КОЛЕННЫЙ СУСТАВ. Заболевания и повреждения коленного сустава разнообразны, она часто встречаются в клинической практике

Заболевания и повреждения коленного сустава разнообразны, она часто встречаются в клинической практике. Могут возникнуть пораже­ния сустава на основе травматических. инфекционно-воспалительных,. дегенеративных и врожденных причин. Чаще всего приходится сталки­ваться с травматическими поражениями коленного сустава, многообраз­ными по локализации и степени повреждения. Симптомы вторичных, де­генеративных изменений могут маскировать клинические признаки поро­дившего их поражения, создавая известные трудности в распознавании основного заболевания. Отграничить симптомы первичного поражения от вторичных симптомов, обусловленных наслаивающимися дегенера­тивными изменениями, иногда довольно трудно.

Коленный сустав представляет собой комплекс структур, объединен­ных функциональным единством. Многие признаки и симптомы повреж­дений коленного сустава являются общими для нескольких травматиче­ских повреждений. Несмотря на это, очень важен ранний точный ди­агноз, дающий возможность своевременно начать лечение. Немало суставов оказалось невосстановимо пораженными в результате ошибочного диагноза и, следовательно, необоснованного или несвоевременного лечения.

Чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз, так как в свежем случае повреждения больной точнее может указать место наибольшей болезненности. Пато­логическая подвижность тотчас после травмы может быть определена раньше, чем мышечный спазм фиксирует сустав. После исчезновения острых симптомов приходится возлагать надежду на анемнез, который часто бывает туманным. Первой задачей исследования поврежденного коленного сустава является выяснение механогенеза повреждения, т. е. характера и направления действовавшего насилия. Необходимы точные детали происшествия, а не догадки и умозаключения, что, на­пример, у больного разрыв мениска только потому, что повреждение наступило во время игры в футбол.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение коленного суста­ва. 1) насильственное боковое выгибание коленного сустава вызывает повреждение боковой связки внутренней или наружной на стороне, про­тивоположной форсированному давлению. Если насилие было значи­тельным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное пере­разгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хря­ща, перелом надколенника.

Повреждение коленного сустава. Боковое форсированное насилие. Разрыв внутренней боковой связки (rupt ura lig.collaterale tibiale). Внутренняя боковая связка по­вреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение мо­жет произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее при­крепления к внутреннему мыщелку бедренной кости псд аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении — над линией сустава (реже).

Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, име­ется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при от­рыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завер­нуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консерва­тивном лечении невозможно.

Тщательное и полное исследование должно быть проведено возможно раньше, лучше всего непосредственно после повреждения. Ранний диа­гноз важен не только потому, что в это время легче всего поставить пра­вильный диагноз, но и вследствие того, что оторванная и ущемленная внутри сустава связка в первые дни после повреждения может быть легко из сустава извлечена, а разорванная на протяжении — с успехом сшита. Если больной с таким повреждением был уложен перед установ­лением точного диагноза в постель на несколько дней, то лучшие воз­можности для лечения упущены.

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насиль­ственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяет­ся на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Боль­ной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью. Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибает­ся внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) — кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая

Рис 398 «Несчастливая триада» разрыв внутренней боковой связки (внутреннего и наружного ее слоев) вблизи прикрепления к большой берцовой кости, внутреннего мениска и передней кре­стообразной связки.

подкожную клетчатку. Патогномоничным симптомом для полного раз­рыва является значительное патологическое наружное отклонение голе­ни, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава. В свежих случаях патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в не­свежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с вну­тренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в ко­ленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок — внутренней боковой и передней кресто­образной.

Разрыв передней крестообразной связки (и зад­ней), а также мениска может произойти как при полном, так и при ча­стичном разрыве внутренней боковой связки. Триада повреждения внут­ренней боковой связки, передней крестообразной и внутреннего мениска довольно обычна и требует внимательного исследования всякий раз, когда повреждена внутренняя боковая связка, а в несвежих случаях, ко­гда поврежден внутренний мениск (рис 398).

Разрыв наружной боковой связки (ruptura lig.collaterale fibulare). Связка прикреплена проксимально выше наруж­ного мыщелка бедренной кости, над ямкой для сухожилия подколенной мышцы, дистально — к головке малой берцовой кости. Она находится в тесных отношениях с двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris), сухо­жилие которой вместе с илиотибиальным трактом (tractus iliotibiale) укрепляет ее. Повреждения наружной боковой связки менее обычны, чем внутренней; они возникают при форсированном приведении голени в ко­ленном суставе или ударе, нанесенном в область колена изнутри. Разрыв связки может произойти в любом месте, но в области ее нижнего прикрепления он встречается чаще всего. Иногда вместо разрыва связки отрыва­ется фрагмент головки малой берцовой кости, то место, где прикрепляет­ся наружная связка. Диагноз может быть поставлен по появлению болей и болезненной чувствительности к давлению на одном из кондов связки, при попытке произвести пассивное приведение голени и ощупывание. Боковая неустойчивость при нагрузке обнаруживается при полном раз­рыве связки, который довольно часто осложняется параличом общего малоберцового нерва.

Разрывы внутренней и наружной боковых связок, возникающие при соответствующем направлении удара в область коленного сустава, мо­гут осложняться переломом мыщелков большой берцовой кости — на­ружного — при разрыве внутренней боковой связки и внутреннего — при повреждении наружной. Иногда перелом мыщелка наступает раньше, чем порвется боковая связка, тогда связка может остаться целой, т е. не разорваться.

Синдром Pellegrini — Stieda представляет собой посттрав­матическую оссификацию параартикулярных тканей, возникающую в об­ласти внутреннего мыщелка бедра. Заболевание обычно наблюдается у мужчин молодого возраста, перенесших травматическое повреждение коленного сустава. Повреждение может быть легким или тяжелым, пря­мым или непрямым. После исчезновения острых симптомов повреждения может наступить период улучшения, но полного восстановления колен­ного сустава не происходит — разгибание в коленном суставе остается ограниченным. Иногда над внутренним мыщелком прощупывается бо­лезненное уплотнение.

Форсированное вращающее насилие. Разрывы ме­нисков являются самым частым внутренним повреждением коленного сустава. Обычно повреждается внутренний мениск, разрывы которого встречаются в восемь раз чаще, чем наружного Анализ обстоятельств, обусловивших разрыв мениска, иначе говоря, выяснение механогенеза повреждения, имеет большое значение при распознавании свежих и осо­бенно несвежих повреждений менисков. Механизм разрыва внутреннего мениска типичен — насильственное вращение суставной поверхности большой берцовой кости по отношению к мыщелкам бедра. Разрыв про­исходит обычно в следующих условиях: 1) колено несет нагрузку, т е. является опорным в момент повреждения; 2) коленный сустав при дей­ствующем насилии слегка согнут; 3) в суставе происходит форсирован­ное вращение.

Разрыв мениска может произойти у стоящего на коленях при резком повороте туловища, при ходьбе или беге в нагруженной ноге. Значитель­но реже мениск разрывается по другому механизму, например при отво­дящем насилии, приложенном к разогнутому коленному суставу. По­вреждения внутреннего мениска могут быть следующими: 1) разрыв самого мениска, 2) разрыв связки, фиксирующей внутренний мениск, 3) разрыв патологически измененного мениска.

Разрыв внутреннего мениска. Чаще всего встречается типичное про­дольное повреждение, при котором отрывается средняя часть мениска, а концы, передний и задний, остаются неповрежденными; называют его разрывом по типу «ручки лейки». Поперечные разрывы переднего или заднего рога также довольно часты Поперечные разрывы в центре ме­ниска, под внутренней боковой связкой, встречаются реже.

Часть мениска, оторванная при повреждении, может сместиться и занять в суставе неправильное положение, ущемившись между сустав­

ными поверхностями большой берцовой и бедренной костей. Ущемление блокирует сустав в вынужденном положении, согнутом. Отрыв и ущем­ление переднего рога внутреннего мениска блокируют коленный сустав так, что конечные 30° разгибания делаются невозможными, ущемление при разрыве по типу «ручки лейки» ограничивает последние 10—15° раз­гибания. Блокада сустава при ущемлении разорванного мениска не ограничивает сгибания коленного сустава. Оторванный задний рог очень редко блокирует коленный сустав.

Блокада сустава бывает обычно временной; разблокирование восста­навливает все движения в суставе. Разрывы переднего рога и по типу «ручки лейки» протекают нередко с рецидивирующими блокадами, воз­никающими при ротации голени, т. е. при том же механизме, при кото­ром наступил разрыв. Иногда колено «выскакивает», по словам больного, без известной причины при ходьбе по ровной поверхности и даже в по­стели, во сне. Смещение оторванного заднего рога вызывает у больного иногда ощущение «подгибания» коленного сустава.

Разрыв мениска сопровождается выпотом в коленном суставе, кото­рый появляется через несколько часов после повреждения; он обуслов­лен сопутствующим повреждением синовиальной оболочки сустава. По­следующие рецидивы атак блокады и «подгибания» также протекают с выпотом в суставе; чем чаще происходят блокады и «подгибания», тем меньше последующая транссудация в суставе. Может наступить такое состояние, когда после привычной блокады выпот уже не определяется.

При первичном повреждении мениска очень важно дифференцировать травматический синовит от травматического гемартроза, так как послед­ний подразумевает наличие серьезного сопутствующего повреждения связок или кости. Разрыв мениска, как уже упоминалось, может соче­таться с повреждением внутренней боковой связки и передней крестооб­разной («несчастливая триада», см. рис. 398).

Разрыв связки, фиксирующей внутренний мениск (венечной связки), может произойти без повреждения самого мениска. Оторванный мениск при разгибании коленного сустава может ущемиться между суставными поверхностями и подвергнуться в ущемленном состоянии раздавливанию. Ненормальный контакт оторванного и смещенного мениска с су­ставными поверхностями обусловливает обычно появление хондропатии мыщелков бедра и большой берцовой кости.

Клинические симптомы разрыва фиксирующей связки такие же, как при повреждении тела мениска. При согнутом коленном суставе пассив­ное вращение голени по отношению к мыщелкам бедра заметно увели­чено, передняя борозда колена над суставной щелью углублена, разги­бание сустава иногда проталкивает оторванный мениск вперед и он тогда легко прощупывается как небольшое выпячивание. Дистракция коленного сустава при разрыве венечной связки, фиксирующей мениск, вызывает боли, сжатие уменьшает их.

Неподвижный внутренний мениск. Он развивается в ре­зультате дегенеративных изменений в теле мениска и в фиксирующих его связках. Мениск, утративший подвижность, подвергается при крайних степенях движений в коленном суставе хроническому травмированию;

в нем при резкой наружной ротации голени и при переразгибании появ­ляются мелкие трещины. Заболевание присуще среднему возрасту; про­является оно болями с внутренней стороны сустава, возникающими и усиливающимися при упражнениях. Болезненность локализуется изнут­ри, по середине суставной щели; в этом месте иногда определяется припухлость, симулирующая кисту, очень редко встречающуюся во внутрен­нем мениске. Иногда в суставе обнаруживается небольшой выпот. Полное разгибание сустава, наружная ротация и отведение голени в коленном суставе вызывают боли с внутренней стороны в области суставной щели.

Разрыв наружного мениска. В нормальных условиях наружный ме­ниск подвижен; он совершает при сгибании и разгибании коленного сустава известный размах движений. Венечная связка его свободна и в противоположность внутреннему мениску задний рог не фиксирован Вследствие этого наружный мениск скользит одновременно с движением в суставе кпереди и кзади по плоской суставной поверхности большой берцовой кости.

Разрыв наружного мениска возникает по тому же механизму, что и внутреннего, с той лишь разницей, что ротационное движение голени совершается в противоположном направлении, т. е. не кнаружи, а кнутри. У взрослых разрыв наружного мениска встречается редко, зато у детей старшего возраста и у подростков, у которых «внутренние повреж­дения» коленного сустава, вообще говоря, редки, наружный мениск раз­рывается относительно часто.

Механизм, вызывающий повреждение, установить довольно трудно, так как насилие бывает иногда настолько незначительным, что быстро забывается. Блокада сустава при разрыве наружного мениска наступает редко, а если и наступает, то не сопровождается выпотом в суставе. Ко­ленный сустав в таких случаях бывает согнут до прямого угла или боль­ше этого, но больной обычно может разблокировать его сам. Он отмеча­ет, что при сгибании сустава, особенно с одновременной вьутренней ротацией голени, ощущается "щелкание" в суставе. Исследованием при­знака МсМurrеу (см. ниже) можно при разрыве наружного мениска вы­звать искусственно «сщелкание» в суставе, но при этом следует помнить, что его иногда можно получить с наружной стороны колена в совершенно здоровом суставе.

Неопределенная и малохарактерная симптоматология разрыва на­ружного мениска усложняется непостоянным и неопределенным болевым ощущением не над наружной, а над внутренней частью сустава. Поэто­му важно помнить, что, несмотря на болевые ощущения над внутренней частью сустава, болезненность от надавливания и боли при движениях больной ощущает с наружной (!) стороны коленного сустава, т. е. они соответствуют подлинному местонахождению повреждения. Уточнению диагноза разрыва мениска могут способствовать описанные ниже пробы МсМиггеу и Apley.

Сплошной наружный мениск (дисковидный мениск). Щелкание при движениях коленного сустава, которое пытаются обычно свя­зать с повреждением, может наблюдаться при изменениях, не имеющих к нему никакого отношения. В частности, щелкание в коленном суставе наблюдается при сплошном (дисковидном) наружном мениске — редкой врожденной аномалии развития. Наружный мениск вместо серповидной формы дискообразен, утолщен и не фиксирован в заднем отделе. При сплошном наружном мениске головка малой берцовой кости расположе­на необычно высоко. Симптомы сплошного наружного мениска появля­ются в детском возрасте, между 6 и 14 годами, хотя они могут воз­никнуть впервые у взрослого. В последнем случае привлекает к нему внимание какое-нибудь случайное повреждение. Типичным признаком заболевания является слышимый и прощупываемый приглушенный шум удара, возникающий в момент сгибания и разгибания коленного сустава.

Издаваемый шум при движениях бывает громким, стойким, т. е. возни­кающим при каждом движении, и сопровождается сотрясением сустава.

Повреждения от переразгнбания. Разрыв передней кресто­образной связки. Насильственное переразгибание коленного суста­ва повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость межмыщелкового возвышения большой берцовой кости. Кресто­образная связка может быть повреждена также при ротационно-абдукционном насилии одновременно с разрывом внутренней боковой связки и, особенно часто, внутреннего мениска. Передняя крестообразная связ­ка всегда бывает разорвана при вывихе в коленном суставе. Она может разорваться в середине или в местах прикрепления; иногда вместо раз­рыва связки отрывается костный фрагмент — передняя ость большой берцовой кости. Вместе с повреждением передней крестообразной связки может надорваться задняя часть капсулы.

Частичные разрывы возникают при типичном механизме поврежде­ния — переразгибании коленного сустава. Активное полное разгибание сустава при надрыве передней крестообразной связки вследствие болей ограничено. Передне задней неустойчивости в колене нет, но попытки исследовать передне-заднюю смещаемость голени по отношению к мы­щелкам бедра болезненны. В суставе обычно определяется скопление жидкости. Одновременно с признаками повреждения передней связки может отмечаться болезненность при ощупывании внутренней поверхно­сти коленного сустава: капсула сустава вследствие обширного кровоиз­лияния, гемартроза, напряжена; сильные боли возникают при попытке разогнуть сустав, удерживаемый больным в согнутом положении. Патогномоничным симптомом полного разрыва крестообразной связки явля­ется ненормальная подвижность, передне-задняя смещаемость голени по отношению к мыщелкам бедра — положительный симптом так назы­ваемого «выдвижного ящика» (см. ниже). Ранний диагноз очень важен, и если сильные боли мешают исследовать этот симптом, то рекомендуют применить обезболивание.

Полный застарелый разрыв лишен тяжелых симптомов острого перио­да и больной жалуется лишь на неустойчивость коленного сустава. Осо­бенно неустойчив сустав при опускании с лестницы или ходьбе по неров­ной поверхности. Иногда появляется внезапное подгибание колена; оно может быть легким случайным или настолько мучительным, что больной избегает ходить по неровной поверхности, а занятия спортом невозмож­ны. Тяжелые подгибания протекают с продолжительными болями и вы­потом. Для диагноза патогномоничен симптом «выдвижного ящика».

Задняя крестообразная связка не обязательно разрыва­ется при переразгибании коленного сустава; о разрыве ее здесь гово­рится для удобства изложения. Связка повреждается при наиболее тя­желых происшествиях, обусловливающих вывих в коленном суставе, особенно задний вывих. Обычно при вывихе вместе с задней связкой разрывается передняя крестообразная связка. Иногда задняя связка разрывается при ротационно-абдукционном насилии после повреждения внутренней боковой связки или в дополнение к разрыву передней кре­стообразной. Повреждение задней крестообразной связки встречается реже, чем передней; при последствиях заднего вывиха одновременно с разрывом задней связки появляется паралич малоберцового нерва. Симптомы разрыва аналогичны тем, которые имеются при разрыве пе­редней крестообразной связки с той разницей, что при симптоме «вы­движного ящика» голень чрезмерно задвигается кзади, а не кпереди.

Повреждения от прямого насилия. Прямое насилие, такое, как улар, может повредить суставную капсулу и связки, синовиальную оболочку ретропателлярную жировую подушку, суставной хрящ и кость. Оно может также быть причиной надрыва боковых связок на стороне, проти­воположной удару, что обусловит появление дополнительных симптомов к тем, которые имеются в области удара. Мениск от прямого насилия не повреждается.

Ретропателлярная жировая подушка лежит в складках синовиальной оболочки позади и по обеим сторонам связки надколенника. Поврежде­ния могут вызвать в этом месте фиброзную гиперплазию долек жировок подушки (liposynovitis infrapatellaris, morbus Hoffa), выполняющих ям­ки по обеим сторонам связки надколенника; надавливание по бокам связки вызывает болезненность. Локализация болезненности может послужить поводом к ошибочному диагнозу — разрыв переднего рога мениска. Болезненность такой же локализации появляется при истинной липоме, исходящей из капсулы сустава и образующей узелки и узлы с бугристой поверхностью. Болезненность, небольшое ограничение по­движности и ущемления наблюдаются при разрыве переднего рога ме­ниска, болезни Гоффа и при липоме капсулы коленного сустава. Углуб­ленное исследование уточняет диагноз.

Суставный хрящ, покрывающий мыщелки бедра, доступен прямому удару при согнутом колене; он может обусловить появление трещины или вмятины и повредить лежащую под хрящевым покровом губчатую кость. Повреждение распознают путем точной локализации наиболее болезненной точки; она остается постоянной при движениях сустава. После повреждения появляется гемартроз.

Надколенник. Прямой удар по надколеннику может вызвать оскольчатый перелом, а иногда маленькую, с трудом распознаваемую на рентгенограмме трещину. Такие повреждения протекают с гемартрозом — особенность, имеющая большое диагностическое значение. Все же повреждение суставного хряща происходит чаще, чем повреждение кости; удар может обусловить хондромалацию или ускорить появление симптомов уже имеющейся хондромалации.

Перелом надколенника можно смешать с врожденной аномалией окостенения, при которой коленная чашка окостеневает из двух и более центров вместо обычного одного (patella bipartita). Встречается эта аномалия развития довольно часто (1%). Чаще всего остаются отделен­ными от остальной кости верхний и наружный углы коленной чашки. Отличить перелом надколенника от указанной аномалии легко, так как patella bipartita бессимптомна. В сомнительных случаях следует изго­товить рентгенограмму другого сустава — patella bipartita почти неиз­менно бывает двусторонней.

Хондромалация надколенника (синдром надколенника). В суставном хряще надколенника дегенеративные изменения возникают в более ран­нем возрасте, чем в любом другом месте; надколенно-бедренный остеоартроз — наиболее распространенный из всех остеоартрозов. Дегенера­тивный процесс в хряще надколенника может начаться во второй декаде жизни, а к возрасту тридцати лет хондромалация встречается уже очень часто, хотя протекает она с симптомами только у небольшого числа лю­дей, главным образом у женщин.

Хрящ, покрывающий надколенник, подвергаясь процессу изнашива­ния, размягчается, покрывается трещинами, разволокняется, расщепля­ясь в клочья Позднее хрящевые клочья, отторгаясь, оставляют глубокие

эрозии, обнажающие подлежащую кость. Отделившиеся фрагменты хряща могут расти и оссифицироваться, превращаясь в свободные тела в суставе. На контактной хрящевой поверхности мыщелков бедра появ­ляется также участок дегенеративных изменений — развивается надко­ленно-бедренный остеоартроз (osteoarthrosis femuro patellaris). Реакция синовиальной оболочки, возникающая на относительно ранней стадии хондромалации, свободные фрагменты плавающего в суставе хряща и эрозия суставной поверхности вызывают развитие главных симптомов заболевания.

Причиной заболевания больной обычно считает повреждение дав­ностью в несколько месяцев — удар по надколеннику; иногда хондрома­лация появляется при рецидивирующем вывихе надколенника, но в боль­шинстве случаев она начинается без установимой причины, возможно, как врожденное конституционально обусловленное постарение хрящевой ткани.

Начало — незаметное, без известной причины, но оно может уско­риться при небольших повреждениях и после удара. Симптомы в ранней .стадии бывают перемежающимися, появляясь после спортивных упраж­нений или игр, затем они становятся постоянными и в суставе появляет­ся выпот. В некоторых случаях удается прощупать по краю коленной чашки утолщенную болезненную складку синовиальной оболочки. Иног­да больной ощущает ущемление, но истинная блокада возникает при развитии в суставе свободных тел. Характерными симптомами хондро­малации надколенника и надколенно-бедренного остеоартроза являются: а) спонтанные боли под надколенником, реже у внутреннего или наруж­ного края коленной чашки, при определенном положении коленного сустава; б) провоцируемые боли при ощупывании краев коленной чашки и ее суставной поверхности после сдвига чашки внутрь или наружу (см. ниже), при поколачивании по надколеннику или ее верхнему полюсу, при движениях коленного сустава с одновременным давлением на коленную чашку (часто в определенной установке колена); в) ретропателлярные воли от давления при вставании после длительного сидения, а также во время сидения, при спуске с лестницы, при разгибании колена против сопротивления и одновременного давления на надколенник; г) ограни­чение гладкого скольжения при движениях сустава, трение и крепитация, обусловленные смещениями коленной чашки, псевдоблокирование и гру­бый треск (скрежет) при надавливании на движущуюся чашку; д) со­путствующие симптомы при резкой хондропатии и остеоартрозе надко­ленно-бедренного сустава — реакция синовиальной оболочки, утолщение капсулы, выпот, гипертрофия жировых долек ретропателлярной жировой подушки, неустойчивость и ощущение подгибания, особенно при спуске вниз, атрофия и снижение тонуса четырехглавого мускула бедра, глав­ным образом внутренней его части (vastus medialis).

Хондромалация фабелли, сесамовидной кости, расположенной в од­ной или обеих головках икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Она встречается приблизительно у 40% людей. Фабелла может подвергаться хондромалатическим изменениям, таким же, как и надколенник, и иногда изменения в ней прогрессируют до остеоартроза

Симптомы могут появиться во время любой фазы заболевания, но особенно часто они возникают во время последней фазы, т. е. ко времени развития остеоартроза. Больной, обычно средних лет, жалуется на боли в подколенной области, усиливающиеся при движениях и нагрузке. Сим­птомы, вначале перемежающиеся, позднее становятся постоянными. Выпот в суставе нетипичен для хондромалации фабелли. При ощупывнии болезненность локализуется в области пораженной сесамовидной кости, крайние степени сгибания и разгибания сустава вызывают боли. При далеко продвинувшемся процессе обнаруживаются рентгенологически на краях сесамовидной кости остеофиты.

Некоординированное внезапное напряжение четырехглавого разгиба­теля бедра. Разрыв разгибающего аппарата коленного сустава. Повреждение может наступить на различном уровне и почти в любом возрасте. Здесь приведены наиболее частые локализации раз­рыва.

Разрыв прямой мышцы бедра (ruptura m. recti femoris) может про­изойти в середине брюшка или в нижней части перехода мышечной части в сухожильную. Разрыв в середине мышечного брюшка встречается обычно у больных среднего возраста и у пожилых, преимущественно туч ных Разорванная мышца бывает обычно рыхлой, местами замещенной жировой тканью. Мышечно-сухожильный переход чаще разрывается у здоровых молодых людей, у спортсменов при тренировке в начале сезо­на. Центральный конец разорванной мышцы, ретрагируясь, образует хо­рошо видимое в середине бедра округлое выпячивание.

Разрыв четырехглавого разгибателя бедра. Мышца может быть ра­зорвана на уровне верхнего края надколенника, иногда отрывается узкий фрагмент коленной чашки. Повреждение является, по существу, разновидностью поперечного перелома надколенника, который возникает по тому же механизму, что и разрыв мышцы бедра — при некоордини­рованном напряжении мышцы. Таким образом, поперечный перелом надколенника представляет собой частный случай разрыва четырехгла­вой мышцы. Когда разрыв пространственно ограничен и в повреждение вовлечена только срединная часть сухожилия или только коленная чаш­ка без нарушения целости бокового разгибающего аппарата, то сила разгибания коленного сустава резко снижена, но полностью не потеряна Поперечный перелом надколенника с разрывом бокового растяжения сухожилия или полный разрыв сухожилия четырехглавого разгибателя делают активное разгибание коленного сустава невозможным.

Ранний точный диагноз протяженности разрыва, иначе говоря, выяс­нение при переломе коленной чашки состояния бокового растяжения определяют характер необходимого лечения.

Разрыв собственной связки надколенника. Повреждение является сравнительно редким. Оно наблюдается в среднем возрасте у занимаю­щихся непривычными упражнениями. Описаны случаи разрыва связки в результате форсированного сгибания тугоподвижного коленного суста­ва под наркозом. Диагноз установить легко- колено не может быть ак­тивно разогнуто, надколенник расположен выше, чем на здоровой ноге и там, где должна прощупываться связка надколенника, определяется брешь.

Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis dissecans, morbus Коnig)—довольно частое заболевание коленного сустава. Встречается оно также в других суставах: локтевом, тазобедренном, голеностопном и др. Иногда в аналогичный процесс вовлечены у одного и того же больного несколько суставов.

Классическая форма болезни Konig, возникающая чаще всего в ко­ленном суставе, наблюдается у молодых мужчин, в раннем детстве и в юношеском возрасте. Участок суставного хряща вместе с прилегающей костью отделяется от суставной поверхности. Типичным местом пора­жения является внутренний мыщелок бедра, реже другие участки су­ставных концов и надколенник.

У детей возможно спонтанное излечение — чем моложе ребенок, тем чаще наступает самопроизвольное возвращение к норме. Поэтому пола­гают, что изменения, наблюдаемые в детском возрасте от трех до тринад­цати лет, следует считать аномалиями оссификации, а не расслаиваю­щим остеохондритом, тем более что при них наступает обычно спонтан­ное излечение. Заболевание в возрасте от 13 до 17 лет, возможно, является последствием незавершенной оссификации.

У взрослых расслаивающий остеохондрит может, по-видимому, воз­никнуть на почве механического повреждения, а может быть механиче­ское повреждение только способствует отторжению фрагмента. Отторг­нутое свободное тело в суставе может расти, приобретает слоистое строение и может достигнуть довольно крупных размеров диаметром в два и более сантиметров. Дефект в мыщелке после отторжения фрагмен­та зарастает, сглаживается, покрываясь волокнистым хрящом.

Симптомы вначале заболевания неопределенны — ощущение слабо­сти колена и неясные боли, особенно после нагрузки. С вовлечением суставного хряща может появиться щелкание в суставе при вьшрямлении ноги. Разгибание в коленном суставе слегка ограничено мышечным спазмом. При ощупывании колена в согнутом положении надавливание на внутренний мыщелок болезненно, иногда в суставе появляется рецидивирующий выпот. Как только фрагмент отторгнулся и выпал в по­лость сустава, симптомы заболевания определяются наличием в суставе свободного тела, ущемлениями и неустойчивостью, подгибанием. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии.

Синовиальный остеохондроматоз характеризуется разви­тием в суставе хрящевых и костно-хрящевых тел. Чаще всего этим заболе­ванием поражается коленный сустав, может же развиться хондроматоз в любом большом суставе. Хондромы возникают изнутри синови­альной оболочки как скопления хрящевых клеток, которые растут, выпя­чиваются в полость сустава, приобретают ножку. В конце концов ножка обрывается и хондрома (остеохондрома) оказывается свободным телом, продолжающим расти, увеличиваясь в размере. Когда в суставе только одно или два свободных тела, то первым симптомом может оказаться блокада сустава. При диффузном остеохондроматозе начало заболева­ния постепенное- движения становятся затруднительными, ограниченными, боли в суставе непостоянны, появляются они одновременно с выпотом в полость сустава. Блокады очень часты. Рентгенография, осо­бенно артрография, дают возможность поставить диагноз.

Привычный вывих надколенника (luxatio patellае habitualis). Появляется привычный вывих в молодом возрасте-иногда у детей, чаще у женщин и обычно бывает двусторонним. Почти всегда вывих бывает наружным, надколенник соскальзывает с наружно­го мыщелка при сгибании коленного сустава. Он может впервые насту­пить при беге или ходьбе; при первом вывихе колено внезапно с острой болью подгибается, разгибание в суставе делается невозможным Пас­сивное разгибание возвращает надколенник на свое прежнее место. Вначале, при первых вывихах, колено разгибают окружающие или сам больной и к врачу он обращается обычно с вправленным надколенником. Сведения, сообщаемые больным о первых вывихах, так неопределенны, что могут создать впечатление о возможном разрыве мениска. Каждое вывихивание чашки сопровождается болезненностью и выпотом. Когда вывих делается рецидивирующим, болезненности и выпота не бывает. Обычным следствием привычного вывиха надколенника является посте­пенное развитие надколенно-бедренного остеоартроза.

В ранней стадии заболевания, в период времени между вывихами распознавание привычного вывиха представляет известные трудности. Отмечается обширная пассивная подвижность коленной чашки, особенно кнаружи, а также так называемый симптом предчувствия. Захватив над­коленник пальцами, смещают его кнаружи, одновременно стараясь согнуть ногу в коленном суставе. Больной, предчувствуя возможное появ­ление вывиха, противодействует сгибанию активным напряжением.

Известное диагностическое значение могут иметь иногда сопутствую­щие привычному вывиху надколенника изменения в коленном суставе и вдали от него. При исследовании можно обнаружить малые размеры коленной чашки, высокое ее расположение, изменение некоторых рентге­нологических показателей (индекса надколенника, его подвывих, недо­развитие наружного мыщелка бедра, угла открытия надколенника н др.) или изменения вдали от надколенника, свидетельствующие, что привыч­ный врожденный вывих надколенника служит одним из проявлений оп­ределенного синдрома. В последнем случае могут быть обнаружены экзостозы вблизи крестцово-подвздошного сочленения, своеобразные изменения ногтей на больших пальцах рук (osteoonychodysplasia). При длительном существовании привычного вывиха появляется атрофия вну­тренней части четырехглавого мускула бедра (vastus medialis) и, нако­нец, возникает состояние, когда вывих можно получить произвольно и с помощью симптома падающей голени. К этому времени возникают вто­ричные изменения, хорошо видимые на рентгенограмме, в частности де­формирующий артроз на коленной чашке и мыщелке бедренной кости.

Хронические боли в суставе н выпот. Хронический синовит не диагноз, а термин, описывающий особенности патологического процесса, т. е. хро­ническое воспаление синовиальной оболочки сустава; оно может возник­нуть под влиянием различных причин. Использование этого термина без указания причины синовита нежелательно, так как может создать оши­бочное представление, будто бы диагноз уже поставлен. В самом деле без выяснения причины хронического синовита не может быть начато лечение. Причинами хронического синовита, протекающего с болями и выпотом, могут быть повреждения, своевременно не распознанные и не леченные (разрывы связок, мениска), хондромалация надколенника, свободные тела в суставе, хронический артрит, инфекционный и неин­фекционный, ревматоидный артрит, виллонодулярный пигментированный синовит, перемежающаяся водянка сустава, остеоартроз, туберкулез, сифилис и др.

Дифференциальный диагноз между последствиями повреждения и другими причинами хронических болей и выпота в суставе редко бывает трудным. При недолеченном разрыве связок или мениска симптомы бы­вают перемежающимися, могут появляться частые обострение и быстрое, всякий раз временное, улучшение от физиотерапевтического лечения.

Хондромалацию можно распознать по болям, возникающим при тре­нии надколенника о мыщелки бедра, вместе с характерной болезнен­ностью суставной поверхности, вызываемой надавливанием пальцем на участки деструкции хряща. Свободные тела можно определить по анам­незу (блокады) и по данным рентгенографии.

Обычной причиной хронических болей и выпота в суставе у больных среднего возраста и старше являются различные проявления остеоар­троза, ревматоидный артрит встречается реже артроза и его можно рас­познать по вовлечению в процесс многих суставов.

При распознавании причин стойкого выпота в коленном суставе мо­гут возникать большие трудности, непреодолимые методами обычного исследования. В таких случаях, если условия позволяют, не должно быть колебаний относительно биопсии или исследования регионарных лим­фатических желез, так как отложенный диагноз может нанести больному больший вред, чем биопсия (при исследовании биоптического материала опытным патологом).

Ревматоидный артрит. Коленные суставы занимают второе место после пальцев при ревматоидных поражениях суставов. Диагноз поставить легко, если в процесс вовлечены кисти и пальцы, как это обычно бывает, но он может оказаться трудным, когда изменения при исследовании ограничены одним или обоими коленными суставами. Характерными признаками ревматоидного артрита являются припух­лость сустава, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и вы­потом, атрофия мышц бедра и обширные разрастания грануляционной ткани, покрывающей суставную поверхность. При хондромалации и последствиях повреждений хрящевая поверхность также покрывается грануляционной тканью.

Пигментированный в иллонодулярный синовит (ксантогранулема, ксантоматозная гигантоклеточная опухоль). Заболевание представляет собой хроническое моноартикулярное поражение, к которому особенно предрасположен коленный сустав. Начало заболевания медленное, сопровождающееся болями с внутренней стороны коленного сустава. Позднее главным симптомом заболевания является припухлость сустава, плотная на ощупь. Атрофия четырехглавой мышцы и значительный выпот дополняют клиническую картину заболевания. Давление внутри сустава при виллонодулярном синовите настолько повышено, что в сумке появляются выпячивания (кисты Baker).

Различают два вида заболевания: а) генерализованный, при котором в заболевание вовлечена вся синовиальная оболочка или большая ее часть и б) местная или ограниченная с отдельными участками пораже­ния сустава. В последнем случае большая часть синовиальной оболочки сустава остается непораженной. Заболевание редко распознается до операции. При вскрытии сустава видно, что синовиальная оболочка утол­щена, покрыта ворсинчатыми разрастаниями темно-красного цвета (гемосидерин), вследствие чего изнутри синовия имеет волосатый вид. В сухожильных влагалищах пигментированный виллонодулярный сино­вит развивается чаще, чем в суставах. Описан он также внутри кости.

Перемежающаяся водянка сустава (hydrarthrosis intermittens) — довольно редкое заболевание, поражающее главным образом молодых женщин. Характерным признаком его является выпот, рецидивиругощий с такой правильной периодичностью, что больная мо­жет точно предсказать следующий приступ. Интервалы между рециди­вами водянки варьируют от 4 до 30 дней, в среднем около 12 дней. Выпот удерживается в суставе два-три дня, а затем спадает. Вначале сустав безболезнен, синовиальная оболочка не изменена, но затем она делается воспаленной, на суставный хрящ нарастает грануляционная ткань и су­став становится болезненным. Обычны ремиссии — длителььые, спон­танные, и наступают всегда во время беременности.

Остеоартроз коленного сустава довольно обычен. В одних случаях он начинается в надколенно-бедренном отделе сустава, в других — в большеберцово-бедренном. Артрозу обычно предшествует хондромалация надколенника (при надколенно-бедренном остеоартрозе) или мы­щелка бедра (при большеберцово-бедренном) В пожилом возрасте остеоартроз — двусторонний, у молодых он обычно поражает один из коленных суставов в результате преждевременного его износа. Причина­ми раннего большеберцово-бедренного остеоартроза могут быть внутри­суставные переломы, излеченные с неровной составной поверхностью, околосуставные переломы, сросшиеся с нарушением оси ноги, разрывы мениска, даже если мениск был удален, воспалительные и другие забо­левания.

Иногда в процессе постарения сустава преобладают изменения мяг­ких тканей, воспаляется синовиальная оболочка, затем утолщается и сморщивается. Разрастаются синовиальные ворсины, напоминающие виллозную пролиферацию при ревматоидном артрите, но другие суставы при этом не поражены и поэтому нет основания причислять такое забо­левание коленного сустава к ревматоидкому артриту.

Клиническая симптоматология зависит от фазы остеоартроза. В тече­ние остеоартроза боли постепенно усиливаются и нарастает ограничение подвижности. Очень часто наиболее интенсивные боли появляются при первом разгибании сустава, после сидения и снижаются после упраж­нений. Если синовиальная оболочка воспалена, то боли после упражне­ний могут усиливаться. Ущемления необычны для остеоартроза, но если гипертрофированная синовиальная оболочка образует ворсины, то по­следние, ущемляясь между суставными поверхностями, могут вызывать внезапные острые боли, подгибание коленного сустава и рефлекторную мышечную фиксацию (а не блокаду!) в положении небольшого сгибания сустава. Попытка выпрямить колено крайне болезненна, в суставе вско­ре появляется умеренный выпот.

На ранних стадиях ощущается при движениях сустава нежная кре­питация, свидетельствующая о поражении суставного покровного хряща. При разрушении суставного хряща нежная крепитация сменяется грубым трением эродированных суставных поверхностей.

Туберкулез. Начало медленное, с болями и припухлостью Ран­нее ограничение движении в суставе, фиксированном сгибательной кон­трактурой. Капсула сустава утолщена. Процесс обычно начинается появ лением очага деструкции в суставном конце кости с вторичным переходом на сустав. Возможны также первично синовиальные формы тубер­кулезного гонита. В детском возрасте обычно наблюдаются первично костные формы туберкулезного гонита, у взрослых возможны как пер­вично костные, так и первично синовиальные поражения. Хронический синовит у ребенка нетипичен для туберкулезного поражения сустава.

Сифилис. Суставные поражения могут возникать при врожденном сифилисе и во время вторичного и третичного периодов приобретенного сифилиса. Сифилитические заболевания костей и суставов в настоящее время редки. Диагностические ошибки при них — довольно обычное явление

У младенцев — сифилитический остеохондрит, эпифизит (epiphysitis luctica cong). Во время первого года жизни типичным при врожденном сифилисе является поражение дистального эпифизарного диска бедрен­ной кости. Область коленного сустава припухла, болезненная ножка недвижима (псевдопаралич!); коленный сустав находится в согнутом положении.

Сифилитический остеохондрит иногда приводит к патологическому отслоению эпифиза, тогда в области поражения появляются отек и рез­кая болезненность, которые ошибочно принимают за механическое по­вреждение (перелом). Рентгенологически рядом с эпифизарным диском появляется полоса увеличенной плотности, за ней полоса рарефикация кости и затем снова полоса склероза; таким образом, две полосы увели­ченной плотности разделены полосой порозной кости (рис 399).

У подростков. В возрасте от 8 до 15 лет врожденный сифилис прояв­ляется безболезненной симметричной водянкой коленных суставов. Водянка суставов может появляться последовательно — сначала в од­ном суставе,затем в другом

Рис 399 Схематическое изображение изменений в параэпифизариой зоне при различ­ных заболеваниях а — рахит, б — скорбут, б — сифилис, г — свинцовое отравление.

У взрослых. Третичный период приобретенного сифилиса протекает с развитием невропатического гонита, который при спинной сухотке поражает преимущественно коленный сустав (gonitis tabetica, артропатический гонартроз Charcot). При сирингомиелии поражаются преиму­щественно суставы верхних конечностей, а не нижних.

Начавшись, артропатия неудержимо прогрессирует, не подвергаясь обратному развитию. В своем прогрессировании артропатия проходит три стадии: 1) стадию водянки сустава, 2) стадию деструкции и 3) ста­дию гипертрофического параартикулярного новообразования кости. Безболезненная патологическая подвижность в суставе вплоть до раз­болтанности — характерный симптом артропатии при спинной сухотке-Исследование центральной нервной системы дает указания о характере заболевания.

Гемофилия (кровоточивость, haemophilia, artropathia haemophilica) — наследственное, связанное с полом нарушение экстравазальной свертываемости крови. Кровоточивостью болеют муж­чины, женщины являются носителями и передатчиками (кондукторами) наследственных признаков гемофилии.

Существует три формы наследственной кровоточивости: 1) гемофи­лия А, классическая гемофилия, обусловленная отсутствием фактора VIII (антигемофильного глобулина); 2) гемофилия В, вызываемая от­сутствием фактора IX (антигемофильного глобулина В, Christmas-фак­тора), болезнь Christmas и 3) гемофилия С, связанная с отсутствием факторов X, XI, РТС, РТА, протромбопластина плазмы, болезнь Rosenthal.

Все три формы кровоточивости наследственно обусловлены, т. е. за­болевание передается от больного мужчины через его здоровую дочь, носительницу признака, ее сыновьям. С другой стороны, отмечено, что заболевание может произойти от спонтанной мутации Подсчитано, что около одной трети всех случаев гемофилии относится к этому типу (SouIier. 1954).

Гемофилическое поражение суставов происходит в результате мно­жественных кровоизлияний в сустав, возникающих иногда под действи­ем незначительных травм. Наибольшие изменения наблюдаются в ко­ленных суставах, в остальных суставах они выражены значительно меньше. Развивающийся при гемофилии хронический, не инфекционный, артрит настолько похож в своем клиническом течении на туберкулезный гонит, что сходство является иногда поводом для оперативного вмеша­тельства с трагическим исходом.

На коже у гемофилика постоянно обнаруживаются кровоизлияния различной давности— наряду со свежими не свежие и давние, отличаю­щиеся по цвету. Коленный сустав фиксирован сгибательной контракту­рой, голень смещена кзади (задний подвывих) и ротирована кнаружи, т. е. сустав очень похож на пораженный туберкулезом.

Ограниченные припухлости в области коленного сустава. Большинст­во припухлостей области коленного сустава обусловлено увеличением размеров анатомических структур самого коленного сустава, изменен­ных патологическим процессом. Следует вспомнить, что такие опухоли, как липомы, фибромы и др. , могут развиваться также из элементов ко ленного сустава. Многие из ограниченных выпячиваний, обнаруживае­мых вокруг коленного сустава, являются кистозными образованиями, они настолько хорошо видны, что легко могут быть отличены от припух­лости, исходящей из самого сустава. Наиболее частыми причинами при­пухлостей вокруг коленного сустава являются эпифизит бугрдстости большой берцовой кости, препателлярный бурсит (спереди); подколен­ная сумка (Baker); подколенная аневризма, сумка сухожилия полупере­пончатой мышцы (сзади); кисты менисков (сбоку).

Эпифизит бугристости большой берцовой кости (osteochondritis tuber, tibiae, m. 0sgood-Sсhiatter). Расширение верхнего эпифиза большой берцовой кости распространяет­ся книзу на переднюю поверхность ее диафиэа, образуя бугристость большой берцовой кости. Связка надколенника прикрепляется к этому языкообразному окостеневающему хрящу и большое напряжение четы­рехглавой мышцы при беге, прыжках оказывается приложенным к не­зрелой кости. Большое однократное повреждение может оторвать бугрис­тость или даже отслоить весь верхний эпифиз большой берцовой кости. Повторные малые повреждения обусловливают расстройства роста бу­гристости, рассматривающиеся как «тракционные эпифизиты». Они очень напоминают довольно редко встречающиеся остеохондриты нижнего по­люса надколенника.

Заболевают болезнью Schlatter мальчики-подростки. Симптомами за­болевания являются боли, припухлость; иногда имеется только припух­лость бугристости без болей. При нагрузке боли усиливаются. При ошупывании припухлость болезненна. Пассивные движения в коленном су­ставе безболезненны, активные — вызывают боли.

Препателлярный бурсит (bursitis praepatellaris) Выпот в сумку может быть обусловлен повторными малыми поврежде­ниями или одиночным ударом, впрочем, иногда причина бурсита бывает неизвестна. Растянутая сумка образует впереди колена выпячивающую­ся припухлость, которую нельзя не распознать. Коагуляция фибрина внутри сумки формирует иногда хорошо прощупываемые плотные сво­бодные тела, а кровоизлияние от удара — плотную одиночную опухоль.

Препателлярная невралгия (nevralgia praepatellaris) представляет собой хорошо очерченное условие,при котором нев­ралгические боля ощущаются в глубине переднего отдела колена. Heвралгические боли возникают от удара незабываемой силы по холенной чашке, вызывающего стойкие боли. При пользовании ногой боли усили­ваются; они могут быть достаточно стойкими, даже мучительными, не позволяющими стать на колени и подниматься по лестнице. Ощупывание обнаруживает ограниченную область болезненности приблизительно на середине наружного края надколенника. Препателлярная бурса может быть воспалена и увеличена, но может и не изменяться.

Рис 400 Слизистые сумки области коленного сустава. 1 — bursa praepatellaris, 2—b. mfrapatellaris profunda, 3—b. mfrapatellans superfic., 4—b. popliteahs Baker.

Инфрапателлярный бурсит (bursitis infrapatellaris). Сумка расположена глубоко по отношению к нижней части собст­венной связки надколенника на участке, подвергаю­щемся давлению при стоянии на коленях (рис 400, 2, 3). Припухлость может быть вызвана хрониче­ской травмой, но может быть обусловлена изредка подагрой. Описаны случаи сифилитического поражения сумки. Увеличенная сумка выдается по бокам связки надколенника и здесь при бурейте можно обнаружить флуктуацию от одной стороны связки надколенника к другой, а не сверху вниз. Распознавание инфра-пателлярного бурсита может представлять известные трудности у мало­знакомых с этим заболеванием и потому диагноз довольно часто бывает неверным.

Подколенная ямка (fossa poplitea). При исследовании области коле­на подколенная ямка нередко ускользает от внимания исследователя. Вместе с тем целый ряд заболеваний локализуется именно в этом месте.

Абсцесс в подколенной ямке располагается обычно очень глубоко. При осмотре он проявляется незначительной полнотой в этом месте, ко­лено находится в согнутом положении. Попытка произвести полное раз­гибание в коленном суставе вызывает боли.

Если в подколенной ямке заподозрен абсцесс, необходимо тщательно исследовать стопу и голень в поисках очага инфекции. Инфицированная рана в области пятки может быть источником лимфангита и затем гной­ного расплавления лимфатического узла в подколенной ямке. Болезнен­ное при надавливании уплотнение в этой области достаточно для диаг­ноза.

Бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы (bursitis tendinis m-li semimembranosi)—самая частая причи­на припухлости в подколенной ямке. Сумка расположена в медиальной части подкаленной ямки, между внутренней головкой икроножной мыш­цы и сухожилием полуперепончатой (рис. 401). При разогнутом колен­ном суставе сумка прощупывается как плотное образование, при согну­том — она кажется мягкой. При сжатии она не уменьшается, так как не связана с полостью коленного сустава. При движениях в суставе крепи­тация не обнаруживается. Амплитуда движений нормальна, если сумка не достигла больших размеров. Бурсит встречается у мужчин и у жен­щин в любом возрасте — от детского до пожилого.

Киста Baker( cystis Baker). Если больному больше 40 лет и припухлость у него расположена в подколенной ямке по средней линии на уровне или ниже суставной щели, то следует подумать о кисте Baker При разогнутом колене киста заметно выступает, но прячется, когда йольной слегка сгибает коленный сустав (исключение из этого правила, жвгда киста очень большая). Довольно часто—двустороннее поражение. При исследовании кисту следует сдавить и тогда часть содержимого выдавится в полость сустава, киста сделается дряблой, так как она обычно сообщается через соустье с полостью сустава. Соустье бывает узким и сдавливать кисту следует медленно — несколько минут.

Возникает киста Baker как дивертикул синовиальной оболочки в ослабленном участке задней стенки капсулы. Таким образом, она развивяется как грыжевое выпячивание синовии при значительном выпоте в суставе вследствие хронического артрита При кисте Baker следует всегда исследовать состояние коленного состава Чаще всего при этом в суставе обнаруживается остеоартроз, но хронический артрит может явиться также следствием нераспознанного разрыва заднего рога мени­ска и других раздражающих сустав повреждений.

Бурсит сухожилия двуглавой мышцы (bursitisten dinis m bicipitis femoris) Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена между ним и наружной боковой связкой. Иногда бывает довольно трудно отличить бурсит сухожилия двуглавой мышцы от кисты наружного мениска.

Рис 401 Припухлость в подколенной ямке при буреите в области сухожилия по луперепончатой мышцы.

Рис 402 Подколенная ямка 1 — сумка полуперепончатой мышцы 2 — киста Ваker, 3 — аневризма подколенной артерии.

Дифференциальный диагноз припухлостей подколенной ямки (рис 402). Аневризму подколенной ямки можно при осмотре принять за кисту подколенной ямки. Она, как и киста Baker, сможет быть двусторонней; ощупывание обнаруживает при аневризме пульсацию припухлости. Если при ощупывании припухлости больной испытывает боли, иррадиирующие в стопу, то, по-видимому, имеется опухоль общего малоберцового нерва (неврофиброма).

На боковых поверхностях сустава лежат кисты менисков. Припух­лость, обусловленная кистой мениска, может быть различной величи­ны, от горошины до грецкого ореха. Мелкие кисты больные обычно не прощупывают и обращаются к врачу по поводу болей в области су­ставной щели, усиливающихся при напряжении и затихающих в по­кое. Мелкие кисты расположены непосредственно на уровне суставной щели. При увеличении размеров они распространяются по пути наи­меньшего сопротивления, покидая линию сустава в одном или другом направлении. Если киста сравнительно мала, то при сгибании коленно­го сустава она обычно исчезает и появляется вновь при разгибании. Наибольших размеров киста достигает в положении неполного разги­бания коленного сустава. По неизвестным причинам киста наружного мениска встречается гораздо чаще, чем внутреннего мениска, как 5: 1.

Киста наружного мениска развивается в наружной части мениска, как правило, в средней его трети. Очень редко киста появляется в пе­реднем или заднем роге вблизи прикрепления мениска к большой берг цовой кости. Киста не соединена с капсулой сустава, последняя натя­нута на кисте и в этом месте истоньшена и расслаблена, если киста очень велика. В большинстве случаев киста наружного мениска выпя­чивается позади наружной боковой связки, но может появиться и спе­реди от нее. Нередко киста наружного мениска вызывает такие боли, что больной обращается к врачу с еще не видимой припухлостью.

Киста внутреннего мениска может выпячиваться впереди или поза­ди внутренней боковой связки, а иногда киста выдается через саму внутреннюю связку. Со временем киста внутреннего мениска может превосходить размеры кисты наружного мениска и делаться менее фик­сированной.