пересаженную мышцу, которая раньше была внутренним ротатором, для получения наружной ротации.