ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛПШЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностоп­ного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Об­наружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнитель­ного осмотра больной и здоровой стоп.

Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся под­вывихами стопы, и при вывихе стопы

При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено да соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопы снаружи отвесная линия, проведенная через наруж­ную лодыжку на стопу, делит стопу на части, две передние трети (счи­тая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответ­ствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение пе­реднего отдела стопы (рис 436). Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.

Осмотр стопы с тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой про­межуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутрен­няя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа (рис. 437).

Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение стопы Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сги­бание с небольшим внутренним поворотом. Кровоизлияния или воспали­тельные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний. Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие тка­ни и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голено­стопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голе­ностопного сустава отличается равномерностью; сустав принимает фор­ду, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных процессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограни­ченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахил­лова сухожилия; в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того. чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вогнутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой (рис. 438). При запущенных формах хронических воспалении голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, дела­ется бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участ­ком голени и стопой.

Ощупыванием определяют изменения местной температуры, напря­женность тканей при кровоизлиянии и выпоте. Изолированная пальпа­ция позволяет установить линию перелома на основании ограниченной болезненности в области дистальных концов костей голени и в костях предплюсны там, где они доступны пальпации.

Рис. 436. Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку нормальной стопы, делит ее на части: две перед­ние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой пря­мой, одна треть — кзади: а — задний подвывих стопы, б—нормальная сто­па.

Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко раз­рывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональ­ном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах на­блюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной и внутренней.

Рис. 437. Линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, про­ходит в нормальной стопе через пер­вый межпальцевой промежуток (а): при наружном подвывихе стопы (б) эта линия проходит кнутрн от края стопы.

Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых ко­стей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильно­го лечения диастаз делается стойким; болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перело­ма. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не толь­ко при двулодыжечных переломах, но и при однолодыжечных как на-

Рис. 438. Боковые очертания области го­леностопного сустава. Изменения боко­вых очертаний при бурейте ахиллова су­хожилия: а — нормальные боковые очер­тания области голеностопного сустава над ахялловым сухожилием; б — выпячивание ахиллова сухожилия при его бурсите.

ружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть само­стоятельным повреждением,

Разрыв боковой связки дает в комбинации с переломом противопо­ложной лодыжки повреждение, равнозначное по своим последствиям двулодыжечным переломам.

Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовых костей ха­рактерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значитель­ном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачива­ние блока таранной кости между лодыжками.

Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволя­ет распознать разрыв боковых связок,

Определение болезненных точек путем давления имеет большое ди­агностическое значение при распознавании ограниченных воспалитель­ных очагов в костях, например при туберкулезе, при воспалительных процессах в голеностопном суставе и в мелких суставах стопы. Выпот в суставе определяется пальпацией у лодыжек там, где сумка распола­гается наиболее поверхностно. При хроническом воспалительном процес­се в голеностопном суставе по бокам сухожилий разгибателей прощу­пывается утолщенная капсула.