Тазобедренный периартроз

Периартикулярные ткани проксимального сустава ру­ки — плечевого часто поражаются при шейном остеохонд­розе. Имеет ли подобное поражение тазобедренного сустава отношение к поясничному остеохондрозу? Следует, впро­чем, учесть, что в силу иной функции тазобедренного суста­ва — преимущественно опорной здесь меньше объем дви­жений в отдельных плоскостях, нет столь свободной капсу­лы, больше объем соприкасающихся суставных поверхнос­тей и пр. Иными словами, здесь, сравнительно с плечевым суставом, большая нагрузка падает на костные ткани. При акте ходьбы в момент выпрямления опорной ноги тазо­бедренный сустав действует как балансирная опора. К од­ной стороне этой опоры приложен вес туловища и другой ноги, а к другой — сила действия абдукторов, как бы всажи­вающих (как указано выше, приякоривающих) головку бед­ра к суставной впадине. Бедро при этом является несущей конструкцией, а шейка бедра — как бы консольной балкой (Lovejoy CO., 1989). При ходьбе шейка бедра испытывает высокие нагрузки в верхней ее части на изгиб, в нижней — на сжатие. Ткани сустава представляют собой обширную ре­флексогенную зону. Особенно богата нервными элемента­ми его синовиальная оболочка. Нервный аппарат суставов чутко реагирует на различные их заболевания. Так, напри-

мер, при коксартрозе в сумочно-связочном аппарате тазо­бедренного сустава определяются реактивно-деструктив­ные изменения рецепторов и демиелинизация нервных во­локон (Янковская Н.Ф., Hemmoe Г.Г., 1973). Поэтому изме­ненные ткани сустава становятся источником нейродистро-фических и мышечно-тонических периартикулярных нару­шений. Однако, сравнительно с плечевым суставом, пери­артикулярные ткани здесь относительно меньше подверга­ются растяжению, отрывам и разрывам. Они надежно защи­щаются отводящей мускулатурой сустава, сформировав­шейся вместе с разгибательной как самая мощная в челове­ческом теле: обеспечивающая бипедию, ортоградное поло­жение. Не удивительно, что для тазобедренного сустава бо­лее характерны артрозы, чем периартрозы. В механизме раз­вития коксартроза имеют значение функциональные пере­грузки сустава, нарушения статики, последствия травм и воспалений, облитерирующий артрит сосудов сустава, факторы: профессиональные, наследственные и приобре­тенные, обменные и эндокринные. Они ведут к некрозу хряща и костной ткани, к изменению количества и качества суставной жидкости и пр. В центре клинической картины находится ограничение объема движений в суставе. Пре­имущественная локализация болезненных соединитель­нотканных образований связана со спазмом ряда мышц: ад­дукторов и ротаторов бедра, в особенности средней ягодич­ной мышцы и, нередко, флексоров (подвздошно-пояснич-ной). Согласно данным А.Л.Гиммельфарба и соавт. (1978), наиболее часто (в убывающей последовательности) вовле­каются группы мышц: сгибательная, приводящая, наружно-ротационная, внутреннеротационная, отводящая. Спазм усиливается при произвольном напряжении антагонистов. При сопутствующем периартрозе принято считать наиболее характерным вовлечение средней и малой ягодичных мышц (см. ниже).

Тазобедренный периартроз, как указывают P.Ravault (1951), J.Graber-Duvernay (1953), В.Т.Цончев, ТПилософ (1965), E.Schindel (1951), встречается нечасто. Среди 562 ам­булаторных больных с «политендопериоститами» диагнос­тирован у 12 человек (более 1%) V.Morgenstern (1955).

По более строгим диагностическим критериям периарт­розы при поясничном остеохондрозе встречаются: тазобед­ренные — менее чем в 1%, коленные — более чем в 1%, го­леностопные — менее чем в 0,5% (Бротман М.К., 1975). За­болевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-60 лет. Оно развивается подостро, в течение нескольких дней на одной стороне. В области тазобедренного сустава появляет­ся боль, усиливающаяся при ходьбе в момент, когда нога слегка приподнимается над почвой для махового движения. Она локализуется в паху или глубоко в ягодичной области, иногда — в задне-наружных отделах бедра или в области большого вертела. Ограничиваются все движения в суставе: ротация, сгибание, отведение. Болезненны зоны паховой складки, над и за большим вертелом, за передней верхней остью подвздошной кости — точки, расположенные вне су­става. W.Belarth (1952) часто отмечал уплотнения нижнего края средней ягодичной мышцы. В этом месте и вводимая игла часто натыкается на плотную ткань — утолщенный фасциальный тяж. Наиболее болезненная точка соответст­венно этому располагается на середине линии между боль­шим вертелом и задней верхней остью подвздошной кости. Автор говорит о глютеальном типе перикоксартроза, когда

Ортопедическая неврология. Синдромология

боли и болезненность преобладают в данной зоне, в средней и малой ягодичных мышцах. Т.к. сухожилия названных мышц прикрепляются к большому вертелу, коксопериарт-роз называют еще трохантеритом или тазобедренным тен-добурситом. Не приходится сомневаться в том, что заболе­вание имеет отношение также и к дистрофическим измене­ниям в грушевидной мышце (также прикрепляющейся к большому вертелу), которая поражается при поясничном остеохондрозе исключительно часто. На рентгенограммах нередко обнаруживаются кальцификаты, одиночные или множественные, различных размеров. Они расположены вне сустава над верхним краем вертлужной впадины, от­дельно от его края, над шейкой, по соседству с наружной поверхностью большого вертела. В некоторых случаях обызвествления имеют форму тяжей, идущих к верхнему краю большого вертела. Эти тяжи соответствуют поражен­ным сухожилиям средней и малой ягодичных мышц. Кроме кальцификатов нередко обнаруживают экзостозы на уровне передней верхней ости подвздошной кости, по гребню под­вздошной кости или по верхнему краю большого вертела. Разграничивают кальцифицирующий и некальцифицирую-щий периартроз и так называемое пружинящее или щелка­ющее бедро. Заболевание относят к дегенеративно-дистро­фическим. Т.к. иногда имеет место подострое развитие, ре­цидивирующее течение с обострениями под влиянием ох­лаждения (Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975), даже лихо­радка, ускоренная РОЭ, а также припухлость у большого вертела, допускают и возможную роль инфекции. P.Ravault (1951) говорит о первичной преходящей обратимой реакции околосуставного коллагена, T.Anderson (1958), S. De Seze, A.Ryckewoert (1966) — о вторичном воспалении сухожилий указанных мышц. Дифференциальный диагноз с коксарт-розом сводят к следующему. При коксартрозе не наблюдает­ся столь быстрое развитие заболевания, ограничение объе­ма движения является более грубым, а рентгенологическая картина весьма характерна: сужение суставной щели, де­формация суставных поверхностей, экзостозы головки бед­ра и вертлужной впадины.

Согласно нашим наблюдениям, ни в общеклиническом, ни в рентгенологическом плане непроходимой грани между периартрозом и коксартрозом нет, хотя и существуют раз­личные варианты заболевания с преобладанием артротиче-ского и периартротического компонентов. Как ни велико различие этих вариантов по своим клиническим проявле­ниям и требующимся лечебным мероприятиям (эти формы, естественно, следует и диагностировать раздельно), учет общности процесса может оказаться полезным и для пони­мания его сущности, и для выбора средств лечения.

В одних случаях на формирование периартикулярного нейроостеофиброза больше оказывают влияние факторы местные, в других — вертеброгенные. Однако и при коксар­трозе вовлечение фиброзных периартикулярных тканей не является редкостью. Вовлечение их, если до того и не было проявлений остеохондроза, способствует включению неко­торых патогенетических механизмов вертеброгенных забо­леваний. М.К.Бротман (1975) у 300 оперированных по по­воду позвоночного остеохондроза выявил 44 больных с пе-риартикулярными болями в тазобедренном суставе и пахо­вой области. Особенно часто периартроз возникает при по­ражении корешка Ls, диска Liv-v- Впрочем, и при обсужде­нии картины компрессии корешков L2, Ьз и Ц тот же иссле-

дователь (как и Frankon F., I960) выявлял у пациентов боли в периартикулярных тканях тазобедренного и коленного су­ставов. Больше того, у 14 из 44 больных не было вовсе ко­решковых болей, а у части из них периартроз возникал до появления симптомов компрессии корешка. M.Sarpyener (1947) наблюдал различные нейродистрофические и некро­тические процессы в области тазобедренного сустава у лиц со стенозом позвоночного канала за счет деформированных структур врожденно расщепленных дужек позвонков. Та­ким образом, вертеброгенный фактор обычно формирует и данный дистрофический синдром не вследствие компрес­сии корешка или не только за счет этого фактора. С другой стороны, импульсация из больного тазобедренного сустава, как упомянуто, сказывается рефлекторными мышечно-то-ническими реакциями. Они проявляются не только в обла­сти ноги, но и в пояснице. К этому приобщается влияние факторов биомеханических. Сгибательные и приводящие контрактуры в суставе вызывают функциональное укороче­ние конечности. Компенсаторно появляется соответствен­но гиперлордоз или сколиоз в поясничном отделе позво­ночника. На фоне гиперлордоза быстрее формируется ско-лиотическая торсия тел позвонков. Развивающийся или усугубляющийся поясничный остеохондроз замыкает по­рочный круг, усиливающий мышечно-тонические реакции и нейродистрофический процесс.

Фиброзные зоны самой капсулы тазобедренного сустава относятся к склеротому Ьз, вершина большого вертела — к склеротому Si, наружная часть вертела — к склеротому L5. Отдачи боли в эти зоны выявлялись в экспериментах на до­бровольцах при раздражении межостистых, желтых связок и фиброзных колец поясничного уровня раствором соли (Inman V,, Saunders /., 1947) или при потягивании за них нейлоновой нитью (Smith M., Write V., 1958). В наших совме­стных работах с Е.Д.Фастыковской и др. (1966), А.Л.Гим-мельфарбом (1972), в исследованиях Н.А.Власова (1967) по­казано, в какой мере симпатическая нервная система вовле­чена в процесс как при периартрозе, так и при коксартрозе. Существует и причинно-следственное переплетение обоих процессов.

Такая ситуация возникает при наличии грубых передних разрастаний или передних хрящевых узлов с отторжением треугольных секвестров тел позвонков. Улучшение функ­ции сустава, обратное развитие отторженных тканей и веге-тативно-ирритативных проявлений коксартроза после но­вокаиновых блокад симпатической цепочки — все это гово­рит о существенной роли ее в патогенезе коксартроза и со­путствующего периартроза. Последний, раз возникнув, в значительно большей степени, чем артроз, определяет ве-гетативно-ирритативную симптоматику. Об этом можно су­дить по тому факту, что степень выраженности рентгеногра­фических признаков артроза не соответствует интенсивнос­ти выявленных нами вегетативных симптомов. Вегетатив­ные признаки имеют большее отношение к сопутствующе­му периартрозу. А последний, как упомянуто выше, может быть обусловлен не только состоянием симпатического ствола, но и импульсацией из больного позвоночника. Об этом говорит сходный болевой рисунок.

Локализация болевых точек при заболеваниях и послед­ствиях травм тазобедренного сустава у 53 больных в поряд­ке убывающей частоты оказалась следующей: точка Лапин-ского, медиальный край камбаловидной мышцы, сухожи-

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза

лие четырехглавой мышцы бедра, крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел, передне-верхняя ость под­вздошной кости, собственная связка надколенника, груше­видная мышца, место перехода ахиллова сухожилия в брюшко мышцы, «гусиная лапка», дистальное сухожилие двуглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничная связка, большая приводящая мышца.

Почти у половины обследованных вибрационное раздра­жение передне-верхней ости или большого вертела сопро­вождалось характерной иррадиацией боли: из передне-верхней ости — в крестцово-подвздошное сочленение (склеротом L2), иногда по ходу портняжной мышцы к меди­альной поверхности коленного сустава (миотом Ьг). Боли при вибрационном раздражении могут распространяться, видимо, не только по склеро-, но и по миотомным зонам.

К разряду вегетативных трофических расстройств следу­ет относить также и наблюдавшуюся у всех больных диф­фузную гипотрофию мышц на стороне заболевания, иногда с ее преобладанием в отдельных мышечных группах, но при отсутствии выключения периферического двигательного нейрона. Изменения со стороны кожных покровов и при­датков были выявлены у 30 человек: гипертрихоз (10), уси­ление подкожного венозного рисунка (9), повышенная пот­ливость (6), мраморность (5). Время адаптации к болевому раздражению было достоверно более продолжительным на больной стороне, превышая нормальные величины. На той же стороне выявилось и понижение температуры кожи пе­редней поверхности бедра, и повышение электрокожного сопротивления соответствующей области.

Вегетативная патология, по всей видимости, является не только следствием процесса. Она, судя по некоторой эф­фективности поясничных симпатических блокад, участвует в механизме его развития.

Больной Г., 25 лет,грузчик. Поступил с диагнозом «неврит бедренного нерва», выписан с диагнозом «пе­редний хрящевой узел тела L_w с аваскулярным некрозом головок бедер, артрозом, периартрозом тазобедренных суставов и симпаталыическим синдромом в области ног».

С 16-летнего возраста занимался тяжелым физичес­ким трудом, борьбой, штангой. Были неоднократные травмы головы без потери сознания. За четыре месяца до поступления в стационар по утрам стал испытывать ною­щие и стреляющие боли («как зубные») в бедрах, то в ле­вом, то в правом. Все усиливаясь, они стали беспокоить и днем, особенно при необходимости широко шагнуть, расставить ноги. Позвоночник в положении больного ле­жа не деформирован. В положении стоя — очень легкий поясничный сколиоз выпуклостью влево. Поясничные мышцы напряжены больше справа, при наклоне тулови­ща на 15° они выключаются с обеих сторон. Боковые дви­жения в поясничном отделе свободны. Правая четырех­главая мышца, возможно, чуть плотнее левой. Исследо­вание силы мышц ног затруднено из-за появляющихся болей. Активно поднимает правое бедро на 30°, левое — на 60°, при этом появляются боли в переднем отделе со­ответствующего бедра. При вызывании симптома Боннэ-Бобровниковой боль в области паха. Здесь же испытыва­ет боль при максимальном тройном сгибании ноги. Наи­большая по интенсивности боль появляется в тазобед­ренном суставе при максимальном отведении ноги, осо­бенно левой. Болезненны точки: паховая, подвздошно-бе-дренной связки, места прикрепления грушевидной мыш-

цы к бедру, малая и средняя ягодичные мышцы, D>S, ос­тистые отростки Lin и Liv- Выражен белый дермографизм на коже ног. Кожная температура ног и артериальные ос­циллограммы без асимметрии.

На рентгенограммах тазобедренных суставов: спра­ва — контуры головки неровные, суставная щель слегка расширена. В области шейки — субкортикальное про­светление неправильной формы 1,52 см с четким верх­ним и нижним контурами; слева — краевые разрастания на наружной границе поверхности головки с шейкой по верхнему контуру. Позвоночник: расщепление первой крестцовой дужки. Легкий местный кифоз на уровне III по­ясничного диска. Скошенность передне-верхнего угла те­ла Liv. В этой зоне уплотнение и вытянутость угла, а над вытянутым краем нависает треугольная тень (1,11 см) ко­стной консистенции, особенно плотной по нижнему краю — по поверхности, смежной с телом позвонка. Вы­сота диска достаточная, передне-нижний край тела Lm без изменений.

Таким образом, был обнаружен передний хрящевой узел Lin-rv с отторжением передне-верхнего угла тела Liv, что на рентгенограмме определяется как «треугольная тень». Па­циента, как и других наблюдавшихся нами подобных боль­ных (1966), беспокоили боли вегетативного характера. Судя по всему, они связаны с раздражением симпатического ствола на уровне выявленной «треугольной тени». Развитие двухстороннего аваскулярного идиопатического некроза головок бедер, коксартроза и коксопериатроза вряд ли про­исходит вне связи с обнаруженной вегетативной патологи­ей, которая требует дальнейшего изучения (см. об этом гла­вы о крампи и сосудистых синдромах).