Коленный периартроз

Невропатологи связывали гониальгию с поражением преднадколенниковой ветви (п. saphenus — Wartenberg R., 1961) или корешка Li и вышележащих поясничных кореш­ков (Бротман М.К., 1975).

Боли при этом редко принимают иррадиирующий харак­тер, ограничиваясь бедром и внутренней поверхностью ко­ленного сустава. Следует учесть, что указанная зона соот­ветствует склеротому L4. При этом редко находят явления выпадения в дерматоме и миотоме L4.

Т.к. гониальгия обычно сопровождается поражением пе-риартикулярных тканей, она должна рассматриваться в свя­зи с другими нейродистрофическими рефлекторными син­дромами, источником развития которых может быть и боль­ной позвоночник. Для возникновения периартикулярных нарушений данной локализации, относительно нечастой при поясничном остеохондрозе, требуется дефектность са­мих периартикулярных тканей. Такая дефектность возмож­на при постоянном растяжении сухожилий, расположен­ных в области сустава у лиц с genu valgum. С этим, возмож­но, частично связано нередкое сочетание гониальгии с ва­рикозным расширением вен (NeugebauerH., 1970). Согласно нашим наблюдениям, возникновению гониальгии способ­ствует фиксированный поясничный гиперлордоз с харак­терным для него приподниманием задних отделов таза и на­тяжением задних мышц бедра. При этих местных факторах микротравмирующее влияние оказывают продолжительная ходьба, стояние или наружная ротация. Этот синдром, воз-

Ортопедическая неврология. Синдромология

никающий естественно и независимо от поясничного ос­теохондроза, определяется ортопедами как коленный пери-артроз. Его связывают с макро- и микротравматизацией во­круг суставной соединительной ткани. В результате разви­ваются дистрофические и воспалительные явления, распро­страняющиеся на близлежащую сумку, — тендинит, тендо-бурсит (De Seze S., 1966; Астапенко Г.М., Эрялис П.С., 1975 и др.). Процесс поражает расположенные в медиальных от­делах коленного сустава поверхностную и глубокую «гуси­ные лапки». Поверхностная складывается из сухожилий нежной, портняжной и полуперепончатой мышц, срастаю­щихся с фасцией голени на шероховатости большеберцовой кости. Глубокая образуется тремя пучками полуперепонча­той мышцы. В процесс вовлекаются и внутренняя боковая связка сустава, надмыщелки. Последние, согласно данным Е.П.Подрушняка, А.Д.Остапчук и соавт. (1978), встречают­ся при поясничном остеохондрозе весьма часто: бедренные эпикондилиты — в 22%, большеберцовые — в 68%. Они встречаются чаще у лиц молодого и среднего возраста, ре­же—у стариков и совсем не наблюдаются среди долгожите­лей. Ноющие боли возникают при длительном стоянии, ходьбе в момент сгибания в коленном суставе, при пассив­ном сгибании и разгибании в суставе, а также в момент на­ружной ротации.

Усиление боли при спуске с лестницы объяснимо усиле­нием вертикальной нагрузки на опускающуюся выпрямлен­ную в колене ногу. В опускающейся на нижележащую сту­пеньку выпрямленной ноге до того, как опустится другая, четырехглавая мышца находится в состоянии изометричес­кого эксцентрического сокращения (без сближения точек прикрепления). Такое напряжение мышцы, пораженной нейроостеофиброзом, и объясняет ее болезненность (Asmussen E., 1956; Newham D. etai, 1983). Характерна болез­ненность при пальпации внутренней поверхности колена, реже — наружной, глубоких тканей подколенной ямки, да и внутреннего мыщелка бедра, нижних отделов портняж­ной мышцы.

С дистрофическими изменениями в околосуставных тка­нях нередко сочетаются климактерический и старческий го-нартроз. При этом, однако, как справедливо замечают В.Т.Цончев и Т.Пилософ (1965), диагноз периартроза можно с уверенностью ставить лишь тогда, когда отсутствуют сус­тавные изменения (рентгенологические, хруст при движе­ниях). Коленный периартроз следует дифференцировать с посттравматическими бурситами, проявляющимися опу­ханием зоны выше или ниже надколенника, а также с пост­травматическим фиброзом околосуставных тканей, с синд­ромом Пеллегрини-Стида (посттравматическим обызвеств­лением мягких тканей вблизи внутреннего мыщелка бедра), посттравматическим липоартритом (синдром Гоффа) — ги­перплазией жировой ткани под надколенником. Этот арт­рит проявляется небольшой болью при движениях в колене и безболезненной опухолью, расположенной по обеим сто­ронам связки надколенника.

Явления периартроза сопровождают нередко и патологию внутрисуставных структур. Приводим следующий пример.

Больной С, 44 лет.15 лет назад — люмбаго, три года назад — левосторонняя люмбоишиальгия, после чего из­редка при перегрузках испытывал нерезкую боль в пояс­нице. Затри дня до обращения в клинику (28.08.91) после волнительной беседы вдруг почувствовал острую боль

в левой толчковой ноге, в подколенной ямке. С тех пор боль появляется только при попытке согнуть левую ногу в коленном суставе, а временами — и при сгибании в та­зобедренном. После активного или пассивного сгибания на 5-10° испытывает боль в подколенной области, резко напрягаются мышцы ноги и дальнейшие движения в ней невозможны.

Ограничен объем разгибания в нижнепоясничном от­деле позвоночника. В покое четырехглавая мышца слева чуть гипотоничнее, чем справа. При попытке сгибания но­ги в коленном суставе резко напрягается латеральная го­ловка четырехглавой мышцы и в верхней трети становит­ся заметным легкое выбухание участка величиной с грец­кий орех, несколько болезненное при пальпации. Попыт­ка продолжать сгибательное движение приводит к напря­жению всех видимых мышц ноги, но боль при этом испы-тывается не в них, а только в подколенной ямке. Если плавно продолжать сгибание, исчезают как боль, так и на­пряжение мышц. При разогнутой в коленном суставе ноге не удается пассивно разогнуть стопу из-за напряжения трехглавой мышцы голени. Слегка болезненна межостис­тая связка L|_V-v и резко болезненны (по нисходящей сте­пени выраженности ощущений) зона заднего рога лате­рального мениска, место перехода полуостистой мышцы в сухожилие, место начала головок икроножной мышцы в подколенной ямке, узелок Мюллера в верхней трети на­ружной головки икроножной мышцы. Суммарная электро-миограмма в покое не выявила патологической активнос­ти ни в одной из четырех исследованных мышц: в наруж­ной головке четырехглавой, в полуостистой, передней большеберцовой и внутренней головке икроножной. Лег­кая синергическая активность лишь в полуостистой мыш­це (50 мкВ с частотой 70 Гц). Уже при самом незначитель­ном сгибании в коленном суставе — бурная активность во всех исследованных мышцах. Дальнейшее исследование проведено при сгибании в тазобедренном суставе, что со­провождается менее выраженным напряжением мышц и болью в подколенной ямке. При этом самая высокая ак­тивность I типа по Юсевич регистрируется в икроножной мышце — 160 мкВ с частотой 120 Гц. В четырехглавой — 70 мкВ, 90 Гц, а более низкая — 30 и 25 мкВ при частоте 10 и 90 Гц — в передней большеберцовой и полуостис­той мышцах. В «здоровой» правой ноге синергическая ак­тивность в момент сгибания левой в коленном суставе от­мечена только в полусухожильной мышце: 25 мкВ с час­тотой 60 Гц, а при сгибании левой ноги в тазобедренном суставе в правой ноге активность зарегистрирована толь­ко в икроножной мышце — 25 мкВ с частотой 90 Гц. Боли и болезненность в подколенной ямке, в медиально распо­ложенном околосуставном сухожилии позволяют опреде­лять эти нарушения как периартроз. Однако этот периар­троз вторичен по отношению к внутрисуставному процес­су в мениске, о чем говорит механизм замыкания колен­ного сустава при определенном угле его сгибания и бо­лезненность соответствующих структур. Необычный же характер дискоординации мышц ног и крампиподобные судороги их обусловлены фоном: поражена толчковая но­га, на этой стороне имели место повторные обострения люмбоишиальгии, что, видимо, сказывалось и на функци­ональном состоянии соответствующих сегментов спинно­го мозга. Об этом можно судить и по «выбору» лишь оп­ределенных мышц для осуществления усиленной синер-гической реакции. Если бы это усиление было обусловле­но, как это обычно бывает, дефектностью надсегментар-ных путей, оно захватило бы все мышцы, а не единичные.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

Таким образом, диагноз должен отображать не только внутрисуставную патологию (повреждение заднего рога латерального мениска), но и вертеброгенную мышечную дискоординацию с судорожными реакциями и коленным периартрозом.

Ниже при описании туннельного синдрома подкожного нерва читатель встретится с упоминанием зоны прохожде­ния этого нерва в подкожной клетчатке над тем местом (су­хожилие полуостистой мышцы), которое было болезнен­ным у нашего больного. Нерв иногда поражается при пато­логии коленного мениска. У нашего больного, однако, нерв, по всем данным, был интактен, болезненность отно­силась не к его стволу, а к сухожилию.