КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ренгтеновские снимки коленного сустава принципиально нужно изго­товлять в двух плоскостях — в передне-задней проекции и боковой. Если сустав фиксирован в положении небольшого сгибания, то нужно повер­нуть для передне-заднего снимка рентгеновскую трубку так, чтобы полу­чить истинное изображение суставной щели.

Стандартные снимки. Передне-задний снимок (П-3 снимок). Колено разогнуто, надколенник обращен кпереди (соответственно этому внутренний край стопы располагается отвесно). На снимке, захватываю­щем нижнюю треть бедра и верхнюю треть большой берцовой кости, определяют отношение бедра к большой берцовой кости, положение оси бедра, оси большой берцовой кости и угол между ними, измеряют шири­ну (В) и высоту (Н) коленной чашки, ее отстояние от суставной щели (рис.426).

Боковой снимок (Б-снимок). Стандартный снимок изготовляют в согнутом (на 30°) положении коленного сустава, под прямым углом к П-3 снимку. Иногда, для определения состояния надколенно-бедренного сустава делают дополнительные боковые снимки со сгибанием сустава на 60 и 90°. При изучении снимка пользуются вспомогательной линией Blumensaat, проведенной через зону уплотнения кости в межмыщелко вой ямке (fossa intercondylaris). Нижний полюс надколенника лежит нормально на продолжении линии Blumensaat или немного выше (не выше 1 см) при согнутом на 30° коленном суставе (рис. 427).

Специальные снимки. Туннельный снимок, no Frik, нужен для обозрения межмыщелкового пространства. Колено согнуто на 45°, рентгенопленка в изогнутой кассете или завернутая в черную бумагу уложена под коленный сустав. Центральный луч направлен к плоскости суставной поверхности большой берцовой кости (рис. 428). Туннельный снимок применяют при подозрении на наличие в межмыщелковом про­странстве свободного тела (при расслаивающем остеохондрите, обызвест­влении крестообразных связок и др.).

Рис 426 Скиаграмма передне-заднего. снимка коленного сустава: а—изме­рения ширины наружного мыщелка большой берцовой кости (Тj), внут­реннего (Тт), ширины (В) и высоты {Н} надколенника Отстояние нижнего полюса надколенника от суставной щели (h — в норме < 1 см); б — от­ношение осей бедра и большой бер­цовой кости; угол между ними равен в среднем 174°

Рис. 427. Скиаграмма бокового (профиль­ного) снимка коленного сустава при сог­нутом на 30° положении: а—линия Blu­mensaat (В—В) образует с осью бедра угол 45°, нижний полюс надколенника располагается нормально над линией В— В не выше, чем на 1 см; б — отношение суставной поверхности большей берцовой кости к ее продольной оси (86^е)

Аксиальный снимок (по Setlegast). Больной лежит на животе, колени максимально согнуты, кассета уложена на стол под согнутые колени. Центральный луч идет отвесно (рис. 429). Аксиальный снимок дает воз­можность хорошо рассмотреть надколенно-бедренное сочленение, форму надколенника и мыщелки бедра.

Тангенциальный снимок (по Knutsson). Больной лежит на спине. Ко­лено согнуто на 40°. Кассета, удерживаемая против коленного сустава, упирается одним краем в голень. Центральный луч направлен тангенци­ально вдоль мыщелков бедра (рис. 430). В случае надобности добавоч­ные тангенциальные снимки производят со сгибанием коленного сустава на 60 и 90° (особенно в комбинации с артрографией). На тангенциаль­ном снимке определяют изменения, наступившие в надколеннике, в мы­щелках бедра, и состояние суставной щели в надколенно-бедренном со­членении.

Показатели состояния надколенника. Индекс надко­ленника, определяемый отношением длины наружной фацетки суставной поверхности коленной чашки к длине внутренней фацетки, равен в норме 1-3.Показатель глубины надколенника—А :Б=3, 6—4,2 (рис 432) Угол открытия надколенника образован двумя суставными фацетками коленной чашки;в норме а=120—НУ(рис.431).

Показатели и индекс надколенника дают возможность выяснить со­стояние изменений надколенника — врожденные аномалии его разви тия—полную гипоплазию (patella parva), частичную, характеризующуюся изменением очертаний надколенника. Частичная врожденная гипоплазия надколенника может быть определена по изменению угла открытия надколенника Около 50% так называемых идиопатических остеоартрозов надколенно-бедренного сочленения обнаруживают гипо­плазию надколенника

Показатели состояния мыщелков бедра. Показатель глубины facies patellans femoris A¹ В¹ =4,2-6,5 в норме (рис 432)

Угол открытия суставных поверхностей наружного и внутреннего мы­щелков бедра b 120—140° (см. рис. 431).

Рис 428 Изготовление туннельного снимка коленного сустава, изображение межмыщелкового пространства

Рис. 429 Аксиальный снимок коленного сустава для изображения надколенно бедрен ного сустава.

Сравнение поверхностей надколенника и мыщелков бедра позволяет выяснить: 1) соответствие суставных поверхностей падколенво-бедренного сочленения; 2) смещение надколенника по отношению мыщелков бед­ра и степень подвывиха; 3) состояние суставном щели сочленения, 4) остеоартротические изменения, степень их выраженности и 5) вывих в надколенно-бедренном сочленении.

Патологические изменения надколенно-бедренного сочленения обу­словливают возникновение ряда симптомов, объедичяемых под обозначе­нием синдрома надколенника или надколенно-бедренного синдрома.

Большеберцово-бедренное сочленение. Врожденный вывих в колен. ном суставе не остается после рождения стабильным, изменения продол­жают прогрессировать В соответствии с этим различают три стадии вы­виха в коленном суставе. Первая стадия — рекурвация, правильный контакт суставных концов сохранен, диафнзарные оси бедра и большой берцовой кости совпадают Вторая стадия — неправильный контакт су­ставных концов, диафизарные оси бедра и большой берцовой кости не совпадают Третья стадия — контакта между суставными поверхностями

Рис 431 Надколенник (а, в) и мыщелхи бедра (в) на тангенциальном снимке RE— наружная фацетка суставной поверхности надколенника, RIf— внутренняя фацетка (RT RIf=1—3), а—угол открытая надколенника (120—140°), b—угол открытия мыщелков бедра.

нет, диафизарные оси большой берцовой кости и бедра разошлись, вспо­могательная линия, проведенная по передней поверхности бедра, распо­лагается по задней поверхности большой берцовой кости (рис 433).

Артрография коленного сустава необходима, когда обычные методы клинического и рентгенографическо-го исследования недостаточны для распознавания поражения коленного сустава.

Рис 432 Измерения надколенника: А — ширина надколенника, Б — высота суставной поверхности надколенника, A Б=3,6—4,2; A¹Б¹=4,2—6,5 (показатели глубины мыщелков бедра)

Пункцию производят с наружной стороны приблизительно на уровне середины надколенника на 1 см кзади от суставной поверхности колен­ной чашки. Надколенник захватывают с внутренней стороны пальцами и приподнимают. Место укола обезболивают 1 % раствора новокаина. Проверяют новокаином положение иглы (как при артрографии тазобед­ренного сустава). Суставную жидкость и раствор новокаина перед инъек­цией контрастного вещества извлекают, надавливая на верхний заворот и снизу сустава. После возможного опорожнения в полость сустава вво­дят 3—4 мл раствора кардиотраста (уротраста или триомбрина). Иногда при введении контрастного вещества верхний заворот сдавливают турами эластичного бинта.

Рис.433. Три стадии врожденного вывиха в коленном суставе.

Рис. 434. Схематическое изображение артрограммы коленного сустава. Передне- задний снимок при разогнутом коленном суставе:1- внутренний мениск; 2- суставная щель; 3- наружный мениск; 4- верхнее межберцовое сочленение.

Делают нужное количество рентгеновских сним­ков, заготовив заранее соответствующее количество кассет, так как тень контрастного вещества через 20 минут почти полностью исчезает. Изго­товляют соответствующий снимок в зависимости от условий в том или ином положении:

1) передне-задний снимок при слегка каудально направленной труб­ке, коленный сустав разогнут; 2) боковой внутренне-наружный снимок, сустав согнут под углом 150°; 3) передне-задний снимок, нога повернута кнаружи на 75°, коленный сустав разогнут; 4) передне-задний снимок при наружном повороте ноги на 45°, сустав разогнут; 5) передне-задний снимок при наружном повороте ноги на 15°, сустав разогнут; 6) передне-задний снимок, нога повернута внутрь на 15°, сустав разогнут; 7) перед­не-задний снимок, нога повернута внутрь на 45°, сустав разогнут; 8) пе­редне-задний снимок, нога повернута внутрь на 75°, сустав разогнут.

Ошибки в технике выполнения возникают при неравномерном рас­пределении контрастного вещества, чаще всего от того, что забывают после инъецирования произвести несколько пассивных движений. Воз­можно также, что движения невыполнимы из-за блокады или ограниче­ния подвижности (рис. 434).