Боли в стопе.

Боли в стопах — очень частая причина жалоб больных. Они могут быть общими, диффузными, захватывающими всю стопу или ограничен­ными определенными и небольшими участками стоп. Диффузные боли стоп, связаны иногда с нагрузкой или напряжением, но могут появляться и в покое, без всякого напряжения стопы.

Боли, связанные с нагрузкой без каких-либо добавочных клиниче­ских проявлений, могут оказаться ранними признаками недостаточности стоп, связанной с обеднениением кальцием (остеопатией) при рахите, осте-омалации, старческом остеопорозе. Поразительна при этом болезнен­ность всех костей при надавливании на них кончиком пальца.

Длительный постельный режим при различных заболеваниях также обусловливает диффузные боли стоп, которые связаны не с костями, а с недостаточностью мышечно связочного аппарата. Такие же боли от не­достаточности возникают при быстром увеличении общего веса тела или продолжительной усиленной нагрузке.

Особенно сильные боли стоп в покое и почти полная потеря ими опороспособности с воспалительно трофическими изменениями сопровожда­ют остеопороз Sudeck, возникающий после повреждений и заболеваний костей, суставов и мягких тканей голеностопного сустава и стопы. Силь­ные диффузные боли стоп, длительные или приступообразные, возникают при функциональных и органических поражениях сосудов.

Местные боли, ограниченные определенными участками стопы, могут быть обусловлены рядом причин. Методическое ощупывание путем на­давливания кончиком пальца в типичных местах дает возможность поставить топический диагноз, а вместе с ним выяснить характер заболева­ния (рис. 467, 468). Подошвенная неврома (neuroma plantaris), описан­ная в 1876 г. Morton (Bailey, 1967), характеризуется появлением внезап­ных атак острых режущих болей в одном, обычно четвертом, пальце. Заболевание одностороннее, у женщин оно встречается чаще, чем у муж­чин. Боли, характерные для заболевания, можно вызвать искусственно, надавливая кончиком пальца в третьем метатарзальном промежутке, а также поперечным сдавливанием стопы на уровне метатарзальных костей (рис. 469). Боли сопровождаются парестезией и нечувствительно­стью пальца. В поздних стадиях сдавливаиие метатарзальных костей наряду с болезненносгью дает возможность ощутить исследующими пальцами крепитацию, вызванную ущемляющейся невромой.

Определение стойкости деформации стопы. Ограничение подвижно­сти в суставах — одно из конечных проявлений подавляющего большин­ства стойких прогрессирующих деформаций стопы. Определение морфо­логических изменений выдвигает перед исследующим врачом вопрос — обратима ли деформация. Для выяснения обратимости деформации прибегают обычно к попытке произвести ручную коррекцию всех имею

Рис. 467. Места ограниченной болез­ненности подошвы при различных за­болеваниях 1 — сесамовидная кость, омозолелость при конско-полой стопе, 2 — невралгия большеберцового нерва,3 — раздражение подошвенного апонев­роза, 4 — шпора пяточной кости, 5 — омозолелость при вальгусной стопе, 6— подпяточный бурсит, 7 — омозолелость при косолапости, 5 — бородавка, 9 — сосудистые нарушения, 10 — бородавка, 11 — натоптыш при поперечном плоско­стопии

Рис. 468 Причины ограниченной болез ценности скелета стопы 1 — подногтевой экзостоз, ангиомионеврома мягких тканей (glomus), 2 — болезнь Kohler II, 3 — бурсит при вальгусном первом паль­це, 4 — функциональный периостит при поперечно-плоской стопе, 5 — болезнь Kohler I, 6 — os tibiale extern, 7— ахил лов бурсит, остеохондрит бугра, 5— pro-cessus trochleans, 9 — апофизит шило видного отростка V метатарзальной кости, 10 — усталостный, маршевый пе­релом, 11 — натоптыш при поперечном плоскостопии, 12, 13 — экзостоз.

щихся компонентов сложного искривления стопы, стараясь по возмож­ности восстановить ее нормальную форму. В ранних стадиях врожден­ных и приобретенных деформаций патологическая установка стопы бы­вает обычно обусловлена изменениями мягких тканей — кожи, связочного аппарата и мышц. Если изменения мягких тканей поддаются ручной коррекции, деформация стопы считается нестойкой. В поздних стадиях деформаций к изменениям мягких тканей присоединяются изме­нения формы костного скелета. Деформация делается стойкой.

Стойкость деформации определяется обычно с помощью двух рук, одна из которых фиксирует проксимальный отдел стопы, другая без рез­кого насилия пытается придать дистальному отделу нормальное поло­жение. Устранение деформации происходит при этом за счет сохранив­шейся подвижности в соответствующих суставах стопы.

Деформация считается стойкой в том случае, если с помощью ручной

коррекции не удается придать стопе нормальной формы. Что касается деформаций, поддающихся коррекции, то при оценке их обратимости

следует помнить о ложной коррекции, т.е. о возможности получить на­сильственным путем смещение не в суставах,удерживающих стопу в порочном положении, а в рядом расположенных суставах. Ложная коррек ция чаще всего наблюдается при исследовании обратимости деформаций у детей связочный аппарат которых легко поддается растяжению.

Рис. 469. Поперечное сдавляваиие головок метатарзальных костей вызывает боли в IV пальце при болезни Morton.

Устойчивость косолапости. Компонент аддукции устра­няется отведением кнаружи переднего отдела стопы. Во время коррекции можно иногда получить отведение переднего отдела стопы не в таранно-ладьевидном сочленении, к чему стремятся при исследовании, а между ладьевидной и клиновидными костями и в клиновидно плюсневых суставах (ложная коррекция). Чтобы избежать ложной коррекции, захватывают заднюю часть стопы ребенка между большим и указательным пальцами. Большой палец располагают впереди наружной лодыжки, установив его сгаружи на головку таранной кости. Пальцами другой руки отводят передний отдел стопы. Если отведение переднего отдела стопы произошло в таранно-ладьевидном сочленении, шейка таравной кости погружается в глубину. Конская установка стопы корригируется устранением ее подошвенного сгибания. При исследовании проверяется положение пяточного бугра. Если при попытке тыльного сгибания стопы пяточный бугор не опускается, а остается на месте, то подошвенное сгибание стойкое. Выведение переднего отдела стопы из по­дошвенного сгибания при неопущенной пятке является ложной коррек­цией.

Рис. 470 Исследование стойкости продольной арки свода при статическом плоскостопии.

Устойчивость полой стопы. Увеличенная кривизна передней части продольного свода (pes cavus anterior) корригируется давлением снизу на головку первой плюсневой кости. При исследовании задней полой стопы (pes cavus posterior) одной рукой подтягивают пятку больного кверху; нажимая другой рукой на передний отдел стопы снизу, уменьшают кривизну свода. При необратимых деформациях кривизна продольного свода сохраняется; на подошвенной поверхности прощупывается плотный тяж напряженного апоневроза.

Устойчивость статической плоеко-вальгусной стопы. Врач, захватив одной рукой пятку больного, а другой передний отдел стопы, производит супинацию пятки и пронацию переднего отдела стопы. При обратимой плоско-вальгусной стопе при таком повороте на­ступает восстановление свода (рис. 470). При ригидной плоско-вальгус­ной стопе не удается супинировать пятку и пронировать передний отдел стопы; свод стопы не восстановим.

Устойчивая конская стопа. Подошвенное сгибание сто­пы может удерживаться мышечным спазмом, мышечной ретракцией, сморщиванием связок и изменениями скелета. Если в основе конской

Рис. 471. Исследование конской стопы (схема): а — при разогнутом коленном суставе конская стопа может быть обусловлена ретракцией икроножной или камбаловидной мышц или обеими этими мышцами; б — если при сгибании коленного сустава конская стопа полностью устраняется, то она вызвана изменениями икроножной мышцы; в — если при сгибании коленного сустава (расслаблении икроножной мышцы) конская стопа остается, то причина в изменениях камбаловидной мышцы

стопы лежат мышечные изменения, то при исследовании возникает вопрос, контрактура какой мышцы ограничивает тыльное сгибание в го­леностопном суставе—трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), только икроножной (m. gastrocnemius) или камбаловидной (m. soleus). Которая из мышц обусловливает конскую стопу, определяют следующим образом.

Больной лежит на спине. Колено исследуемой ноги сгибают и в этом положении производят тыльное сгибание (разгибание) стопы — устраняют конскую стопу. Возможность произвести полную коррекцию конской стопы при согнутом коленном суставе указывает на изолированное укорочение (контрактуру) икроножной мышцы (m. gastrocnemius) и отсутствие изменений камбаловидной мышцы (m. soleus).

При разогнутом коленном суставе укороченная икроножная мышца удерживает стопу в подошвенном сгибании, противодействуя коррекции конской стопы. Если при согнутом коленном суставе (расслабленной икроножной мышце) не удается корригировать конскую стопу, то вынужденное ее положение удерживает камбаловидная мышца (рис. 471). Оперативная коррекция контрактуры должна быть направлена соответственно данным исследования.