Мышечно-тонические синдромы ноги

Седалищный нерв в наиболее проксимальных отделах прикрыт грушевидной мышцей. Ниже, располагаясь на крестцово-остистой связке, на внутренней запирательной и других мышцах, он прикрыт большой ягодичной мышцей.

В нормальных условиях это мягкое мускульное ложе, есте­ственно, не влияет неблагоприятно на состояние толстого нервного ствола. M.Pecina и J.Kostovic (1968) на основании анатомического исследования грушевидной мышцы заклю­чили, что сдавление седалищного нерва возможно лишь плотным сухожилием. Возможна ли при каких-либо усло­виях компрессия ствола седалищного нерва и сосудистых структур между массивной ягодичной мышцей и упомяну­тыми структурами? Накопилось некоторое количество на­блюдений, позволяющих выделить компрессионный мы-шечно-тонический синдром, имеющий отношение к боль­шой ягодичной мышце. Впрочем, первоначально было об­ращено внимание не столько на данную мышцу, сколько на связанную с нею мышцу, напрягающую широкую фасцию и большеберцовый тракт.

Подвздошно-болылеберцовый тракт является частью широкой фасции бедра. Он тянется от передней верхней ос­ти подвздошной кости через большой вертел по боковой по­верхности бедра и прикрепляется к латеральной мышечной перегородке, расположенной между задними мышцами бе­дра и наружной головкой четырехглавой мышцы, к лате­ральному бугорку болыиеберцовой кости. В проксималь­ный отдел тракта вплетаются мышца, напрягающая широ­кую фасцию, и часть пучков большой ягодичной мышцы. Начало большой ягодичной мышцы и начало мышцы, на­прягающей широкую фасцию, образуют основание тре­угольника, чья вершина располагается ниже большого вер­тела бедра (рис. 4.24). В нормальных условиях Мессиатов тракт несколько отводит и сгибает бедро. Одновременно он играет роль в фиксации колена, способствует удержанию его в выпрямленном положении. Деформация, обусловлен­ная контрактурой подвздошно-большеберцового тракта, включает фиксированную абдукцию, сгибание в коленном суставе, наружную ротацию бедра и наружную ротацию болыиеберцовой кости по отношению к бедру, а также пере­кос таза и увеличенный лордоз. Таким образом, наиболее известные признаки контрактуры тракта — это ограничение разгибания и приведения бедра.

Считалось, что при ишиальгическом сколиозе при на­клоне туловища в сторону больной ноги наибольшей пере­грузке подвергаются латеральные мышечные комплексы бедра. Здесь больным должны испытываться боли. F.Bradford и Н.Spurting (1944), наоборот, считают, что эти мышцы подобным образом не напрягаются и что их пора­жение происходит лишь в редких случаях морфологических аномалий. Естественнее предположить, что мышца страда­ет при растяжении, если туловище наклонено в «здоровую» сторону.

A.Sola и R.Williams (1956) описали встречающийся якобы часто у военнослужащих синдром мышцы, напрягающей широкую фасцию. Больные испытывают боли в пояснично-крестцовой области по наружной части бедра и по передне-наружной части голени. Иногда боли отдают и в зону на­ружной лодыжки (Romer U., 1973). Основная триггерная зо­на располагается в мышце кпереди от большого вертела. Наличие данной триггерной зоны в верхне-наружных отде­лах бедра, видимо, не случайно: в иннервации широкой фасции участвуют ветви не только поясничного, но и крест­цового сплетений — ветви заднего кожного нерва бедра (Та-раненко А. П., 1971). Связь с фасцией, выстилающей скарпов треугольник, с пупартовой связкой определяет наличие бо-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.24.Илиотибиальный тракт. Крестиками обозначены наблю­дающиеся при его поражении триггерные пункты (1956): 1 — яго­дичная фасция; 2 — средняя ягодичная мышца; 3 — большая яго­дичная мышца; 4 — большой вертел; 5 — мышца, напрягающая широкую фасцию; 6 — илиотибиальный тракт; 7 — двуглавая мыш­ца бедра; 8 — латеральная головка икроножной мышцы; 9 — голо­вка малоберцовой кости.

левой зоны на самой передней поверхности бедра и ниже связки. Здесь может подвергнуться компрессии нервно-со­судистый пучок (Ахмеров Н.У., 1992). Другая триггерная зо­на, отмеченная Г.Г.Смысловым еще в 1935 г., обнаруживает­ся в области малой и средней ягодичных мышц. Об их пере­грузке у больных поясничным остеохондрозом уже упоми­налось выше. Пальпаторное раздражение этой зоны неред­ко сопровождается отдачей болей в бедро, передне-наруж­ную часть голени и в икроножную мышцу. Некоторые симптомы поражения мышцы, напрягающей широкую фасцию, и всего подвздошно-большеберцового (Мессиато-ва) тракта при ишиасе были описаны F.Ober (1935), A.Steindler (1938) и особенно детально VJanda (1972) и J.Sachse (1989). Последний считает, что существуют две курковые точки мышцы: одна — сразу позади вершины большого вертела, другая — позади передней верхней ости подвздошной кости.

Другие проявления описываемой картины следующие.

Признакотведения (Ober F., 1935). Больной лежит на здо­ровом боку с согнутой больной ногой для преодоления лор­доза. Врач кладет одну руку на область большого вертела, другой захватывает ногу ниже колена, сгибает ее до прямо-

го угла, максимально отводит и разгибает бедро до гиперэк­стензии. При этом в норме нога устремляется в медиальном направлении, т.е. приводится. Если же имеет место кон­трактура отводящих мышц, бедро остается при этой пробе отведенным. В таком положении подвздошно-большебер-цовый тракт легко прощупывается в виде плотного тяжа между передне-верхней остью подвздошной кости и перед­ней поверхностью большого вертела.

Признак приведения Thomas.Больной в положении на спине фиксирует таз, обхватив обеими сомкнутыми руками здоровую ногу ниже колена. Исследуемую ногу врач разги­бает, а затем приводит. Если подвздошно-большеберцовый тракт напряжен, приведение разогнутой ноги резко ограни­чено.

У больных с описываемым признаком F.Ober(1935, 1936) неизменно отмечал спазмированное состояние большой ягодичной мышцы. Расслабление этой мышцы наступало после операции перерезки тракта. Автор заключает, что на­тянутая фасциальная цепь создает постоянную тракцию и спазмирование большой ягодичной мышцы. Последняя, по его мнению, и может сдавливать седалищный нерв, рас­положенный между этой и грушевидной мышцами. Более определенно условия поражения нерва и соответствующие клинические проявления автором не представлены. Отсю­да, как он полагал, эффективность крестцово-подвздошно-го артродеза по Smith-Peterson при ишиасе. Практика пока­зала, что дело не в артродезе, который наступает позже, а в том, что рассекается начальная часть фасциальной цепи, в которую входит илиотибиальный тракт. Соответственно расслабляется большая ягодичная мышца. Такова же, по мнению A.Freiberg (1937), причина растяжения мышечных волокон — непосредственное влияние на них пораженного крестцово-подвздошного сочленения. Наблюдения упомя­нутых авторов указывают на необходимость дальнейшего дифференцированного изучения данного вопроса. Соглас­но Н.В.Миртовскому (1939), J.Hackett и T.Huang (1961), VJanda и K.Lewit (1973), как уже упоминалось, все ягодичные мышцы обнаруживают тенденцию больше не к спазмированию, а к «псевдопарезу», гипотонии.

Наши наблюдения показали, что средняя ягодичная мышца часто обнаруживает наклонность к схваткообраз­ным крампиподобным стягиваниям. Оценивая патогенети­ческую картину этого синдрома, следует учесть отличия от аналогичной ситуации в области плеча. Человеку в обычной жизни не приходится стоять на одной отведенной и вытяну­той руке, и ее отводящие мышцы не очень перегружаются. В условиях патологии эти мышцы перегружаются редко. За­то они легко выключаются (признак падающей руки — см. ниже), если головка плеча недостаточно приякоривается к суставной ямке надостной мышцей. Естественно, что и головка бедра хорошо приякоривается при отведении но­ги, т.е. при стоянии на одной ноге. Впрочем, сами условия статики обеспечивают прижатие головки бедра к суставной впадине. При позах, лишенных такой опоры, роль прияко-ривающих мышц все же важна. Ими являются те из приво­дящих мышц, которые мало участвуют в наружной ротации и отведении бедра: квадратная бедра, наружная запиратель-ная и, возможно, близнечная. Поэтому дисбаланс системы «Мессиатов тракт — приякориватели бедра» требует даль­нейшего изучения. У человека сохраняется особая значи­мость приводящих мышц передних конечностей, тогда как

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза 173

подобная функция обхватывания задними конечностями не столь актуальна. Однако она не отпала, да и ее филогенети­ческие механизмы достаточно сильны. Это проявляется и синдромологически. При вызывании симптома Сабразэ (Sabrazes), т.е. при запрокидывании ноги на ногу, появляю­щаяся боль в ягодице связана не с одной лишь патологией крестцово-подвздошных связок. Боль появляется и при за­интересованности абдукторов бедра, включая мышцу, на­прягающую широкую фасцию (Налбандов С.С, 1937). Мес-сиатов тракт связан и с большой ягодичной мышцей. Таким образом, существует сложный комплекс анатомических мышечно-фиброзных структур и расположенных здесь же определенных нервных образований. Кроме седалищного нерва, следует учесть наружный кожный нерв бедра, пробо­дающий широкую фасцию. A.Sola и R.Williams (1956) допу­скали возможность вторичной парестетической меральгии при синдроме мышцы, напрягающей широкую фасцию. Отношение обеих мышц, вплетающихся в тракт, к средней ягодичной мышце и к большому вертелу — все это должно учитываться при оценке сопутствующей болезненности средней ягодичной мышцы. Поэтому обсуждаемый клини­ческий симптомокомплекс было бы целесообразно обозна­чать не названием отдельных фиброзных тканей, а ягодич-но-трактовым мышечно-нервным синдромом. Однако при обозначении синдрома лестничной или грушевидной мышц вовлекаемые нервные и сосудистые структуры не называ­лись, а лишь подразумевались. По-видимому, следует со­блюдать логическую связь с обозначениями аналогичных синдромов, сохранив в этих обозначениях название заинте­ресованных мышц, а не нервов. Одновременно учитывает­ся, что речь идет не об одной, а о нескольких ягодичных мышцах и о связанном с ними подвздошно-большеберцо-вом тракте. Этот синдром мы предлагаем обозначить как ягодично-трактовый.

Аддукторный синдром (TravellJ., 1950; Konek L, Aranoysi M., 1964)

Синдром сводится к местным болям в области этих мышц, их болезненности при пальпации или растяжении, к отраженным болям, а также к контрактурному напряже­нию мышц. Вследствие этого возникают ограничения дви­жений в тазобедренном суставе, задние отделы таза на боль­ной стороне поднимаются, бедро слегка сгибается и приво­дится, из-за чего больной опирается не на всю стопу, а лишь на носок.

В медиальную группу мышц бедра входят: нежная, длин­ная и короткая приводящие, большая приводящая и гре-бешковая (см. рис. 4.22). Все три приводящие мышцы при­крепляются к шероховатой линии бедра. Особенно широ­ким сухожильным веером к этой линии прикрепляются длинная и большая приводящие мышцы. Среди них длин­ная приводящая, хотя она по размерам и уступает большой приводящей мышце, привлекает большее внимание врачей. Возможно, это происходит в силу ее более поверхностного расположения и большей доступности для пальпации. На­чинается она мощным сухожилием от лонной кости ниже лонного бугорка латеральнее нежной мышцы. Затем, посте­пенно расширяясь, она направляется книзу и прикрепляет­ся к средней трети шероховатой линии бедра. В иннервации мышцы участвуют лишь корешки L2-L3 — передняя ветвь

запирательного нерва. При поражении этого нерва аддукто­ры бедра напряжены и болезненны в момент, когда у боль­ного в положении на боку поднимают больную ногу. Одна­ко дело не в одном лишь запирательном нерве, т.к. совокуп­ность приводящих мышц получает иннервацию из всех по­ясничных корешков. В частности, большая приводящая мышца получает ветви и от седалищного нерва. Эта широ­кая зона иннервации, по мнению L.Konek, M.Aranyosi (1964), и повинна в том, что в аддукторах часто возникает контрактура: какой бы корешок ни пострадал, аддукторные мышцы оказываются адресатами соответствующих патоло­гических импульсов. Боли и напряжение в аддукторах бедра возникают и при грыже диска Ly-Si — при компрессии ко­решка $>г. Контрактуру аддукторов упомянутые венгерские авторы обнаружили у 3/4 больных люмбоишиальгией. С этим не согласуются наблюдения J.Travell (1950), согласно которым поражение захватывает не аддукторы вообще, а преимущественно одну мышцу (adductor longus syndrome). Автор основывала свои выводы на 50 наблюдениях. Опира­ясь на клинические аналогии, можно допустить, что длин­ная приводящая мышца, подобно передней лестничной или грушевидной, функционирует в относительно неблагопри­ятных рычаговых условиях. Она относительно тонка и длинна сравнительно с другими приводящими мышцами бедра. При спортивных повреждениях патологию этой мышцы отмечают у футболистов, лыжников, фехтовальщи­ков и художественных гимнастов.

P.C.Schneider (1963) обратил внимание на частое пораже­ние участка лонной кости, где берет свое начало двусустав-ная мышца («gracilis syndrome»). Наблюдается нередко у футболистов, перегружающих аддукторы бедра. Сверля­щие боли распространяются от паха на всю зону иннерва­ции запирательного нерва. В очаге поражения рентгеноло­гически и гистологически находят очажки некроза и скле­роз.

Естественно, что контрактурные изменения мышц в об­ласти тазобедренного сустава не могут рассматриваться вне связи с нейродистрофическими изменениями соответству­ющей периартикулярной соединительной ткани и тканей самого сустава. Напомним, что наиболее типичной защит­ной установкой при коксартрозе является легкое сгибание и приведение бедра с некоторым вращением его кнаружи. Такую установку ортопеды объясняют уменьшением натя­жения капсулы сустава. Действие это, особенно вращение бедра кнаружи, осуществляется наиболее активно длинной приводящей мышцей благодаря особенностям ее прикреп­ления широким сухожилием к косо направленной шерохо­ватости бедра. Источником ее напряжения могут быть и другие очаги. Г.Г.Смыслов (1935) обратил внимание на от­дачу болей в аддукторы бедра при патологии в области ква­дратной мышцы поясницы или наружной запирательной мышцы. Рефлекторный спазм приводящих мышц J.Travell (1950) наблюдала у отдельных больных с опухолями пояс­ничных межпозвонковых и тазобедренных суставов. В слу­чае такого рефлекторного напряжения мышцы оно снима­ется новокаинизацией лишь на короткое время, тогда как при воздействии на первично пораженные миофасциаль-ные ткани достигается более прочное исчезновение кон­трактуры и болей.

В условиях изменения позы при ишиальгическом сколи­озе, особенно в фазу ремиссии, поражение аддукторов бед-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.25. «Триггерные зоны» и зоны иррадиации болей при синд­роме длинной приводящей мышцы бедра.

ра происходит в связи с постуральными перегрузками. На­помним, что на больной ноге при стоянии или ходьбе ад­дукторы бедра подвергаются перегрузкам в тех случаях, ког­да туловище наклонено в сторону здоровой ноги.

Согласно данным нашей клиники, из 375 больных с не­корешковыми синдромами поясничного остеохондроза на боли в зоне аддукторов бедра жаловались 27 человек.

Все перечисленные объяснения аддукторных контрактур и их преобладание над абдукторными отражают роль пери­ферических факторов, начиная от биохимических и кончая рефлекторно-миоадаптивными. Однако в реализации их важное место занимает и фактор церебральный: защитный аддукторный рефлекс реализуется экстрапирамидными структурами, обнаруживая патологическое изменение при пирамидной недостаточности. Даже тогда, когда пирамид­ный синдром ограничивается одной лишь асимметрией ко­ленных рефлексов, усиление перекрестного мышечно-то-нического ответа приводящих мышц отмечается на стороне более высокого рефлекса (Никитин М.П., Глебовицкая А.И., 1927). Клинические проявления синдрома длинной приво­дящей мышцы бедра представлены в литературе лишь в об­щих чертах: основное внимание в упомянутой работе J.Travell отводится болям и триггерным зонам (рис. 4.25). При коксальгии миальгическая зона находится у края верт-лужной впадины в проекции подвздошно-бедренной связ­ки, а при поражении крестцово-подвздошного сочлене­ния — в месте прикрепления аддукторов бедра. Контракту­ре длинного аддуктора или всех аддукторов может способст­вовать ирритация (Koppel H., Thompson W., I960; Fettweis E., 1966). Поражение нерва сопровождается при этом и болями в верхне-медиальных отделах бедра.

Тонические нарушения в ишиокруральных мышцах бедра

Мышцы задней поверхности бедра в англосакской лите­ратуре называются поджилковыми (hamstring) — их дис-тальные сухожилия ограничивают подколенную ямку (у четвероногих это ахиллово сухожилие). Начинаются в об­ласти tuber ischii и прикрепляются к cms, т.е. голени. Отсюда их общее название — ишиокруральные.

Начало длинной головки двуглавой мышцы — на задней поверхности седалищного буфа и дистальной части крест-цово-бугорной связки, короткой — на задней поверхности бедренной кости. Прикрепление — на латеральной стороне головки малоберцовой кости, латеральном мыщелке боль-шеберцовой кости и глубокой фасции голени. Функция — флексия и латеральная ротация в коленном суставе. Кроме того, длинная головка способствует вращению бедра. Ин­нервация — от седалищного нерва и его обеих ветвей. Полу­сухожильная и полуперепончатая мышцы начинаются от внутренней стороны седалищного бугра и прикрепляются к передне-медиальным отделам большеберцовой кости. Эти мышцы имеют длинные сухожилия, что уменьшает момент инерции сегментов конечности. Они работают при низких энергозатратах, т.к. движения в соседних суставах разнона-правлены (Зациорский В.М. и соавт., 1981). Сложность функции этих мышц определяется тем, что они, участвуя в движении тазобедренного и коленного суставов, являются двусуставными. Латеральная мышца — двуглавая бедра, ме­диальная — полусухожильная-полуперепончатая.

Условия для миофиброза и нейроостеофиброза в них складываются часто. При спондилолистезе, при гиперлор­дозе, когда поднимается задний край таза, а значит, и седа­лищный бугор, т.е. место начала задних мышц бедра, эти последние неизбежно растягиваются. Впрочем, G.Gill (1951), Z.Harnach (1966) и др. полагают, что в случаях спон-дилолистеза укорочение задних мышц бедра происходит лишь из-за импульсации из корешков сдавленного конско­го хвоста, т.к. после ляминэктомии это укорочение исчезает. Надо полагать, что изменение всей патогенетической ситу­ации после операции, включая уменьшение ^поясничного гиперлордоза, они рассматривали как одно лишь изменение состояния корешков.

Необходимо рассматривать готовность ишиокруральных мышц к тоническому напряжению с учетом не только пери­ферических, но и центральных влияний: это элемент за­щитного рефлекса, который, аналогично аддукторному, требует усиления экстрапирамидной и угнетения пирамид­ной активности.

Растяжение ишиокруральных мышц на одной стороне происходит при скручивании таза, если асимметрия седа­лищных бугров превышает 2 см (Greenman P., 1982).

Задние мышцы бедра растягиваются и в норме при на­клонах туловища вперед. Их повреждения встречаются при занятиях легкой атлетикой, особенно при беге на короткие дистанции, барьерном беге и прыжках, при занятиях волей­болом, теннисом и фехтованием (Добровольский В.Н., 1967). При оценке условий растяжения ишиокруральных мышц следует учитывать и состояние их соединительнотканного окружения. П.Ф.Лесгафт (1892) указывал: чем длиннее мышца, тем обильнее и рыхлее клетчатка под ее фасциаль-ным футляром.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

Среди наших больных с некорешковыми синдромами поясничного остеохондроза боли в бедре отмечены в 19%, в том числе у 4% — только в задних отделах. Перерастяже­ние задних мышц бедра сопровождается болезненностью в местах их начала и прикрепления, а также утолщением су­хожилий, особенно в подколенной ямке. Напряженной мо­жет быть вся мышца или отдельный ее участок.

Мы наблюдали и болезненное крампиподобное напря­жение в ответ на сгибание в больном коленном суставе (по­вреждение мениска), на пальпацию мышцы. В силу тониче­ского напряжения ишиокруральных мышц нога слегка со­гнута в коленном суставе. Нередко задние мышцы бедра, наоборот, гипотоничны и лишь при синергии или дополни­тельном раздражении они становятся тоничными. Боли ис-пытываются чаще в подколенной ямке, слегка иррадиируют вниз и реже — в область седалищного бугра. В последнем случае в положении сидя, когда эти мышцы расслабляются, боли не только не уменьшаются, а усиливаются. Двуглавая мышца бедра наиболее часто обнаруживает болезненность на границе верхней и средней третей. Выявляются триггер-ные пункты при вызывании симптомов растяжения, а также при исследовании силы этих мышц. Для этого лучше поло­жить больного лицом вниз вдоль края кушетки, предложив поднять и удержать на весу ногу, разогнутую в колене. В раз­гибании в тазобедренном суставе участвуют не только яго­дичные, но и ишиокруральные мышцы. Затем врач пытает­ся против сопротивления больного разогнуть ногу, которую тот согнул в коленном суставе. Эта проба, как упоминалось, позволяет судить и о силе грушевидной мышцы. Одновре­менно вовлечение в нейроостеофиброз данной мышцы, прикрепляющейся к костным выступам таза и бедра, и ишиокруральных, также прикрепляющихся к тазу и кос­тям ноги, нами отмечено и в процессе электромиографиче­ского исследования. Регистрировалась спонтанная патоло­гическая активность полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. В ходе лечения новокаинизацией грушевидной мышцы исчезла болезненность в задних мыш­цах бедер. В них же чаще, чем в мышцах голени, исчезала патологическая электроактивность. В последующем нам удалось установить сочетание поражения ишиокруральных мышц с патологией других структур тазового дна — синд­ром ночной бицепсодинии или ишиокруродинии, или синд­ром двуглавой мышцы бедра (Попелянский А.Я., Попелян-ский Я.Ю., 1988). В месте фиксации на седалищном бугре сухожилие длинной головки мышцы связано с крестцово-бугорной связкой (см. рис. 4.20и 4.25 а).

Длинная головка мышцы является продолжением крест­цовой структуры. Но и ее иннервация, в отличие от корот­кой (не имеющей отношения к тазу), больше связана с крестцовыми корешками. Длинная головка иннервирует-ся корешками S1-S3, короткая (как и полуостистая, и полу­перепончатая) — корешками L5-S12. Это определяет особое участие длинной головки мышцы в формировании описан­ного синдрома.

Через два года, в 1990 г., не будучи знакомым с нашей публикацией, R.Stoeckart написал о тех же анатомических отношениях. Описанный нами синдром складывается из трех основных компонентов: а) признаки поражения связок тазового дна: ограничение объема приведения колена к гру­ди, т.е. форсированного сгибания ноги, согнутой в колен­ном суставе, а также болезненность седалищной ости;

Рис. 4.25 а. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра является продолжением крестцово-бугорной связки (схема). 1 — короткая головка двуглавой мышцы бедра; 2 -длинная головка двуглавой мышцы бедра; 3 - сухожилие длинной головки двугла­вой мышцы; 4 - крестцово-бугорная связка; 5 - грушевидная мышца; 6 — нерв, артерия и вена половая; 7 - седалищный бугор.

б) мышечно-тоническое болезненное напряжение двугла­вой мышцы бедра; в) преимущественная приуроченность болевых проявлений к ночному времени.

Связь с ночным временем данного и других рефлектор­ных мышечно-тонических синдромов объясняется, видимо, и рядом общебиологических закономерностей, таких как сопряженность функции мышечных и вегетативно-биохи­мических мозговых комплексов с состоянием бодрствова­ния. Моторно-вегетативное балансирование обеспечивает­ся так называемой фазотонной системой, в которой медлен­ные тонические моторные аппараты связаны с холинерги-ческой парасимпатической, а быстрые — с адренергической висцеральной системой симпатикуса (Скупченко В.В., 1991). Во сне изменяются рефлекторно-мышечные процессы, в частности, снижается амплитуда Н-рефлекса или же он исчезает вовсе (Hobson J. etai, 1975). И, наоборот, при про­буждающейся активности соматической части фазотона по­вышается активность мотонейронов, мышечных веретен, фазотон «вспоминает» себя как соматовегетативную систе­му на прежнем регистре.

Следует учесть и роль венозного застоя в малом тазу в ночное время: длинная головка двуглавой мышцы бедра связана с крестцово-бугорной связкой — с важной структу­рой тазового дна. Эта связка обладает большим моментом вращения благодаря отдаленности от крестцово-подвздош-

Ортопедическая неврология. Синдромология

ного сочленения. От нее начинается частично и грушевид­ная мышца. Вся динамическая система тазового дна в усло­виях дневной активности (ходьба и пр.) благоприятствует венозному кровообращению, оно же в свою очередь сказы­вается на состоянии тканей тазового дна, в частности крест-цово-бугорной связки, с которой связана двуглавая мышца бедра.

Приводим пример рефлекторного напряжения ишио-круральных мышц, возникшего в связи с их перерастяжени­ем при фиксированном поясничном гиперлордозе — при­поднятом состоянии задних отделов таза.

Пример 1. Больная Г., 49 лет,поступала дважды: 10.05.77 г. и 9.07.77 г. (по ВТЭ). Диагноз: Остаточные яв­ления компрессии корешков l_5 и Si. Синдром фиксиро­ванной разгибательной пояснично-тазобедренной ригид­ности с выраженными явлениями нейроостеофиброза в проксимальных отделах двуглавой мышцы правого бед­ра, дистальных отделах трехглавой мышцы голени и в ма­лоберцовых мышцах (талальгия). Негрубые явления мие-лопатии с пирамидной недостаточностью справа. Меди-анно-парамедианная правосторонняя грыжа диска L|_V__V и парамедианная левосторонняя грыжа диска L_v-S|. В возрасте 40 лет стала испытывать в пояснице ноющие боли. Они вскоре стали распространяться по левой ноге до пальцев. В течение восьми месяцев получала боль­ничный лист, а затем перешла на легкий труд. Через семь лет, за 10 месяцев до поступления в отделение, усили­лись ощущения стягивания в пояснице, появились боли то в правой, то в левой ягодице и в обеих ногах с отдачей в первые пальцы ног. Возникли ощущения онемения и по­калывания в стопах, а также слабость в правой ноге. В те­чение последнего месяца боли сосредоточивались ис­ключительно в правой ноге, особенно в положении боль­ной стоя. При этом появлялись ощущения жжения и стя­гивания в ягодице и икроножной зоне. Возникла стреляю­щая боль ниже наружной лодыжки.

Объективно. Фиксированный и усиленный поясничный лордоз (курвиметрически 40 мм), наклон туловища впе­ред не более чем на 15°, сколиоз выпуклостью вправо. Блок в нижнепоясничном отделе выявляется и при накло­нах туловища в стороны, особенно вправо. На правой но­ге гипертрофичны больше- и малоберцовая мышцы, в меньшей степени — четырехглавая бедра и икронож­ная. Справа ягодичная складка в положении больной ле­жа отсутствует, а в положении стоя она выражена лишь в медиальных отделах. Стоит, слегка согнув правую ногу в колене. При попытке разогнуть ногу в колене или накло­нить туловище — резкая боль в области седалищного бу­гра. Стопы слегка свисают с тенденцией супинации. Не­сколько ограничен объем пассивного разгибания правой стопы — легкая ретракция трехглавой мышцы голени со значительной болезненностью стопы — 3 балла, сгибате­лей — 4 балла. Особенно напряжена и болезненна дву­главая мышца бедра, больше в проксимальных ее отде­лах. Справа повышен коленный рефлекс с расширением зоны, ахиллов справа — не вызывается, слева — снижен. Справа — симптом Бабинского, снижена чувствитель­ность в дерматоме Si и меньше — Ls и l_4, болезненны зо­ны межпозвонкового сустава Lv-S|, двуглавой мышцы бе­дра, особенно в месте ее начала на седалищном бугре, наружная головка икроножной мышцы, ахиллова точка Бирбраира, больше с наружной стороны. Сдавление про­ксимальной части этого сухожилия в позе сгибания в ко-

лене при сопротивлении пассивному разгибанию стопы неизменно сопровождается отдачей боли в область седа­лищного бугра. Весьма болезненны и точки прикрепления длинной малоберцовой мышцы на стопе. На рентгено­граммах значительно уменьшен пояснично-крестцовый угол с псевдоспондилолистезом L_v, двугорбость нижней замыкающей пластинки Lv — признак разделения пуль-позного ядра на этом уровне на части. Несколько заост­рен и скошен нижний задний угол тела Цу. Лечение бло­кадами задних мышц ноги и эпидуральными блокадами неизменно улучшало состояние, тогда как фонофорез ги­дрокортизона на первых порах вызывал усиление болей в озвучиваемых задних мышцах.

Преимущественная локализация ишиокрурального ней­роостеофиброза в двуглавой мышце бедра на гомологичной стороне сколиоза прослеживается и в другом примере.

Пример 2. Больной Д., 39 лет,шофер. В течение по­лутора лет не мог работать: как только он садился или пытался ходить, появлялись боли в правой ягодице, рас­пространяющиеся по задне-наружной поверхности пра­вого бедра. В начале данного обострения, как и при преж­них приступах еще лет 10 назад, боли распространялись на всю стопу, а ощущение онемения захватывало ее IV-V пальцы. К моменту осмотра были обнаружены лишь оста­точные явления компрессии корешка Si справа. Нижне­поясничный отдел был блокирован в позе выраженного сколиоза выпуклостью вправо, наклонен L_v вправо, вся же вышележащая поясничная область была значительно наклонена влево. Этот наклон сопровождался компенса­торным наклоном верхних отделов туловища вправо, что, однако, не нормализовало положения: при ходьбе до мо­мента опоры на пятку правая половина таза оказывалась выше левой. Справа на выпуклой части поясничного ско­лиоза паравертебральные мышцы обнаруживали де-фанс, не исчезавший вплоть до доступного больному на­клона туловища вперед до 45°. Поясничный лордоз был сглажен. При пробе Ласега боль появлялась в нижне-на-ружной части ягодицы, а при пальпации оказалось, что болезненна зона прикрепления двуглавой мышцы бедра к седалищному бугру, равно как и вся верхняя треть мыш­цы. Ни приведение, ни отведение бедра не были ограни­ченными или болезненными, грушевидная мышца была интактна. Таким образом, боли в ягодице и ноге появля­лись в мышце, растягиваемой в связи с наклоном всего таза влево. Этим определяются как локализация спонтан­ных болей, так и характерная походка и типичные боле­вые точки — еще один вариант рефлекторных мышечно-тонических и дистрофических расстройств, который в прошлом квалифицировался как «нижний ишиас», хотя сам по себе ствол седалищного нерва не является сосре­доточением патологического процесса. В приведенном наблюдении одновременное растяжение задних мышц го­лени привело к явлениям нейроостеофиброза в дисталь­ных отделах и этих мышц. Контрактура как двуглавой мышцы бедра, так и трехглавой голени возникла на сто­роне пирамидной недостаточности: явления нейроостео­фиброза на периферии при наличии дефектности пира­мидной системы создали условия для позиции фиксиро­ванного защитного рефлекса типа тройного «сгибания», тройной тонической установки. Боли в области седалищ­ного бугра, в месте начала двуглавой мышцы бедра воз­никали при любой форме ее перерастяжения или синер-гической активности: при наклонах туловища вперед, при растяжении трехглавой мышцы голени и пр.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

111