Симфизо-стернальный синдром, «синдром симфиза», абдоминальгичвский (Brugger A., 1967), пубалыия

Мышечно-тонические синдромы области брюшной стенки — абдоминальгии могут возникнуть в ответ на пато­логическую импульсацию из рецепторов органов брюшной полости или позвоночника. Яркие примеры: висцероген-ный мышечный дефанс Блюмберга-Щеткина и симфизо-стернальный синдром Брюггера. Субъективные проявления последнего: обычно после нескольких люмбальгических эпизодов часто в момент физического перенапряжения или исподволь появляются боли в области брюшной стенки. Вначале эпизодические, они затем становятся постоянны­ми, усиливаются при кашле, чихании, резких поворотах ту­ловища. Оценка мышечной болезненности различных зон брюшной полости и стенок требует дифференцировки с бо­лезненностью внутрибрюшных органов. Чтобы в момент пальпации выключить внутренние органы, надо отделить от них переднюю брюшную стенку, повысив внутрибрюшное давление. Больному, лежащему на спине, предлагают на­прячь брюшную мускулатуру. Напряжение прямых и пира­мидальных мышц достигается приподниманием и сгибани­ем головы, а косых — приподниманием всего плечевого по­яса. В этих условиях определяемая болезненность относит­ся не к внутренним органам, а к брюшной стенке. Т.к. пер­воначальной пробой на наличие зон нейроостеофиброза в тканях является их растяжение, последнее можно провес­ти еще до пальпации, ориентировочно определив мышцу, ответственную за боль. Если подозревается патология пря­мых и пирамидальных мышц, больному в положении на животе предлагают приподнять и прогнуть туловище с опо­рой на локти, совершая при этом глубокий вдох и надувая живот. Эту пробу можно тем же путем выполнить в положе­нии стоя. При поиске патологии косых мышц живота боль-

¹ Т.к. исходный пункт нейроостеофиброза не в грудине, а в симфизе, мы предпочитаем термину «стерно-симфизальный» более адек­ватный «симфизо-стернальный».

6^-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.23. Симфизо-стернальная осанка (а) и антисимфизо-стер-нальная осанка (б).

ному в положении сидя предлагают скрестить пальцы рук за головой и поворачивать туловище вокруг вертикальной оси в одну и другую стороны. Врач при этом оказывает допол­нительное давление рукой на плечо обследуемого. Упро­щенный вариант — кашлевая проба. Больной должен при всех этих вариантах показать место, где появляется боль. Последующая пальпация этой зоны иногда выявляет нали­чие мышечного узелка, нередко с иррадиацией боли. Как правило, при поясничном остеохондрозе боли в брюшной стенке локализуются в нижних отделах (Ильин В.П., 1987).

Нейроостеофиброз в месте прикрепления прямой мыш­цы живота и пирамидальных мышц к лонному сочленению, проявляясь напряжением этой мышцы, сопровождается и запрокидыванием таза назад. Этому препятствует одно­временное напряжение подвздошно-поясничной мышцы. Боли иногда распространяются и на область малого таза. Они усиливаются при кашле, сопровождающемся толчко­образным увеличением кифоза за счет напряжения прямой мышцы живота. Вначале у больных имеет место наклон ту­ловища вперед и преимущественная опора на задние отделы стопы. В последующем развивается «антистерносимфизаль-ная осанка» с контрактурой подвздошно-поясничной мыш­цы (рис. 4.23). «Осанка стерно-симфизальной нагрузки» — это легкий наклон туловища в нижней части поясницы впе­ред с усилением грудного кифоза и переносом центра тяже­сти головы вперед. Поэтому она компенсаторно откидыва­ется назад. Одновременно с разгибанием средней и верхней частей поясницы происходит легкая абдукция бедер и не­значительная наружная ротация их: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, мышцах, прикрепляю­щихся к большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов — в средней ягодичной и мышце,

напрягающей широкую фасцию. Может измениться тонус и в перонеальных мышцах. Длительное напряжение всех этих мышц неблагоприятно влияет на суставные поверхно­сти тазобедренного сустава, могут развиться коксартроз, синдром скользящего ребра (см. ниже).

Вертеброгенные боли в области начала прямых мышц живота и пирамидальных мышц у лонного сочленения — пубальгию следует отличать от отраженных пубальгий при висцеральных и других очагах (Maigne R., 1981; Brunet В., 1985), при нестабильности крестцово-подвздошного сочле­нения. Лобковая зона иннервационно связана с нервами: Тп, подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным, поло­вым, половых органов и бедра. Описывают пубальгию спортсменов, особенно футболистов, бегунов вследствие перегрузок и дисбаланса в функции мышц, прикрепляю­щихся к лонной кости, включая аддукторы бедра и их си-нергисты или антагонисты: подвздошно-поясничную, гру­шевидную, двуглавую бедра и др. (Huguenin F., 1989).

Симфизо-стернальный нейроостеофиброз может сопро­вождать описанный нами еще в 1979 г. ортостатический спазм — насильственный наклон туловища вперед при сто­янии и ходьбе. Приведем пример.

Больной X., 43 лет,поступил 3.04.75 г. по поводу моз­жащих болей, появляющихся при ходьбе после первых двух-трех шагов и распространяющихся из области лобка вверх по эпигастральной области. При этом испытывал ощущение стягивания во всем теле, боль в области серд­ца. В начале заболевания беспокоили ноющие боли в задних отделах бедер, мог ходить лишь с широко рас­ставленными ногами, а через полгода появилась потреб­ность ходить, прогрессивно наклоняя туловище вперед. В отделении ходил, чуть припадая на левую ногу. Уже по­сле второго-третьего шагов появлялось напряжение мышц передней брюшной стенки, туловище наклонялось вперед. Через 15-20 шагов останавливался, выпрямлялся и пытался вновь начать ходьбу. В неврологическом стату­се выявлялось симметричное повышение коленных и ахилловых рефлексов с незначительным снижением си­лы мышц голеней. Объем разгибания в пояснице был слегка ограничен (по курвиметру 23 мм). При наклоне на­зад испытывал боль в нижнепоясничном отделе, в ни­жней части живота и эпигастральной области. Болезнен­ность определялась в зоне двух каудальных межостистых связок, тела и верхушки мечевидного отростка грудины. Лобковый симфиз был безболезнен. На рентгенограммах поперечно-реберный артроз Tvn, Tvm, переходный пояс-нично-крестцовый позвонок (сакрализация l_v), началь­ные явления остеохондроза Uu-n-

Здесь не обсуждается характер данного типа мышечной дистонии, которую мы считаем координаторным неврозом ожидания, подобным писчему спазму. В приведенном при­мере имеют место картина напряжения прямой мышцы жи­вота, болезненность места прикрепления ее к грудине, боль в верхних отделах мышцы и поза, которая в гипертрофиро­ванном виде представляет антисимфизо-стернальную уста­новку.

При оценке болевых ощущений в нижних отделах брюш­ной стенки в зоне лобка следует иметь в виду также и место прохождения подвздошно-поясничной мышцы в латераль­ном мышечном пространстве паховой области.

Глава ГУ. Синдромы поясничного остеохондроза