Некоторые морфологические и патофизиологические предпо­сылки синдрома

Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки таза замыкают большую и малую седалищные вырезки и тем са­мым принимают участие в формировании малого и большо­го седалищных отверстий. Через последнее проходит гру­шевидная мышца (т. piriformis), которая относится к разря­ду пристеночных в малом тазу. Она представляет собою пло­ский равнобедренный треугольник (рис. 4.19). В его основа­нии мышца берет начало от передней поверхности крестцо­вой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых от­верстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а ино­гда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она являет­ся единственной мышцей, соединяющей этот сустав (Freiberg A., 1937). Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через боль­шое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся кмедиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка.

Функция грушевидной мышцы заключается в отведении бедра и ротации его кнаружи. Одновременно она разгибает и отводит бедро, а при резкой флексорно-абдукционной по­зе вращает его (Foerster О., 1937). Мышца участвует в «при-якоривании» головки бедра аналогично функции надост-ной мышцы в отношении головки плеча. Она препятствует быстрой внутренней ротации бедра в первой стадии ходьбы и бега. Она создает косое усилие крестцу, за счет нижней ее части обеспечивается «стригущее» усилие крестцово-под-вздошному сочленению, тянет свою сторону основания крестца вперед, а вершину — назад (Retzlaff E. W., 1974). Мышца способствует антинутации (качанию) крестца. Если нутирующие мышцы тянут его вперед, вклинивают вперед крестец, грушевидная тянет ее нижние отделы назад в сто­роны задних отделов безымянных костей.

Фасция представляет собой сплошной мешок, сопровож­дающий мышцу от ее внутритазовой части до самого сухожи­лия в области ягодицы. Это следует учитывать не только в свя-

зи с опорной функцией фасций, но и в связи с их ролью в при­сасывании венозной крови и лимфы.

Мышца иннервируется из крестцового сплетения кореш­ками S1-S2. Через надгрушевидный промежуток выходят верхняя ягодичная артерия и верхний ягодичный нерв, кото­рый является ветвью крестцового сплетения. Этот нерв идет в сопровождении одноименной артерии между верхним кра­ем грушевидной и нижним краем средней ягодичной мышц, будучи прикрыт большой ягодичной мышцей (рис. 4.20). Боль в верхнеягодичной области, как уже упоминалось, мо­жет быть обусловлена сдавлением верхнеягодичного нерва.

Подгрушевидное отверстие, представляющее для нас на­ибольший интерес, образовано сверху грушевидной мыш­цей и снизу — крестцово-остистой связкой. Отверстие это узкое, но бывает и очень широким, пропуская палец по хо­ду проходящего здесь нижнеягодичного сосудисто-нервно­го пучка (Симонова А.Б., 1958). Он окутан фасциальным футляром, образованным дупликатурой париетального ли­стка тазовой фасции. В дистальной части футляра крестцо­вого сплетения его стволы образуют: 1) седалищный нерв;

2) нижний ягодичный нерв рядом с одноименной артерией;

3) задний кожный нерв бедра; 4) нижний внутренний нерв седалища; 5) половой нерв и одноименную артерию. Все эти нервы и ягодичные сосуды, выйдя из таза в область ягоди­цы, оказываются в верхних отделах между фасцией груше­видной мышцы и срастающимся с нею глубоким листком фасции большой ягодичной мышцы. Нервно-сосудистые образования, выйдя из-под грушевидной мышцы, ложатся на мышцы, которые вместе с грушевидной, квадратной бе­дра вращают бедро наружу: близнечные и внутреннюю за-пирательную. В части случаев седалищный нерв проходит и сквозь саму грушевидную мышцу (в среднем в 10% — Yeoman W., 1928; Freiberg A., Vinke Т., 1934; Beaton L, Anson В., 1938; Grant J., 1944; Воробьев В.П., Синельников Р.Д., 1948; по З.М.Кисель-Рябцевой — 23%). Иногда он проходит между ос­новной и дополнительной — аномальной мышцей (Демет-радзе Н., 1927; Pecina M., Cotovici J., 1968; Кипервас И.П., Миллер Л.Г., 1971). Нередко имеет место высокое внутрита-зовое деление седалищного нерва на мало- и большеберцо-вые, проходящие у дорзального и вентрального брюшек гру­шевидной мышцы (Кисель-Рябцева З.М., 1948; Евсеева О. П. и соавт., 1981). Крестцовое сплетение и переход его в седа­лищный нерв в подгрушевидном пространстве можно про­следить нарис. 4.21.Сплетение внутри малого таза лежит на грушевидной мышце между ее тоненькой фасцией и более плотной париетальной. Согласно В.И.Шевкуненко (1949), в строении крестцового сплетения наблюдаются значитель­ные различия. В одних случаях между нервными пучками, участвующими в образовании сплетения (L4-S3), имеются многочисленные связи, в других случаях их почти нет.

Седалищный нерв, выйдя из-под грушевидной мышцы между ней и крестцово-остистой связкой, направляется вдоль задней поверхности бедренной кости до подколенной ямки (см. рис. 4.20). Начальная часть нерва лежит под боль­шой ягодичной мышцей, ложась на внутреннюю запира-тельную, нижнюю близнечную, квадратную мышцы и на заднюю поверхность большой приводящей мышцы. Име­ются данные в пользу возможных изменений как в подгру-шевидных перечисленных нервно-сосудистых стволах, так и в самой мышце при ее перегрузках и при бомбардировке импульсами из патологически измененного позвоночника.

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

Рис. 4.20. Некоторые топографические отношения в области ягодицы, бедра и тазового дна. А — вид сзади, Б — наружные ротаторы бед­ра, вид сверху и места прикрепления ротаторов бедра. Схематично.

А: 1 — средняя ягодичная мышца; 2 — верхний ягодичный нерв; 3 — грушевидная мышца; 4 — верхняя близнецовая мышца; 5 — боль­шой вертел; 6 — нижняя близнецовая мышца; 7 — квадратная мышца бедра; 8 — гребешковая приводящая малая; 9 — большая приводя­щая мышца; 10 — латеральная широкая мышца бедра; 11 — короткая головка двуглавой мышцы бедра; 12 — большеберцовый нерв; 13 — общий малоберцовый нерв; 14 — подошвенная мышца; 15 — латеральная головка икроножной мышцы; 16 — головка малоберцовой ко­сти; 17 — медиальная головка икроножной мышцы; 18 — полуперепончатая мышца; 19 — полусухожильная мышца; 20 — седалищный нерв; 21 — седалищный бугор; 22 — крестцово-бугорная связка; 23 — внутренняя запирательная мышца; 24 — нижняя ягодичная арте­рия.

Б: 1 — седалищный бугор и квадратная мышца бедра; 2 — наружная запирательная мышца; 3 — внутренняя запирательная мышца; 4 — крестцово-бугорная связка; 5 — грушевидная мышца; 6 — большой вертел; 7 — малый вертел; 8 - половая вена и артерия; 9 - половой нерв.

Грушевидная мышца отличается особым строением: ши­рокая зона ее начала у крестцово-подвздошного сочленения и узкая зона прикрепления к вершине большого вертела: она крепится к самой крайней точке сложного абдукцион-ного рычага бедра. Это определяет ее большую механичес­кую нагрузку при относительно небольшом диаметре мыш­цы, особенно если сравнить с другой мышцей, отводящей и разгибающей бедро, — с большой ягодичной. В этих не­благоприятных анатомических особенностях мышцы, как мы полагаем, заключается одно из важнейших обоснований аналогии с передней лестничной мышцей. В последней, со­гласно морфологическим исследованиям И.П.Киперваса и Р.Л.Зайцевой (1967), обнаруживаются дистрофические из­менения, явления фиброза и хронического миозита. На по­добные изменения в грушевидной мышце указывали G.Hackett и T.Huang (1961). Особенно ранимым у больных остеохондрозом, видимо, является место прикрепления мышцы к большому вертелу. Здесь, судя по клиническим данным, относительно легко возникают явления нейроос-

теофиброза. Впрочем, сравнительно с лестничной мышцей, в грушевидной дистрофические явления выражены слабо. Преобладают контрактурные, миотонические. Значение имеют и анатомические особенности большого вертела — самого мощного апофиза человеческого скелета. Будучи в филогенетической эволюции сравнительно поздним обра­зованием, он у человека прогрессирует в связи с вертикаль­ным положением торса и увеличением площади прикрепле­ния мышц. Верхний край вертела расположен почти гори­зонтально и соответствует уровню центра головки бедра (линия Розер-Нелатона).

Снаружи вертел ограничен гребнем, к которому при­крепляются некоторые пучки наружной головки четырех­главой мышцы. К наружной поверхности вертела, ближе к его верхушке, прикрепляется и толстое сухожилие средней ягодичной мышцы. К передней же поверхности вертела мощным сухожилием прикрепляется малая ягодичная мышца. Над наружной поверхностью вертела проходит пло­ское сухожилие от верхней части большой ягодичной мыш-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 4.21.Крестцовое сплетение по A.Hovelacque (1927). После уда­ления эпиневрия видны межкорешковые связи и другие анастомо­зы: 1 — пояснично-крестцовый ствол сплетения, расположенный непосредственно на крестцово-подвздошном сочленении в ни­жней его трети; 2 — седалищный нерв.

цы, мышца, натягивающая широкую фасцию. Эти пучки продолжаются как подвздошно-берцовый тракт. К внутрен­ней поверхности вертела (вертельная ямка) прикрепляются сухожилия мышц, поворачивающих бедро кнаружи: обеих близнечных, внутренней и наружной запирательных. Кна­ружи же поворачивает бедро и грушевидная мышца, при­крепляющаяся выше остальных названных к верхушке вер­тела.

При оценке местных явлений нейроостеофиброза в об­ласти большого вертела следует учесть некоторые факторы из накопленного фтизиатрами опыта по туберкулезному трохантериту. Больные жалуются на неопределенные боли в области вертела, они не могут лежать на больном боку. В тех случаях, когда процесс локализуется в верхушке тро-хантера, т.е. в месте прикрепления грушевидной мышцы, больные жалуются и на боли в крестцово-подвздошном со­членении (Сорокин А.З., 1963). Нога кажется удлиненной и находится в положении легкой абдукции и ротации кнару­жи, иногда в положении флексорной контрактуры. Легкое абдукторное положение бедра может сочетаться с ограниче­нием объема активной и пассивной абдукции его. Это объ­ясняют ослаблением тонуса (?) отводящих мышц и преобла­данием функций их антагонистов-аддукторов. Нарушается ритм походки: больной старается не задерживаться на боль­ной ноге и быстро переступает на здоровую («симптом ба­рышников»).

Обращают на себя внимание зоны распространения бо­лей, располагающиеся не по ходу каких-либо нервных ство­лов, проходящих в зоне вертела. Испытываются боли в ко-

ленном суставе, в крестцово-подвздошном сочленении. Все это позволило заподозрить, что источником болевых, мы-шечно-тонических и вазомоторных симптомов являются не только сдавливаемые мышцей нервно-сосудистые стволы. Сама грушевидная мышца, которая отвечает рефлекторной мышечно-тонической реакцией на раздражения, идущие из больного позвоночного диска или других позвоночных структур, становится источником отраженных явлений. В этом, как мы полагаем, заключается вторая аналогия с па­тологией передней лестничной мышцы. Источником ирри­тации, ведущей к рефлекторной тонической реакции гру­шевидной мышцы, могут быть и патологические висцераль­ные очаги. В этом также имеется аналогия со скаленус-син-дромом (Попелянский Я.Ю., Петров Б. Г. и соавт., 1969). Так, среди 48 женщин с синдромом грушевидной мышцы Г.П.Медведицын и И.П.Кипервас (1973) у 22 обнаружили гинекологические заболевания или их остаточные явления.

Источником ирритации могут быть и другие очаги в ни­жнем квадранте тела: травматические, воспалительные. На­конец, третья аналогия заключается в возникновении кли­нических проявлений в силу воздействия мышцы при пато­логическом напряжении на располагающиеся по соседству нервные и сосудистые стволы.

Синдром грушевидной мышцы в отдельных своих про­явлениях был известен давно. Он был выделен в нашей кли­нике как типичный синдром поясничного остеохондроза (Попелянский Я.Ю., Бобровникова Т.Н., 1968; Усманова А.И., 1971; Кипервас И.П., 1971). Позже о некоторых проявлениях синдрома писали E.Retzlaff et al. (1974), V.Sinari et al. (1977), W.Kirkaldy-Willis et al. (1979), G.Wyant (1979), JAAdams (1980), L.Solhein et al. (1984), R.D.Hallin (1983), J.M.Stein и C.Warfield (1987), T.Namey (1985), C.Steiner et al. (1987).

Мы полагаем, что частое поражение мышцы при пояс­ничном остеохондрозе определяется сложностью ее коор­динационных и силовых задач. Вместе с другими абдуктора­ми бедра она участвует в фиксации тазобедренного сустава в условиях прямохождения. При этом нагрузки указанных мышц, равно как и разгибателей в ягодичной области, у че­ловека особенно значительны потому, что в рычаговой сис­теме тазобедренного сустава абдукторы имеют небольшое плечо рычага: подвздошная кость менее распластана, чем у обезьян, сустав расположен латеральнее — дальше от цен­тра массы туловища. Работая в области малого плеча рыча­га тазобедренного сустава, его абдукторы у человека подвер­жены таким же перегрузкам, что и вертебральные мышцы в нижнепоясничной области. Грушевидная мышца оказыва­ется самым активным вращателем бедра в положении сги­бания его. Она участвует в его вращении из нейтрального положения и из положения абдукции. Она оказывает вра­щающее воздействие на крестцово-подвздошное сочлене­ние с движением основания крестца вперед, а верхушки — назад (MitchelF., 1965; KetzlaffE. etal, 1974; Лопушанский П., 1993).

Патологическое напряжение грушевидной мышцы со­здает предпосылки для сдавливания седалищного нерва между этой мышцей и крестцово-остистой связкой (см. рис. 4.19).

Таким образом, признаки поражения седалищного нерва (ишиас, ишиальгия) встречаются при так называемом пояс-нично-крестцовом радикулите, но трактовка их в настоя-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

щее время требует пересмотра: эти проявления не инфекци-онно-воспалительные, а вторичные, связанные с воздейст­вием на нервно-сосудистые образования со стороны мы­шечных и фиброзных тканей, в особенности грушевидной мышцы (Yeoman W., 1928; Попелянский Я.Ю., Бобровншо-ва Т.И., 1981; Solheim L.F., 1981 и др.).

Отдельные высказывания о патологии грушевидной мышцы, о пириформите можно встретить в гинекологичес­кой литературе (Геншер ГГ., 1927; Мажбиц A.M., 1928; Жор-дания И.Ф., 1936 и др.). Гинекологи подчеркивали, что генез иногда прощупываемого ими уплотнения мышцы («поду­шек В.А.Вастена» — по имени гинеколога, описавшего их в 90-е годы XIX века) остается для них непонятным. Они указали на наличие поясничных болей у соответствующих пациенток.

К.Т.Ованатанян (1946) описал 27-летнего пациента, страдавшего в течение восьми лет ишиасом. При рентгено­логическом исследовании был обнаружен оссифицирую-щий миозит грушевидной мышцы. После удаления послед­ней боли в ноге и некоторые другие симптомы ишиаса ис­чезли. Значительно чаще встречается оссифицирующий тендиноз сухожилия мышцы, особенно у женщин.

И.П.Кипервас (1977), изучавший по нашему предложе­нию пириформис-синдром, собрал 23 наблюдения такого рода первичного поражения мышцы. Вот одно из них, каса­ющееся 29-летней больной П.

С двухлетнего возраста левосторонний туберкулезный коксартрит. В 24 года — вправление вывиха бедра, остео­томия. В 28 лет — ощущение жжения в пояснице, левой ягодице и ноге. В стопе испытывала и ощущение онеме­ния. Затем стреляющие боли в крестце и ягодице. Появи­лось ощущение холода в ноге, при ходьбе голень и стопа отекали. Поясничный сколиоз выпуклостью влево со сглаженностью лордоза. Анкилоз левого тазобедренного сустава. В области ягодицы — рубец после свища. Гипо­трофия мышц ноги. На фоне гипотрофичных мышц ягоди­цы пальпируется плотный валик грушевидной мышцы. Снижение коленного и отсутствие ахиллова рефлексов. При давлении и поколачивании по остистым отросткам и межостистым связкам — отдача в ногу и стопу. Грубая гипоальгезия кожи задне-наружных отделов голени и бед­ра без перехода на ягодицу. Через влагалище грушевид­ная мышца не пальпируется. Не только визуально, но и реовазографически спастико-атоническая дистония, больше на левой ноге. ЭМГ с помощью игольчатых элек­тродов: спонтанная активность типа фасцикуляции, а при активном сокращении мышцы урежение ритма, увеличе­ние длительности потенциалов, а с большой ягодичной мышцы — уменьшение потенциалов. Рентгенографичес­ки сколиоз, сглаженность лордоза, «сакрализация» L_v.

Во время операции грушевидная мышца оказалась рубцово измененной, она сдавливала на участке в 1,5 см седалищный нерв и нервно-сосудистый пучок в подгру-шевидном пространстве. Сразу же после иссечения мыш­цы и невролиза седалищного нерва исчезли боли в ягоди­це и крестце, стала сглаживаться неврологическая симп­томатика.

Однако такого рода первичное поражение грушевидной мышцы встречается редко. Чаще патология мышцы не столь груба, что и обусловило трудность клинических и кли-нико-патогенетических оценок.

В 1928 г. W.Yeoman обратил внимание на сочетание симп­томов ишиаса с болями в крестцово-подвздошном сочлене­нии, в котором рентгенологически часто определялись рас­хождение суставных поверхностей или анкилоз. Автор запо­дозрил непосредственное влияние передней крестцово-подвздошной связки на начинающуюся здесь грушевидную мышцу и прилежащие нервные стволы, образующие седа­лищный нерв. В последующем A.Freibeig (1937) уточнил эти анатомические взаимоотношения. G.Hackett (1957) подчер­кивал, что при сокращении грушевидной мышцы или при воспалительных изменениях в ней возможно воздействие на седалищный нерв, т.к. он и образующие его стволики ок­ружены в области мышц общим фиброзным влагалищем. По мнению ряда авторов, напряжение мышцы является лишь способствующим фактором, тогда как основным ис­точником боли и повышенной чувствительности тканей (мышц, нервов, соединительной ткани, кровеносных сосу­дов) является их асептическое воспаление, якобы распрост­раняющееся и на седалищный нерв (Gowers W., 1903; Burt В., 1933; HackettG., Huang Т., 1961). F.Reischauer (1949) считал, что вводимый в мышцу раствор диффундирует якобы в на­правлении нервных стволов. Однако Э.А.Мазонко (1927), описав фиброзное влагалище седалищного нерва, показала, что даже регионарная футлярная анестезия не ведет к про­никновению жидкости из периневральной щели к сосудам седалищного нерва. Следовало ожидать, что существуют другие, не воспалительные механизмы поражения нерва и мышцы. G.Thiele (1937) удалял на трупе часть седалищно­го нерва в том месте, где он проходит под грушевидной мышцей, и вставлял в освободившееся отверстие свой ука­зательный палец. Когда он натягивал эту мышцу путем ро­тации бедра внутрь, палец оказывался зажатым между мыш­цей и натянутой снизу крестцово-остистой связкой. Автор утверждал на этом основании, что спазм грушевидной мышцы, обычно происходящий одновременно со спазмом копчиковой мышцы и леватора ануса, может привести к компрессии седалищного нерва. О том же писали в после­дующем F.Bradford и R.Spurling (1945), B.Judovich и W.Bates (1954). При наличии аномального раздвоения мышцы сдав­ливание нерва возможно между двумя сухожилиями в мо­мент их пассивного удлинения при вращении бедра. Меха­низм самого напряжения грушевидной мышцы, источники раздражения, наиболее часто ведущие к этому напряжению, долго оставались неизвестными.

В 1944 г. P.Skillern описал больного с ампутацией правого бедра. Пациент страдал резкими болями типа фантомных, лишился нормального сна. Применение наркотических средств, алкоголизация нерва и, наконец, ампутация культи не принесли улучшения. После же введения в грушевидную мышцу 1 мл 2% раствора прокаина боли прекратились. Ав­тор считал, что раздражение, идущее из культи, было при­чиной напряжения мышцы. Мы увидим ниже, что чаще ис­точником рефлекторного напряжения мышцы является по­раженный нижнепоясничный отдел позвоночника.

Клинические проявления описываемого симптомо-комплекса в литературе были представлены скромно, если не считать признаки повреждения седалищного нерва. G.Hackett и T.Huang (1949) описывают боль «по ходу седа­лищного нерва». Боль эта глубинная, иногда стреляющая, ударяющая и даже обжигающая, «как горячим углем», по задней поверхности бедра, по подколенной ямке, по ахил-

6-886

162 Ортопедическая неврология. Синдромология

лову сухожилию и во все пальцы, кроме первого. Наш со­трудник М.Ф.Исмагилов (1975) установил, что нервный ствол при инъекционном ишиасе страдает как непосредст­венно от вводимого вещества, так и вторично напряженной грушевидной мышцы вследствие компремирующего влия­ния.

Собрав разрозненные литературные данные о роли гру­шевидной мышцы в возникновении неврологических рас­стройств и на основании собственных наблюдений, вклю­чая опыт диагностики ex juvantibus при новокаинизации мышцы, мы совместно с Т.И.Бобровниковой в 1968 г. опи­сали синдром грушевидной мышцы при поясничном остео­хондрозе.