ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛЕНИ

Осмотр голени спереди обнаруживает изменения ее формы во фрон­тальной плоскости; при осмотре голени сбоку делается видимым ее ис­кривление в сагиттальной плоскости.

Искривление голени под углом (angulatis cruris), открытым кнаружи, называется отведенной голенью—crus valgum. Так как деформация голени определяется главным образом искривлением большой берцовой кости, то, формулируя обозначение применительно к ней, говорят «вальгус большой берцовой кости» (tibia valga). Деформация противополож­ного направления под углом, открытым внутрь, носит название «при­веденной голени» (tibia vara или crus varum). Искривление голени кнутри и кнаружи происходит во фронтальной плоскости. Изменения формы голени в сагиттальной плоскости сопровождаются образованием угла, открытого кпереди или кзади. В первом случае, т. е. при искривле­нии голени кзади (при угле, открытом вперед), деформация обозначает­ся термином crus recurvatum. Если, наоборот, вершина кривизны обра­щена вперед, а угол открыт кзади, деформация носит название crus antecurvatum или kyphosis tibiae.

Углообразные искривления голени функционально неравнозначны. Одни изних резко нарушают опорную функцию ноги и с этой точки зре­ния относятся к числу неблагоприятных искривлений; другие неблаго­приятны в меньшей степени.

К числу неблагоприятных искривлений голени относятся искривление под углом, открытым кнаружи (crus valgum), кпереди (crus recurvatum), а также кпереди-кнаружи (orus valgum et recurvatum). Даже незначи­тельное угловое искривление голени в одном из указанных направлений резко нарушает опорно-двигательную функцию ноги.

Неблагоприятные искривления голени осложняются развитием вто­ричных деформаций стоп. Например, при отведенной голени (crus val­gum) развивается вторичное плоскостопие. Вторичные изменения стоп возникают также при менее неблагоприятных искривлениях голени. Варусное искривление голени вынуждает придать стопе вальгусное поло­жение ради правильной нагрузки при опоре на нее. Развивающееся при варусной деформации берцовой кости вторичное плоскостопие появляет­ся позднее, чем при вальгусной кривизне голени. Основная деформация и вторичные изменения нарушают функциональную способность конеч­ности и влекут за собой вторичные изменения в вышележащих отделах. Компенсаторные приспособления, развивающиеся при неблагоприятных искривлениях голени, например приведение переднего отдела стопы (pes adductus) при отведенной голени (crus valgum), обычно не в состоянии уравновесить неблагоприятную деформацию голени.

Причиной углообразных искривлений голени могут быть неправиль­но сросшиеся диафиэарные переломы. При свежих переломах голени чаще всего наблюдается неблагоприятное угловое смещение костных отломков.

В отличие от углообразных искривлений голени, типичных для пере­ломов, дугообразные искривления большой или малой берцовых костей могут быть врожденными, а также возникать при тяжелых формах рахи­та, деформирующем остите и ряде других общих заболеваний, понижаю­щих крепость костей. Искривление ослабленных костей голени обычно происходит в направлении увеличения естественной их кривизны.

Диагноз искривления голени не ограничивается определением лока лизации деформации и морфологии патологических изменений. В диаг­нозе должно быть отражено заболевание, обусловившее развитие деформа-ции. Попытка исправить порочную форму без ясного представлевия о причине, вызвавшей ее, только случайно может оказаться удачной.

В младенческом возрасте голени слегка дугообразно искривлены (crus varum neonatorum) в соответствии с внутриутробным членорасположением плода; варусная кривизна голеней у младенцев симметрична Положение и форма стоп в этом возрасте могут быть асимметричными. Асимметричное искривление голеней вызывает подозрение о возможном патологическом характере изменений.

Врожденная гипоплазия ноги младенца с односторонним искривле­нием голени (angulatio tibiae), локализующимся в средней или нижней трети берцовых костей, имеет большое клиническое значение. Дугообраз­ная деформация может быть варусной (tibia vara congenita) или в фор­ме рекурвации (tibia recurvata cong.). В большинстве случаев причиной такого врожденного искривления является врожденный неврофиброма­тоз или реже фиброкистозная дисплазия берцовых костей. Врожденное искривление голени представляет собой состояние, предшествующее раз­витию врожденного псевдартроза. Ранняя оперативная коррекция (остео­томия, остеоклазия) нераспознанной у новорожденного и должным об­разом неоцененной деформации заканчивается ложным суставом.

Искривление голени, обусловленное рахитом, встречается в на­стоящее время редко. Рахит может развиваться в трех фазах жизни: внутриутробно у плода, в младенчестве и у подростков (поздний рахит).

Фетальный рахит плодов от матерей, страдающих дефицитом витами­на Д, т. е. больных остеомалацией, встречается только в экономически отсталых странах. Кости плодов при фетальном рахите обнаруживают изменения, сходные с инфантильным рахитом.

Инфантильный рахит появляется у младенца после прекращения грудного вскармливания, в период, требующий большого количества ви­тамина D, в том случае, если пищевой режим лишен его. Чаще всего при инфантильном рахите возникает 0-образная деформация голеней (сгига vara rachitica infantilis) и бедер; реже — вальгусная. Искривление мо­жет быть асимметричным, варусное искривление одной ноги может со­четаться с вальгусным искривлением другой. Одновременно с варусной кривизной голень может быть изогнута кпереди, образуя «сабельную» голень. Переднее рахитическое искривление голени отличается от сифи­литической «сабельной» голени рядом признаков: при рахитической антекурвации голень отклонена кпереди и вбок (кнаружи или реже кнутри), при сифилитическом искривлении — только кпереди; гребень большой берцовой кости при рахите'острый, при сифилитической дефор­мации закругленный и гладкий; поверхность большой берцовой кости при рахитическом искривлении гладкая, плоская, при сифилисе—вы­пуклая. Общие признаки основного заболевания (рахита и сифилиса) также помогают выяснить причину искривления.

Подростковый (поздний) рахит появляется в период быстрого роста, когда организм нуждается в больших количествах витамина D и мине­ральных солей. Он развивается при таких же условиях, как и остеомалация у взрослых — при дефиците в пищевом рационе кальция и вита­мина D, при ограниченном пребывании подростка на открытом воздухе и солнце. Поздний рахит возникает также при некоторых заболеваниях и других неблагоприятных условиях.Существует несколько типов рахита позднего, не реагирующего на общепринятое лечение обычными дозами витамина D. Сообщают (Ferguson, 1957), что в большинстве детских клиник только половина детей больна обычным рахитом от недостаточности поступающего с пищей витамина D. Другая половина страдает той или иной формой устойчиво­го рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Устойчивый ра­хит возникает в результате стеатореи, хронических почечных заболева­ний и генетического предрасположения. Ортопедическое лечение рахи­тических деформаций, в частности корригирующая остеотомия, может быть успешным после предварительного адекватного общего лечения больного.

Рахит при стеаторее (кишечный рахит) возникает на почве расстрой­ства кишечника, нарушающего абсорбцию жиров из кишечного тракта достаточно длительный срок; обусловливает голодание витаминами, рас­творимыми в жирах, кальцием и фосфатами. Любой тип длительной сте­атореи может привести к развитию рахита у детей и остеомалации у взрослых.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой наруше­ние обызвествления остеоида и может возникнуть в результате хрони­ческих длительных почечных заболеваний, препятствующих удержанию в сыворотке кальция и фосфата («почечный рахит», почечная остеодистрофия). Различают две основные группы заболеваний: 1) почечная недо­статочность, обусловленная несовершенной фильтрацией клубочков (врожденная аномалия почек, гломерулонефрит, хроническая уремия и др.), 2) почечные расстройства в результате нарушения функции по­чечных канальцев (нарушение реабсорбции фосфатов в проксимальных извитых канальцах, а иногда и ослабление абсорбции глюкозы и раз­личных аминокислот). Внешние симптомы, признаки и костные измене­ния устойчивого рахита такие же, как обычного.

В обеих указанных группах «почечного рахита» возможно развитие вторичной паратиреоидной гиперплазии со связанными с ней фибро-кистозными изменениями в костях, маскирующими иногда дефектное обызвествление остеоида.

Генетически обусловленный резистентвый рахит—наследственное заболевание, прослеженное в нескольких поколениях, хотя возможны от­дельные случаи спонтанного заболевания, наследственная передача ко­торого не доказана. При обычном рахите, возникающем на почве недо­статочного содержания в пище витамина D, развиваются обычно варусные деформации нижних конечностей; при «почечном рахите» чаще всего имеется вальгусное искривление ног.

Если больному ребенку около года и он у врача впервые, то при ис­следовании нет возможности отличить резистентный рахит от рахита, обусловленного недостаточностью витамина D. Физикальные симптомы в обеих формах рахита одинаковы, как и данные химического исследо­вания крови. Подозрение на резистентный рахит возникает, если дети более старшего возраста. Подозрение усиливается, когда предшествую­щее лечение обычными терапевтическими дозами витамина D было не­эффективным. Обычный клинический анализ мочи подкрепляет подозре­ние, моча стойко удерживает низкий удельный вес при «почечном рахи­те». У больного —

полиурия, полидипсия. Полезно при исследовании измерить суточное мочеотделение, оно в таких случаях бывает увеличен­ным, а если это невыполнимо, то нужно измерить количество принимае­мой внутрь жидкости.

Следует еще раз подчеркнуть, что оперативная коррекция искривле ния голени, вызванного резистентным рахитом, может быть удачной при неостановленном процессе только в ближайшие сроки после операции. Если лечение основного заболевания не проводилось или было недоста­точным, то исправленная деформация рецидивирует до такой же степе­ни тяжести, какой она была до операции.

Деформирующий остеохондроз большой бердовой кости (osteochondrosis tibiae, tibia vara intern a, m. Blount). Варусное искривление голени, возникающее при заболева­нии внутренней части проксимального эпифиза большой берцовой кости, чаще всего смешивают с рахитическим искривлением голени, с которым оно не имеет ничего общего. В отличие от дугообразного рахитического искривления голень при болезни Blount искривлена углообразно и часто ротирована внутрь. Вершина углообразного искривления большой бер­цовой кости располагается высоко, на уровне проксимального эпифиза. Ниже угла искривления диафизарная часть большой берцовой кости остается совершенно ровной; у внутреннего ее мыщелка виден и хорошо прощупывается клювовидный выступ — это измененный метафиз, рас­положенный под пораженной внутренней частью эпифизарной пластин­ки роста. В раннем детском возрасте, от двух до четырех лет, деформа­ция бывает двусторонней (tibia vara interna infantilica bilateralis), в бо­лее старшем возрасте она может быть односторонней. Голень в зоне про­ксимального метафиза углообразно изогнута.

Метафизарный дизостоз (dysostosis metaphysialis), по Schmid (1949), Dent, Nordmand (1964), также обусловливает искривление голеней, напоминающее рахитическую деформацию. Начи­нается заболевание в раннем детском возрасте у годовалых или полуто­рагодовалых детей с искривления голеней. Эпифизы бывают расширены, увеличивается поясничный лордоз, походка с самого начала хождения переваливающаяся. Химизм крови, кальций плазмы, фосфат и щелоч­ная фосфатаза — нормальны.

У взрослых искривление голеней наблюдается при деформирую­щем остите Paget. Деформация имеет вид 0-ног, когда в измене­ние вовлечены бедренные и берцовые кости. Иногда процесс бывает ограничен одной костью (монооссальная форма болезни Paget), чаще несколькими, в том числе позвоночником и тазом. Пораженные кости утолщаются и если утолщенная кость расположена поверхностно, под кожей, как например большеберцовая, то это изменение бросается в гла­за. Утолщение костей вызвано тем, что кость строится быстрее, чем раз­рушается; новообразованные костные балки лишены при болезни Paget достаточной прочности вследствие неполного обызвествления, они тол­стые, грубые и мягкие. На вершине искривления обнаруживаются рент­генологически зоны перестройки и иногда инфракции и поперечные пе­реломы. Под нагрузкой утолщенные и ослабленные кости постепенно гнутся так, что их нормальная кривизна делается чрезмерно подчеркну­той. Болезнь Paget может быть бессимптомной. Тогда она обнаружива­ется случайно при рентгенографии, сделанной по другому поводу. Иног­да деформирующий остит протекает с сильными ноющими болями в пораженных костях, с увеличением размеров черепа, кифозом и искрив­лением конечностей. В таких случаях диагноз прост.

Ощупывание. Большая берцовая кость вследствие сравнительно по­верхностного ее расположения доступна ощупыванию на обширном про­странстве; под кожей легко прощупываются ее внутренняя грань, перед­ний и внутренний края. Малую берцовую кость можно прощупать в верх­ ней трети, в области головки и шейки, а также внизу, в нижней трети и в области наружной лодыжки (рис. 435).

Под головкой малой берцовой кости прощупывается поверхностная ветвь малоберцового нерва (ramus superficialis n. peronei), проходящая. над шейкой малой берцовой кости, в направлении сверху-сзади, вперед-вниз.

Исследование мышц голени. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae) при напряжении устанавливает стопу в положение подошвенного сгибания и небольшого приведения. Если трехглавая мышца парализо­вана, стопа принимает положение тыльного сгибания.

Для определения ее силы исследуемому предлагают придать стопе максимальное подошвенное сгибание. Положив руку на наружный край стопы, стараются противодействовать этому движению. Другой рукой ощупывают напряжение ахиллова сухожилия.

Если трехглавая мышца ослаблена, исследование ее силы проводят, поставив больного на колени; стопы должны свисать с края стола. Соб­ственный вес стоп оказывает при напряжении мышцы определенное со­противление.

Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis post.), напрягаясь, при­дает стопе положение приведения и супинации. При изолированном ее сокращении наружный край стопы делается выпуклым, внутренний— вогнутым. Совместное сокращение задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц удерживает стопу под прямым углом к голени. Если задняя большеберцовая мышца парализована, то длинная малоберцо­вая мышца удерживает стопу в отведенном положении (pes valgus). Следует иметь в виду, что при параличе обеих этих мышц стопа прини­мает также отведенное положение, являющееся, однако, пассивным, за­висящим от формы подтаранных суставных поверхностей.

Силу задней большеберцовой мышцы изучают при согнутом колен­ном суставе. Стопа укладывается на стол наружным своим краем. Ис­следуемому предлагают приподнять конец стопы. Одной рукой врач противодействует этому движению, а другой прощупывает напрягаю­щееся сухожилие между внутренней лодыжкой и бугристостью ладье­видной кости.

Общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum corn. longus) сгибает второй — пятый пальцы ноги. Наиболее сильно сгибаются третьи фаланги пальцев, слабее — вторые, еще меньше — первые. При контрак­туре длинного сгибателя пальцев третьи фаланги устанавливаются в по ложение гиперфлексии, вследствие чего опора совершается на ногтевую поверхность пальцев.

Силу общего сгибателя исследуют при стопе, фиксированной по от­ношению к голени под прямым углом. Больному предлагают согнуть пальцы. Чтобы прощупать напрягающееся сухожилие, следует распо­ложить пальцы между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis long.) силь­но сгибает вторую фалангу пальца и слабее первую. При стойком отве­дении большого пальца (hallux valgus) сухожилие сгибателя вместе с двумя сесамовидными косточками, между которыми оно проходит, на­правляясь к месту своего прикрепления у основания второй фаланги, смещается в первый плюсневый промежуток. Длинный сгибатель боль­шого пальца, сместившись, начинает отводить большой палец, становясь абдуктором. При каждом шаге его сокращение увеличивает наружное отклонение пальца. Перелом заднего отростка таранной кости (ргос. posterior tali) вызывает контрактуру длинного сгибателя, следствием чего является стойкое сгибание большого пальца.

Силу длинного сгибателя большого пальца исследуют таким же об­разом, как и общего длинного сгибателя пальцев. Напряжение сухожи­лия сгибателя большого пальца прощупывают позади внутренней ло­дыжки.

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus long.) производит по­дошвенное сгибание стопы, отведение и пронацию ее. Кроме того, длин­ная малоберцовая мышца удерживает свод стопы. Выпадение или ослаб­ление этой мышцы не только нарушает отведение и пронацию стопы, но и приводит к развитию плоскостопия.

Силу длинной малоберцовой мышцы определяют при согнутом поло­жении коленного сустава. Стопа внутренним краем укладывается на стол. Исследуемому предлагают приподнять над столом конец стопы. Противодействуя этому движению, оценивают силу сокращения мышцы. Напряжение мышцы контролируется пальцами, установленными вверху на наружной поверхности голени, возле головки малой берцовой кости. Прощупывать напряжение сухожилия длинной малоберцовой мышцы по­зади наружной лодыжки нецелесообразно, так как определяемый при сокращении мышцы здесь тяж является общим для длинной и короткой малоберцовых мышц.

Короткая малоберцовая мышца (ш. peroneus brevis) отводит и пронирует стопу. Она удерживает стопу в среднем положении под прямым углом к голени. Если стопа находится в тыльном сгибании, то напряже­ние короткой малоберцовой мышцы производит подошвенное сгибание стопы и, наоборот, выводит стопу из подошвенного сгибания, разгибая ее. Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение. Общий разгибатель пальцев, отводя стопу кнаружи, сгибает ее одновременно к тылу; длинная малоберцовая мыш­ца сочетает отведение стопы с подошвенным сгибанием. При параличе короткой малоберцовой мышцы заменяющие ее синергисты (общий длинный разгибатель пальцев и длинная малоберцовая мышца) с тру­дом отводят стопу и удерживают ее под прямым углом к голени.

Исследуется сила короткой малоберцовой мышцы противодействием, оказываемым рукой врача активному отведению стопы кнаружи. Напря­жение сухожилия определяется ошупыванием позади шиловидного от­ростка пятой плюсневой кости.

Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis ant.) является тыль­ным сгибателем, аддуктором и супинатором стопы. Паралич этой мыш­цы вызывает отведенное положение стопы (pes valgus), к которому то­нус сохранившейся икроножной мышцы добавляет известную степень стойкого подошвенного сгибания (pes equinus).

При исследовании силы передней большеберцовой мышцы стопу уста­навливают в положение подошвенного сгибания и опускают при этом го­ловку первой плюсневой кости. Исследуемому предлагают разогнуть стопу в голеностопном суставе, одновременно приподнимая ее внутрен­ний край. Сила сокращения оценивается противодействием этому дви­жению. Напряженное сухожилие видво на передне-внутренней стороне стопы в виде приподнятого над сухожилием кожного валика.

Общий длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitor. corn. Iongus) разгибает четыре последних пальца. Вместе с тем длинный разги­батель пальцев производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, уста­навливая ее передний отдел в отведение (абдукцию), а всю стопу в по­ложение valgus.

При исследовании мышечной силы общего длинного разгибателя пальцев больному предлагают установить стопу в тыльное сгибание, ра­зогнув одновременно пальцы. Противодействуя этому движению рукой, врач определяет силу мышцы. Второй рукой прощупываются сухожилия, выступающие в области передне-наружной части голеностопного су­става.

Длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis long.) производит разгибание первого пальца, вместе с этим он служит доба­вочным тыльным сгибателем (разгибателем). Он заменяет переднюю большеберцовую мышцу, если она парализована. При таком замещении длинный разгибатель большого пальца гипертрофируется и сокращение его делается хорошо заметным на передней поверхности голеностопного сустава. Замещение длинным разгибателем первого пальца парализо­ванной передней большеберцовой мышцы сопровождается в момент тыльного сгибания стопы опрокидыванием к тылу первой фаланги боль­шого пальца. Первая фаланга устанавливается под прямым углом к сто­пе, концевая фаланга сгибается и большой палец приобретает молоткообразную форму.

Силу длинного разгибателя большого пальца определяют путем ак­тивного его разгибания. На тыле стопы, в области первой плюсневой кости, делается видимым сухожильный валик, приподнимающий кожу,

Результаты клинического исследования мышечной силы больнойно­ги оцениваются сравнением с противоположной, здоровой стороной и за­писываются в историю болезни по вышеописанной форме.