Синдром тазового дна

Соединения симпатических стволов с передними ветвя­ми крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Орга­ническому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гине­кологических заболеваниях. Подчеркивался факт возник­новения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболе­ваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б., 1952). Счита­лось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются при­чиной «аднексит-ишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в кни­ге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно-или бирадикулярные поражения с различными инфекцион­ными процессами, включая аднексит. Вот приводимый ав­тором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет ад-некситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной но­ге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спон-дилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнару­жила нарушений и что у нее три года назад после аборта раз­вился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) на­стаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не воз­никает на высоте воспалительного процесса в гениталиях.

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 167

Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л., 1938; Шамбу-ров Д.А., 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от по­ложения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, име­лось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А., 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдаю­щих вертеброгенными болями, первым признаком заболе­вания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются жен­щиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эс­трогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок по­звоночника и, вторично, к раздражению его нервных обра­зований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание ре­флекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис.9.3) и, осо­бенно, S₂-S₅ (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H., 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отдела­ми позвоночника: Ьщ — с яичником, Lpv — с маткой, L_ni и ниже — с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из орга­нов малого таза, переключаясь через сегментарные аппара­ты или возникая первично в пораженных сегментарных ап­паратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воз­действия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н., 1913; Губер-ГрицД.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, иг­рают мышечно-тонические реакции как на заболевания ор­ганов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на кли­нической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи коп­чика с подвздошной костью позволяют рассматривать кок-цигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматри­вать вне связи с патологией мышечных ифиброзных, вклю­чая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы рото­вого дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А., 1982).

Таблица 4.4 Сегментарная иннервация некоторых органов малого таза и яичника, no O.Foerster (1927)

Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижне­крестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимаю­щие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Со­кращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне — к флексии

Рис. 4.22. Схематическое изображение мышц тазового дна (сверху) и правого бедра (спереди): 1 — межпоперечная связка; 2 — межпо­перечная мышца; 3 — подвздошно-поясничная связка; 4 — боль­шое седалищное отверстие; 5 — грушевидная мышца; 6 — копчико­вая мышца; 7 — леватор ануса (подвздошно-копчиковая и лобково-копчиковая); 8 — внутренняя запирательная мышца; 9 — межкост­ная крестцово-подвздошная связка; 10 — крестцово-остистая связ­ка; 11 — передняя крестцово-копчиковая связка; 12 — крестцово-бугорная связка; 13 — прямая кишка; 14 — мочеиспускательный канал; 15 — лобковый симфиз; 16 — подвздошно-бедренная связ­ка; 17 — подвздошно-поясничная мышца (отрезана); 18 — гребеш-ковая мышца; 19 — нежная мышца; 20 — длинная приводящая мышца; 21 — большая приводящая мышца; 22 — промежуточная широкая мышца; 23 — латеральная широкая мышца.

Ортопедическая неврология. Синдромология

и абдукции. К передним стенкам копчика частично прикреп­ляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикреплены, кроме того, ана­льный сфинктер и анококцигеальное сухожилие. Крестцово-копчиковое сочленение имеет в своем составе передние, зад­ние продольные, боковые связки и межпозвонковый диск. В норме движения в крестцово-копчиковом сегменте в са­гиттальной плоскости возможны в пределах 30°, боковые от­клонения копчика — до 1 см. Такие смещения на рентгено-, грамме не должны расцениваться как перелом или вывих. При спастическом напряжении мышц копчик по отноше­нию к крестцу принимает положение флексии вместо экс­тензии. Возникающие при этом боли могут усиливаться в мо­мент вставания со стула. Это объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, часть пучков которой крепится к латеральным отделам крестца и копчика. Все эти воздейст­вия не остаются безразличными для крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. В соответствующих сегментах часто выявляется остеохондроз.

К 1950 г. G.Thiele уже располагал 169 наблюдениями, анализ клинической картины которых, наряду с результата­ми многочисленных исследований других клиницистов, полностью подтвердил концепцию о решающей роли бо­лезненного укорочения мышц: копчиковой, леватора ануса и грушевидной. Следует заметить, что в неврологической литературе, в которой заболевание представлялось как не-вральгия или неврит копчиковых нервов и сплетения, уже намечались и более реалистические тенденции. М.С.Маргу-лис (1940) писал: «...сакродиния, кокцигодиния обычно рассматриваются как частичные проявления пояснично-крестцового радикулита. Такая точка зрения неправильна, т.к. эти болевые синдромы вызываются остеоартропатичес-кими изменениями» (с. 253). Н.С.Четвериков еще в 1930 г. писал, что боли наступают вообще при сокращении мышц, прикрепляющихся к копчику. Вопрос о характере измене­ний в мышцах тазового дна был решен на основании клини­ческих исследований: у многих больных это рефлекторное болезненное напряжение, дефанс. Боли могут возникнуть за счет растяжения фиброзных тканей в крестцово-копчи­ковом сегменте. Сдавлением верхнего ягодичного нерва между краями средней ягодичной и грушевидной мышц, а седалищного нерва — под грушевидной мышцей объясня­ют боли в ноге и ягодице. Гипер- и гипоестезию кожи в об­ласти копчика и заднепроходного отверстия связывают с вовлечением в процесс копчикового сплетения.

Т.к. в возникновении всего симптомокомплекса важную роль играют внутренние мышцы таза, а при лечебном воз­действии на них боли часто исчезают, можно говорить о синдроме мышц тазового дна. M.Sinaki et al. (1977) говорят о «миальгии напряженного тазового дна». Учитывая, что при этом вовлекаются и фиброзные образования, целесооб­разнее термин «синдром тазового дна». Г.А.Савицкий и Р.Д.Иванова (1983) описывали «синдром тазовых болей» у 0,7% больных гинекологического отделения. Не будучи знакомы с нашими работами, они сближают этот симпто-мокомплекс с синдромом «застой-фиброз» H.C.Taylor.

Кроме поясничного остеохондроза в возникновении синдрома тазового дна придают значение травме крестца и копчика.

Удельный вес макротравмы очевидно преувеличен. Бо­лее значимыми оказались микротравматизация, хроничес-

кая деформация крестцово-копчиковой области в связи с анатомо-физиологическими особенностями ее костных, фиброзных и мышечных элементов. Особенно часто забо­левание возникает при езде на машине, мотоцикле, в связи со смещением копчика при беременности. В формировании синдрома играют важную роль патологические импульсы из органов малого таза.

Больные жалуются на ноющую, мозжащую или колю­щую боль в крестцово-копчиковой или близлежащих обла­стях, иногда в прямой кишке (Hyndman О., 1946). Около тре­ти больных локализует ее и в верхнеягодичной зоне или по задней поверхности бедра. Иногда боли отдают в пах. Чем дольше пациент находится в положении лежа или сидя, тем более выражены боли. Когда при этом болезненна и перрек-тальная пальпация, говорят о proctalgia fugas (сидения) или «синдроме спазма леватора ануса» (Leigh R., 1952; Wright R.R., 1969; Lilins H. et al, 1973). Они усиливаются в момент вставания, при половых сношениях, во время менструации и в предменструальные дни. Во время акта де­фекации боли, согласно G.Thiele (1950), особенно выраже­ны у больных, перенесших перелом или другую интенсив­ную травму копчика.

Из-за флексии в крестцово-копчиковом сегменте боль­ные усаживаются осторожно, часто на одну ягодицу, на се­редину сиденья. Давление на копчик, т.е. усиление крестцо­во-копчиковой флексии, усиливает боль чаще при травма­тической этиологии. Такое же давление, но со смещением копчика в сторону, согласно нашим наблюдениям, может вызвать боль и при нетравматическом варианте заболева­ния.

Перректальное пальцевое исследование проводится в положении больного на левом боку (положение Sims'a): копчик прощупывается между подушкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике, и указательным, находя­щимся в прямой кишке. Болезненность усиливается, если пациент ротирует бедро внутрь. При этом движения копчи­ка в пределах до 30° могут причинять боль иногда и в норме. Боли эти мозжащие, с неприятным эмоциональным оттен­ком. Особенно они неприятны и интенсивны при перело­мах копчика, при этом возможна и крепитация (Duncan G., 1937; Granet E., 1946). Вслед за первоначальной пальпацией палец врача смещается все латеральнее, оказываясь на мес­те прикрепления большой ягодичной, копчиковой и подни­мающей анус мышц. Кончик пальца достигает и грушевид­ной мышцы. Спазм легче определяется в мышце, поднима­ющей анус, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в боль­ную сторону в случае, если имеет место двухстороннее на­пряжение мышцы при срединном наклоне вперед. У муж­чин следует прощупать предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин целесообразно визуальное определе­ние шейки матки. Ректоскопия может выявить локальный воспалительный очаг, наличие травм или нескольких до­полнительных очагов, что утяжеляет течение заболевания.

Проявления мышечно-тонических, нейродистрофичес-ких и вазомоторных поражений в области копчика просле­живаются как хронические или хронически-ремиттирую-щие. Обостряются в связи с воздействием статико-динами-ческих факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из близрасположенных ор­ганов. Заболевание сопровождается часто ипохондрически-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

ми реакциями, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. По данным Л.А.Кадыровой и соавт. (1989), при кокцигодинии ипохондрические расстройства встречаются у 18%, а сексуальные — у 53% мужчин и у 66% женщин. Сре­ди мужчин были выявлены синдромы: гипоэрекции (37%), преждевременной эякуляции (28%), гипооргазмии (21%), генитальгии (31%). У женщин было отмечено снижение ли­бидо и оргазма (61%), генитальгии (59%), полное отсутствие чувства полового влечения и удовлетворения (21%).

При прямой травме копчика заболевание начинается ос­тро, при хронической же травматизации и при местной ин­фекции кокцигодиния развивается исподволь. Особенно упорно заболевание протекает при наличии нескольких па­тологических очагов в области тазового дна.

Некоторые авторы придают большое значение располо­женной на тазовом дне внутренней запирательной мышце. Она лежит над одноименным отверстием. Начинается от внутренней поверхности и от запирательной мембраны, раз­ветвляясь и пропуская через содержимое запирательного ка­нала свои два пучка, которые конвергируют. Далее они пере­гибаются через малую седалищную вырезку почти под пря­мым углом (см. рис. 4.16 и 4.20 Б). Покинув малое седалищ­ное отверстие, мышца прикрепляется сухожилием к межвер­тельному участку бедра ниже сухожилия грушевидной мыш­цы. Напомним, что внутренняя запирательная мышца супи-нирует бедро. При согнутом бедре она совершает его отведе­ние, при разогнутом — вращение, она входит в состав на­ружных вращателей бедра (внутренние ротаторы: ишиокру-ральные, напрягающая широкую фасцию бедра). Частью ад­дукторов является и наружная запирательная мышца. Внут­ренняя запирательная мышца контактирует с леватором ану­са в зоне седалищной ости. Здесь же располагается и поло­вой нерв, тоже перегибающийся через ость, а также запира-тельный нерв. Все это при наличии близкого вертебрально-го или местного очага может обусловить весьма сложную клиническую картину. О возможности тонических и дистро­фических изменений в запирательных мышцах следует по­мнить при наличии соответствующих патологических оча­гов в малом тазу, болей в области лобка, паха и ануса, особен­но в положении больного сидя (при ходьбе боли уменьша­ются). Так, мы наблюдали больную, которую беспокоили резкие боли в ягодице в течение 20 лет после операции на большом вертеле. Затем, после операции по поводу невуса в области ануса на той же стороне, боли стали упорными, усиливаясь после акта дефекации и локализуясь в зоне лева-тора ануса. Он и прощупывался как напряженный тяж. Судя по клинической картине, после давней операции на боль­шом вертеле возникло контрактурное состояние во внутрен­ней запирательной мышце, а в последующем, после опера­ции в области ануса, включился в патологическую реакцию его леватор, начинающийся от сухожильной дуги этой мыш­цы. Подобное наблюдение описано у R.Leigh (1952), кото­рый прощупывал и утолщение внутренней запирательной мышцы. Он счел возможным говорить о спазме внутренней запирательной мышцы как о возможной причине болей в области таза и ног.

Недавно мы консультировали в стационаре больную 48 лет, которая безуспешно лечилась по поводу «люмбои-шиальгии» в течение двух месяцев. Она жаловалась на моз-

жащие и «раздирающие» боли во всем правом бедре, больше в наружных его отделах, ягодице и особенно интенсивные в наружных отделах голени, иногда в паху, особенно в по­стели, в положении сидя только при попытке положить но­гу на ногу. Объем движений в тазобедренном суставе не ог­раничен, и только при внутренней ротации бедра появляет­ся боль в ягодице. Все типичные точки безболезненны, кро­ме, может быть, межостистых связок Ljv-v и Ly-S|. При пальпации же точки ниже места прикрепления груше­видной мышцы неизменно появляется боль, «ударяющая» в область малоберцовой мышцы. Той же локализации боль, но менее интенсивная, появилась при пальпации в зоне ле-ватора ануса латеральнее копчика. Стало ясно, что кроме спондилографических данных о поясничном остеохондрозе и продолжительной люмбальгии в анамнезе следует ожи­дать признаков патологии в малом тазу или промежности. Действительно оказалось, что больная в течение многих лет (после беременности) страдает упорными запорами, гемор­роем, были кровотечения.

Это наблюдение, как и многие подобные, свидетельству­ют о том, что синдром тазового дна, включая и проявления со стороны запирательных мышц, встречается в практике чаще, чем это принято думать.