Вертлужная впадина.

Центр вертлужной впадины совпадает с центром круга, ко­торый проходит через три точ­ки, лежащие во впадине: 1) че­рез угол крыши вертлужной впадины, 2) через самую глу­бокую точку подвздошной кос­ти на дне вертлужной впадины у детей, лежашую в области у-образного хряща, у взрослого — через внутренний контур дна вертлужной впадины и 3) через сере­дину прямой, соединяющей нижний край «слезы» Kohler с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости (рис. 365).

Рис 364. Таблица для определения истинных углов антеторсии (AT) и инклинацш (ССД). Изготовление снимков и измерение углов на рентгенограмме должно быть по возможности более точным. В каждом квадратике по две цифры' верхняя — истинная антеторсия, нижняя—истинный шеечно-диафизарный угол (угол инклинации).

В анатомически правильном тазобедренном суставе центр вертлуж­ной впадины совпадает с центром головки бедренной кости (Г=Д) а очертания головки и впадины расположены концентрично. На рис. 365 б изображены условия при децентричном тазобедренном суставе: центрвертлужной впадины (В) не совпадает с центром головки бедра (Г), по­лукружные очертания вертлужной впадины и головки децентричны.

Правильное центрирование головки и впадины обеспечивает нормаль­ные статические и динамические отношения в тазобедренном суставе. Децентрированный тазобедренный сустав (после вправления вывиха,

Рнс. 365. Определение центра вертлужной впадины, а — нормальный тазобедренный сустав (центры головки и впадины совпадают, очертания головки и впадины концентричны); б — Децентрированный тазобедренный сустав (центры головки и впадины не совпадают, очертания головки и впадины не концентричны); Г—центр головки, В— центр вертлужной впадины.

ишемического некроза головки бедра, спонтанного эпифизиолиза и др.) предопределяет неблагоприятный исход лечения, омрачает отдаленный прогноз.

Глубину вертлужной впадины (индекс вертлужной впадины) оп­ределяют следующим образом. На передне-заднем снимке измеряют дли­ну вертлужной впадины от верхнего до нижнего ее краев (е) и глубину

Рис. 366. Определение индекса верт­лужной впадины (t : е), где t— глуби­на впадины, е — ширина

Рис. 367. Угол наклона крыши вертлужной впадины на ПЗ снимке У—интерацетабулярная линия (Hilgenremer), t — касатель­ная к углу крыши вертлужной впадины, а — угол наклона крыши (ацетабулярный угол). Е—линия Eriacher.

впадины от середины линии, соединяющей верхний и нижний края впа­дины, до ее дна (t) (рис. 366). Отношение величин глубины впадины к ее длине называют индексом вертлужной впадины (t: е — индекс впади­ны). У новорожденного индекс впадины равен 0,4; у взрослого—0,6. Если индекс впадины меньше 0,5, то говорят о плоской впадине.

Для определения угла наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярного угла) измеряют ацетабулярный угол на рентгенограм­ме таза ребенкапри неокостеневшем у-образном хряще, пользуясь обыч­ным передне-задним снимком, еще лучше снимком, изготовленным на подставке (см. рис. 355). Согнутое положение выравнивает поясничный лордоз, меняющий величину угла наклона крыши впадины.

Рис. 368. Угол наклона отверстия вер­тлужной впадины во фронтальной пло­скости: 1 — горизонтальная сторона угла, 2 — наклонная сторона угла. Снимок сделан на подставке (см. рис. 354)

Рис. 369. Угол наклона отверстия вер­тлужной впадины в сагиттальной пло­скости на заднем рентгеновском снимке (см. рис. 357): 1—прямая, соеди­няющая передний и задний края верт­лужной впадины, 2 — прямая, прове­денная в сагиттальной плоскости через задний край вертлужной впа­дины.

Для получения ацетабулярного угла проводят 1) линию, соединяю­щую наиболее каудально расположенные точки окостеневшей части подвздошной кости, так называемую интерацетабулярную линию (Hilgenreiner); 2) из указанных, каудально расположенных концов под­вздошной кости проводят касательные к углам крыш вертлужных впа­дин. Угол, образованный пересечением касательной и ацетабулярной линий (открытый кнаружи), называется ацетабулярным углом или углом наклона крыши вертлужной впадины (а) (рис. 367, ПЗ снимок, рис. 368, снимок на подставке).

У нормального новорожденного угол наклона крыши (ацетабулярный угол) равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного ребенка в связи с прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4°, у девочек —20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, озна­чают задержку нормального окостенения, т. е. ту или иную степень дисплазии сустава. Незначительные отклонения от нормы исчезают обыч­но в первые месяцы жизни младенца.

Положение вертлужной впадины определяют по отно­шению к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Угол отверстия впа­дины во фронтальной плоскости измеряют на передне-заднем снимке, изготовленном на подставке при согнутых под прямым углом тазобедрен­ных и коленных суставах (см. рис. 355).

Горизонтальная сторона угла (1) проходит через основание «слезы» Kohler, косая (2) — соединяет основание «слезы» с углом крыши верт­лужной впадины, фигура «слезы» представляет собой рентгенографи­ческое изображение recessus acetabuli (рис. 368), окостеневающего в дет­ском возрасте. Угол отверстия вертлужной впадины подвержен значи­тельным индивидуальным колебаниям.

Рис. 370. Угол подвздошной кости и угол крыши вертлужной впадины

Угол входа во впадину в сагиттальной плоскости измеряют на зад­них снимках тазобедренного сустава (положение Chassard — Lapine, см. рис. 357). Снимки дают возможность определить угол наклона вертлуж­ной впадины в сагиттальной плоскости. Сторонами угла наклона верт­лужной впадины в сагиттальной плоскости являются: 1) прямая, соеди­няющая передний и задний края вертлужной впадины, и 2) прямая, идущая в сагиттальной плоскости к заднему краю вертлужной впадины. Вершина угла наклона лежит на заднем краю впадины (рис. 369).

Угол подвздошной кости образован пересечением интерацетабулярной линии с касательной к наружному краю подвздошной кости. Послед­няя соприкасается с подвздошной костью в двух наиболее выдающихся кнаружи точках — на гребне подвздошной кости и в области вершины угла вертлужной впадины (рис. 370).

Показатели угла подвздошной кости таза и наклона вертлужной впа­дины облегчают распознавание отдельных форм энхондральных дизостозов и хондродистрофий. Их можно различить по характерным особенно­стям скелета таза, например для хондродистрофий, хондроэктодермальной дисплазии, энхондриального дизостоза характерно увеличение горизонтальных размеров таза с уменьшением угла подвздошной кости;

при тазо-ключично-черепном дизостозе (dysostosis pelvico-cleido-cranialis) вертикальные размеры таза преобладают над горизонтальными.

При хромосомопатиях обнаруживаются нередко типичные изменения таза, прежде всего в расположении и в форме крыльев подвздошных костей. При синдроме Langdon — Down, трисомии 21 и других хромосом­ных аберрациях у 80% больных определяется типичная форма таза— высота крыльев подвздошной кости снижена, а боковые размеры, шири­на крыльев увеличены. При синдромах Turner и Kleinfelter, наоборот, крылья подвздошных костей расположены отвесно, они узкие. Подроб­нее о врожденных изменениях таза можно ознакомиться в монографии Kaufmann (1968).

Отношение головки бедра к вертлужной впадине. Об особенностях центрирования головки во впадине выше уже было сказано.

Центрально-краевой угол (уголWiberg, угол СЕ) — угол, образован­ный пересечением вертикальной прямой с линией, соединяющей центр головки с углом вертлужной впадины (рис. 371). Он представляет собой показатель степени погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину во фронтальной плоскости. Определяют угол Wiberg на передне-заднем снимке чаще всего при оценке результатов лечения врожденного вывиха бедра. Он может применяться также при исследовании таза Otto и прочих изменениях тазобедренного сустава.

Рис 371 Угол Wiberg (угол CB) показывает сте­пень погружения головки в вертлужную впадину.. Вершина угла находится в центре головки.

Находят центр головки бедра (см вы­ше). Вершина угла Wiberg (угол CE) лежит в центре головки. Внутренняя сторона уг­ла проводит через центр головки парал­лельно средней линии тела, наружная — через угол крыши вертлужной впадины через точку, в которой наружный край впадины изгибается в краниальном направлении (E), т. е. там, где заканчивается костная поверхность опоры юловки бедра. При незнании точного определения положения точки Е пользуются чаще всего наиболее удаленной кнаружи точкой крыши верт­лужной впадины, а не опорной суставной поверхностью. В таких случаях измеренный угол будет на несколько градусов больше истинного СЕ угла

Нормальный угол CE у детей в возрасте от 4 до 13 лет бывает меньше 20°; если он меньше 15°, то это патология. У взрослых угол равен 26° и больше, до 35°. Угол меньше 20° у взрослого патологичен. Он выявляет недостаточное развитие крыши вертлужной впадины после вправления вывиха. Между 20 и 25° лежат углы средних величин между нормальны­ми и патологичными; прогноз их неопределенный.

Плоскость наклона окостеневшей части вертлужной впадины. Сте­пень наклона костной основы вертлужной впадины имеет большое зна­чение для оперативного центрирования головки бедра с помощью деторсионной варизирующей остеотомии. Оптимальным наклон шейки бедрен­ной кости считается в том случае, когда ее ось располагается отвесно к плоскости входа в вертлужную впадину.

Определение плоскости наклона окостеневшей части впадины: 1) про­водят межвертлужную линию (Hilgenreiner); 2) из нижней точки око­стеневшей части подвздошной кости вычерчивают прямую, параллель­ную средней линии тела до пересечения ее с нижним полюсом вертлуж­ной впадины; 3) угол вертлужной впадины и ее нижний полюс соединяют прямой, определяющей степень наклона окостеневшей части впадины (рис.372).

Угол, образованный указанной прямой и продольной линией тела, на стороне вывиха меньше (20°), чем на здоровой (30°). При расчете угла варизации исходят из того, что ось шейки бедра должна распола­гаться под прямым углом к линии, соединяющей нижний полюс впаднны с углом вертлужной впадины.

Вспомогательные линии. Для оценки отношения головки бедра к вертлужной впадине пользуются мысленным построением вспомогатель­ных линий на снимке. Последние позволяют отличить дисплазию тазо­бедренного сустава от подвывиха, подвывих от вывиха бедра.

Запирательнобедренная дуга (дуга Shenton—Me­nard, SM). Дуга представляет собой мысленное продолжение краниаль­ного края эапирательного отверстия на медиальный краевой контур шей­ки бедра. В нормальных условиях дуга Shenton—Menard переходит пло-

Рис 372. Наклон окостеневшей части вертлужной впадины 1 — межвертлужная линия (Hilgenreiner), 2— прямая, параллельная средней линии тела, 3— прямая, соединяющая угол вертлужной впадины (E) с ее нижним полюсом. При нормальных условиях справа (О) ось шейки располагается под прямым углом к окостеневшей части входа во впадину Слева (S) — диспластичная впадина, ось шейки располагается не под прямым углом к впадине.

ской краниально выпуклой дугой с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедра (рис. 373). При вывихе или подвывихе в тазобедренном суставе дуга прерывается, ее продолжение кнаружи не переходит на внутренний край шейки бедра. Шейка бедра по отношению к дуге Shenton — Menard смещена краниально. Величина смещения шейки относительно запирательнобедренной дуги указывает, насколько отодвинулась головка от вертлужной впадины.

Рис 373. Запирательно-бедренная дуга Shenton—Menard (SM}; у— межвертлуж­ная линия

Значение дуги Shenton—Menard в клинико-рентгенологическом ис­следовании вытекает из того, что она позволяет определить центрирова­ние головки в вертлужной впадине при различных положениях ножек ребенка — при расположении их в оси тела, при разведении до угла 45— 50° (положение по Lange) и до угла 90° (положение по Lorenz, Caivs, рис. 374—376).

Иногда на рентгенограмме тазо­бедренного сустава грудного ребен­ка обнаруживается перед появлени­ем в головке ядра окостенения перерыв дуги Shenton — Menard со смещением в противоположном направлении; внутренний край шейки бедра смещен каудально так, что продолжение дуги SM проходит выше края шейки. Это явление называют отрицательным Shenton—Menard (Stracker, 1961). Указанное смещение, вероятно, обусловлено неточной укладкой ребенка при изготовлении снимка, переразгибанием ножек и передним наклоном таза

Дуга Calve. Ее диагностическое значение менее известно, чем дуги SM. Дуга Calve служит тем же целям, что и дуга Shenton—Menard, уточняет отношение головки бедренной кости к вертлужной впадине. Дуга Calve проходит в рентгеновском изображении тазобедренного су-

Рис 374 Ориентирующие дуги Calve (1) и Shen­ton—Menard (2) при расположении ног в оси ту­ловища а нормальных условиях (D) и при вывихе (S). Слева (S) на стороне вывиха дуги прерваны

става нормально по наружному краю крыла подвздошной кости. Мыс­ленное продолжение ее в каудальном направлении проходит по верхне­му (наружному) краю шейки бедренной кости (рис. 374—376).

Линия Hilgenreiner (межвертлужная линия, ацетабулярная линия, линия у-образного хряща, улиния) — прямая, соединяющая оба нижних угла окостеневшей части подвздошной кости на у-образпой линии хряща (рис. 367, 373 и др ).

Линия Eriacher (Ombredanne, Perkins) — отвесная прямая, проведенная через угол крыши вертлужной впадины параллель­но средней оси тела (см рис. 367).

Перечисленные вспомогательные линии дают возможность выявить следующие условия: 1) высоту стояния диафиза (расстояние видимого на рентгенограмме верхнего конца диафиза или ядра окостенения го­ловки от линии Hilgenreiner—h), 2) отстояние вершины диафиза от нижнего угла подвздошной кости (а); 3) отстояние верхнего конца диа­физа («шеечной шпоры») от края седалищной кости (d) (см. рис. 367).

Рис 375 Дуга Shenton — Menard и Calve при разведении ног на 45° в нормальных условиях (О) и при вывихе (S) Обозна­чения те же, что на рис. 374.

Рис 376 Дуги Shenton—Menard и Calve при разведении ног на 90° (позиция Lorenz) в нормальных условиях (D) и при вывихе (S) Обозначения те же, что на рис. 374.

Рентгенография тазобедренных суставов младенца.Укладка при рентгенографии. Рентгенография тазобедренных суставов у младенца первых месяцев жизни должна быть правильной. Асимметричное рас­положение таза извращает рентгенографическое изображение тазобед­ренного сустава, обусловливая неправильную трактовку данных. При укладке следует таз расположить симметрично так, чтобы 1) крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей под прямым углом к продольной оси тела младенца, 2) чтобы обе половины таза были одинаково удалены от кассеты, 3) чтобы крестец прилегал к кас-

Рис 377 Очертания тазовых костей младенца при правильной (а) укладке таза во время рентгенографии и при неправильной (б). Стрелкой обозначена седалищная вырезка.

сете. У младенца первых недель жизни тазобедренные суставы удержи­ваются в слегка согнутом положении. Выпрямление ножек, производи­мое с целью придания тазу правильного положения, ведет к наклону таза кпереди, к искажению очертаний тазовых костей, в частности вертлужцой впадины. Поэтому при изготовлении снимка ножки младенца должны быть немного согнуты в тазобедренных суставах (15°), слегка разведены, коленные чашки обращены кпереди.

При чтении рентгенограммы раньше всего следует выяснить, пра­вильно ли был изготовлен снимок? Неправильная укладка проявляется:

1) неодинаковой величиной и формой крыльев подвздошных костей,

2) асимметричной конфигурацией incisura ischiadica. Если избыточный передний наклон таза, извращающий очертания тазобедренных суста­вов, отсутствует (крестец при изготовлении снимка прилегал к кассете, ножки были согнуты на 15°), то вход в таз по бокам крестца имеет за­остренные очертания (рис. 377, а); при избыточном наклоне таза кпе­реди (крестец не прилегал к кассете, ножки насильственно были вы­прямлены) очертания входа в таз возле крестца имеют вид тупого угла (рис. 377, б).

Рентгенологические признаки врожденного выви­ха бедра до появления ядер окостенения в головках. До тех пор, пока ядра окостенения головки еще нет, обращают внима­ние при опенке состояния сустава на форму и положение уже окостенев­ших частей скелета. Опознавательными точками, дающими возможность определить локализацию невидимой на рентгенограмме хрящевой голов­ки, являются: 1) угол крыши вертлужной впадины, т. е. точка, в которой крыша впадины заканчивается; 2) межвертлужная линия (Hilgenreiner) и 3) медиальный выступ видимого на рентгенограмме проксимального конца бедренной кости, так называемая «шеечная шпора».

От угла крыши вертлужной впадины на видимую часть бедра прово­дят каудально линию Eriacher (Ombredanne, Perkins). В нормальных условиях она должна попасть на середину или немного кнаружи от се редины окостеневшего конца бедренной кости (рис. 378). Если линия Eriacher пересечет медиальную часть шейки или если «шеечная шпора» окажется расположенной кнаружи от указанной линии, то говорят об увеличенном отстоянии проксимального конца бедра от таза и тем са-

Рис 378 Рентгенологические призна ки врожденного вывиха бедра до по явлеяия в головках бедренных костей ядер окостенения 1- угол вертлужной .впадины, 2— интерацетабулярная линия (Hilgenreiner), 3—медиальный выступ проксимального конца бедрен­ной кости ("шеечная шпора"), 4 — линия Eriacher в нормальных услови­ях пересекает середину или наружную часть видимого конца бедренной кости

Рис. 379. Рентгенологические признают врожденного вывиха бедра до появления в головках ядер окостенения. 1,2 — углы. вертлужных впадин, 3 — «шеечная шлора», 4 — линия Eriacher Расстояние «ше ечной шпоры» до седалищной кости D1 больше D2—правосторонний врожденный вывих бедра.

мым о наружном смещении еще невидимой на рентгенограмме хряще­вой головки (рис. 379). Измеряют расстояние между «шеечной шпорой» и наружной поверхностью тазовой кости Для этого проводят через «шеечные шпоры» линию, параллельную межвертлужной линии, и опре­деляют расстояние края седалищной кости от «шпоры» (D1>D2) Уда­ленность выступа «шеечной шпоры» от таза указывает на степень смешения головки (предвывих,подвывих, вывих).

Врожденный вывих бедра нарушает нормальные темпы окостенения подвздошных костей При двустороннем вывихе, когда в одном из су­ставов изменения резче выражены, чем в другом, например, когда в одном тазобедренном суставе — вывих, а в другом — подвывих или в одном — подвывих, в другом — дисплазия, то отстают в своем развитии все три кости таза—подвздошная, лонная и седалищная, больше на

стороне с резче выраженными изменениями. Задержка развития прояв­ляется замедленной оссификацией таза. Разница в оссификации тазо­вых костей у ребенка еще резче обнаруживается при одностороннем врожденном вывихе бедра, когда противоположный тазобедренный су­став здоров, что хорошо видно при сравнительной рентгенографии су­ставов.

Задержку окостенения трех тазовых костей, видимую на рентгено­грамме, называют дисплазией тазобедренного сустава, которая, как по­лагают, предшествует эктопии головки бедра. Замедленное развитие лонной и седалищной костей не имеет, по-видимому, практического зна­чения. Задержка же развития подвздошной кости имеет большое кли­ническое значение, так как при ней не развивается свод вертлужной впадины, удерживающий головку на месте. Нарушенное развитие верт­лужной впадины называют ацетабулярной дисплазией. Причиной ацета­булярной дисплазии, уродующей свод (или, как говорят, крышу) впа­дины, является главным образом деформация хрящевого labrum acetabulare (лимбуса).

Рентгенологический признак ацетабулярной дисплаpии — увеличен­ная крутизна свода (крыши) вертлужной впадины вплоть до полного исчезновения угла вертлужной впадины. Наклон крыши вертлужной впадины (т. е. темпы окостенения) в нормальных условиях соответст­вует возрасту ребенка — чем моложе ребенок, тем больше угол наклона крыши вертлужной впадины. Угол наклона крыши впадины, превышаю­щий среднюю величину для данного возраста, означает ту или иную степень ацетабулярной дисплазии.

У новорожденного и у младенца до появления ядра окостенения в головке бедра угол наклона крыши вертлужной впадины на рентгено­грамме равен 25—29°. Увеличение угла наклона свидетельствует об аце­табулярной дисплазии.

На скиаграмме врожденной дисплазии хорошо различимы асинхрон­ная оссификация лонно-седалищных синхондрозов, неодинаковое отстояние «шеечной шпоры» от седалищной кости и разная величина углов крыши вертлужной впадины (рис. 380).

Третьим признаком вывиха до появления ядра окостенения головки является изменение отношений запирательно-бедренной дуги (Shenton— Menard) к внутреннему контуру шейки бедра. Эти отношения хорошо различимы в младенческом возрасте и даже у новорожденного (см. рис. 373). Отчетливее отношения дуги видны на рентгенограмме тазо­бедренного сустава в более старшем возрасте.

Подытоживая рентгенологические симптомы врожденного вывиха до появления в головке бедра ядра окостенения, следует назвать: 1) уве­личение сравнительно с возрастной нормой угла наклона крыши верт­лужной впадины (ацетабулярная дисплазия), 2) отношение линии Eria­cher к проксимальному концу бедренной кости; 3) отстояние «шеечной шпоры» от наружного края седалищной кости; 4) перерыв дуги Shenlon—Menard; 5) асимметрия формы крыльев подвздошных костей и седалищно лонных синхондрозов.

Хорошим приемом для проверки полученных данных является рент­генограмма тазобедренных суставов, изготовленная при максимальном разведении ножек младенца. Продольная ось диафиза бедренной кости при вывихе располагается выше вертлужной впадины (рис 381).

Рентгенодиагностика врожденного вывиха после появления в головке ядра окостенения. Появление ядра окостенения в головке бедренной кости облегчает рентгенологический диагноз врожденного вывиха бедра. Для определения локализации ядра окостенения проводят интерацетабулярную линию (см. выше) и опу­скают на нее перпендикуляр (линию Eriacher) из угла крыши вертлужной впадины, продолжая его до пересечения с окостеневшей частью конца бедренной кости. В нормальных условиях ядро окостенения го-

Рис. 380 Врожденный вывих бедра у младенца. Рентгенологические признаки дисплазии ацетабулярный угол справа 23°, слева 27° Неравномерное окостене­ние лонно-седалищного синхондроза (справа 5мм, слева 7 мм), отстояние «шеечной шпоры» справа 7 мм, слева 5 мм.

Рис. 381. Врожденный двусторонний вы­вих бедер.Ось диафиза бедренной кости, продленная по направлению к тазу, рас­полагается выше вертлужной впадины (если снимок сделан при максимальноч разведении ножек).

ловки бедра появляется и остается лежать большей своей частью во внутреннем нижнем квадранте креста, образованного пересечением линий межвертлужной (Hilgenreiner) и Eriacher (рис. 382). Если ядро окосте­нения лежит над межвертлужной линией или кнаружи от линии Eria­cher, то имеется вывих (рис. 383).

Краниальное смещение ядра окостенения головки можно определить с помощью линии Lanz. Ее проводят через у-образный хрящ вертлуж­ной впадины так, что она делит видимую на рентгенограмме щель меж­ду подвздошной и остальными костями таза на две равные части.

Рис. 382 Скиаграмма тазобедренных су­ставов после появления в головк|ах ядер окостенения: 1 — интерацетабулярная ли­ния (Hilgenreiner), 2—линия Eriacher

Рис 383. Двусторонний врожденный вы­вих бедра. Ядра окостенения головок бе дёр лежат кнаружи от линии Eriacher.

В нормальных условиях эта линия делит ядро окостенения пополам (рис. 384). Если линия Lanz проходит дистальнее ядра окостенения, то имеется вывих. При подвывихе линия пересекает нижнюю часть ядра головки. Раннее появление ядра окостенения отмечено в два-четыре ме­сяца жизни младенца, обычно же оно наблюдается позже. При врож­денном вывихе ядро окостенения появляется в головке бедра со значи­тельным опозданием.

Ядро окостенения головки на стороне вывиха бывает меньше, чем на здоровой. На здоровой стороне оно растет быстрее, чем на вывихну­той, вследствие чего разница в величине между обеими сторонами уве­

Рис .384. Отношение линии Lanz (L) к ядру окостенения головки бедра. Справа норма (D}, слева подвывих (S).

личивается. В первые четыре месяца жизни разница может быть невелика, на 9—10-м ме­сяце жизни ядро окостенения вывихнутой головки составля­ет обычно 2/3 нормальной ве­личины, к 12 месяцам жизни— половину. При двустороннемвывихе величина ядер окостенения с обеих сторон различная, ядро око­стенения меньше на стороне с большими изменениями (рис. 385).

Ведущие рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра после появления в головках бедер ядер окостенения следующие(см.рис. 367, 386): 1) задержка нормального окостенения таза и бедренной кости (неравенство ядер окостенения головок, лонно-седалищных синхон-

Рис 385 Ядро окостенения голов­ки на стороне вывиха меньше, чем на здоровой.

Рис. 386. Рентгенодиагностика врожденного вы виха бедра после появления ядер окостенения в головках бедер. Левосторонний вывих бедра (S). Высокое расположение уменьшенного ядра окостенения головки, увеличение наклона кры­ши вертлужной впадины (02), большее отстоя­ние «шеечной шпоры» от седалищной кости (а)

дрозов, крыльев подвздошных костей); 2) замедленное формирование или остановка развития вертлужнои впадины (большой угол наклона крыши вертлужнои впадины—свыше 35°, иногда полное отсутствие угла вертлужнои впадины—ацетабулярная дисплазия); 3) смещение кнару­жи (от линии Eflacher) и кверху (от линии Hilgenreiner) ядра окосте­нения головки и вершины окостеневшей части большого вертела бедра, 4) увеличение расстояния между «шеечной шпорой» и седалищной костью свыше 7,5 мм, 5) перерыв дуг Shenton—Menard и Calve.

В более позднем возрасте, старше 18 месяцев жизни, вторичные изменения суставного комплекса бывают настолько значительными, что их необходимо выявлять и учитывать при составлении плана лечения врожденного вывиха бедра. Одновременно с вправлением вывиха иногда бывает необходима оперативная коррекция вторичных изменений су­ставного комплекса. Без коррекции вторичные изменения могут при вправлении привести к неправильной центрировке головки во впадине, обусловленной дискордантными изменениями головки и вертлужнои впадины. Учитывают описанные выше особенности строения головки и впадины: 1) размеры, форму и положение головки бедра; 2) истинные углы — шеечно-диафизарный и антеторсии; 3) положение вертлужнои впадины — угол входа во впадину во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, 4) угол наклона крыши вертлужнои впадины, 5) глубину впадины (индекс впадины).

Сравнительное сопоставление формы с положением головки бедра и вертлужнои впадины дает возможность выявить до вправления взаим­ное их соответствие, надобность коррекции изменений и степень кор­рекции

После вправления учитывают отношение головки к вертлужнои впадине. Определяют: 1) центрирование головки во впадине; 2) централь но краевой угол Wiberg (угол CE); 3) плоскость наклона окостеневшей части вертлужнои впадины; 4) угол наклона крыши впадины и 5) истин­ный шеечно-диафизарньш угол.

Распознавание ранних стадий ишемического некроза головки бедренной кости (болезни Perthes, Legg, Calve) связано с известными трудностями. Характерными ранними рентгенологическими признаками заболевания является триа­да а) уменьшение общих размеров и сплющивание ядра окостенения головки бедра; б) расширение в рентгеновском изображении суставной щелл и увеличение расстояния между ядром окостенения головки и «слезой» Kohler и в) утолщение шейки бедра (рис. 387).

Исследование при подозрении на болезнь Perthes на ранних стадиях заболевания должно быть сравнительным, так как только сопоставление с противоположным, здоровым, суставом может выявить слабо выра женные к этому времени изменения. Стадийность развития болезни Perthes представлена на рис. 388.

Рис 387 Ранние рентгенологические признаки болезни Perthes (рентгенологическая триада симптомов) а—сплю­щивание головки бедра, б—расширение суставной щели между ядром окостенения головки и «слезой» Kohler и в— утолщение шейки бедра.

Своевременное распознавание спонтанного эпифизиолиза при рентгенологическом исследовании имеет большое значение так как только раннее лечение обеспечивает удовлетворительный исход. В начальнои стадии эпифизиолиза (epiphysiolisis imminens), когда головка еще мало сдвинута и линия, идущая вдоль верхней поверхности шейки бедра, дает неопределенные данные о сдвиге эпифиза, основное значение для диагноза имеет состояние хрящевой эпифиэарной пластинки. Она расширена, разволокнена и деформирована (рис. 389). Метафизарная зона разрыхлена, поротична, а контуры капсулы, обнаруживаемые иногда над верхней поверхностью шейки, имеют выпуклые очертания. Вторую стадию эпифизиолиза (epiphysiolysis incipiens) с небольшим сдвигом эпифиза характеризуют следующие рентгенологические симп томы I) уплощение верхнего контура «шейка-головка» с исчезновением перегиба от головки к шейке, линия, проведенная по верхней поверхности

Рис388. Схематическое изображение стадийности болезни Perthes а-некроз голов­ки, б-флоридная стадия, в - фрагментация и г - восстановление омертвевшей головки, д- конечная стадия

Рис. 398. Схематическое изображение ранней стадии спонтанного эпифизеолиза(epiphysiolisis imminens).Неправильная форма и неравномерная ширина эпифизарной пластинки.

шейки, располагается вне головки или пересекает видимую часть головки у самого ее края; 2) периостальные костные отложения по ме­диальному, нижнему краю шейви (рис 391); 3) на аксиальном снимке (рис. 392) основание эпифиза образует в норме с осью шейки бедра угол (Е), равный 85—90°. При смещении эпифиза угол этот делается меньше 85°. Степень смещения определяется разницей между нормаль­ным углом и полученным при измерении. Например, при измерении угол между основанием эпифиза и осью шейки бедра равен 70° Зная нор­мальный угол (85—90°), можно определить величину смещения 85°— 70°= 15°, 4) высота эпифиза по сравнению с нормальной стороной уменьшена; центр головки располагается под осью шейки (рис 393).

Рис. 390. Капсула тазобедренного сустава в рентгенологическом изображении а- нор мальные отношения, б — выпот в суставе.

При развитых эпифизиолизах с большим смещением головки учиты вают следующие рентгенологические изменения, на передне-заднем снимке — смещение центра головки относительно оси шейки бедра и от­ношение линии, проведенной по верхней поверхности шейки бедра к эпи­физу (см. рис. 392—394),— заднее смещение эпифиза Степень смещения эпифиза может быть определена 1) измерением на передне-заднем снимке расстояния, пройденного сместившейся вдоль эпифизарной ли­нии головки (в долях диаметра основания головки) и 2) измерением

Рис 391 Начальная стадия сползания эпифиза — смещение центра головки (Ц) с оси шейки, уплощение контура "шейка головка", расширение эпнфи зарной пластинки, аппозиционное на растание кости по поверхности шейки (стрелка).

Рис 392 Нормальные отношения между головкой и шейкой бедра на акси альном снимке. Основание эпифиза образует с осью шейки угол (Е}, равный 85—90°.

угла, образованного на аксиальном снимке пересечением оси шейки с основанием сместившейся головки (рис 394).

Рентгенологическое исследование должно определить: 1) темпы развития деформации (медленные, быстрые и внезапные); 2) некроз сустав­ного хряща (сужение суставной щели, субхондральной остеопороз— клиническое ограничение подвижности в суставе); 3) некроз головка после быстрого соскальзывания, закрытого вправления или субкапитальной остеотомии и 4) начинающийся коксартроз — обычный исход невправленного спонтанного эпифизиолиза. Большее смещение эпифиза

Рис 393 Выраженный эпифизиолиз на передне заднем снимке Значитель ное смещение центра головки (Ц) с оси шейки, утолщение шейки

Рмс 394 Значительно выраженный эпифизиолиз головки яа аксиальном снимке. Уменьшение угла эпифиза (£=22°) Пе­рестройка шейки бедра путем аппозиций костной ткани на одной стороне (+) и резорбции (—) на другой. Аппозиция я резорбция протекают параллельно сдвигу головки.

ведет к более раннему и тяжелому изменению сустава, к резко выражен­ному коксартрозу.

Изготовленный в соответствующих условиях рентгеновский снимок дает возможность обнаружить изменения в мягких тканях, окружающих сустав Воспалительные изменения в капсуле тазобедренного сустава обнаруживаются над шейкой бедренной кости в виде округлого затем­нения, прилегающего к шейке (см. рис 390).

Артрография тазобедренного сустава. Контрастная артрография та­зобедренного сустава — ценный метод исследования, расширяющий на­ши знания в патологии различных заболеваний, в частности врожденно го вывиха бедра. С успехом она применяется также при болезни Perthes и др. Ценность артрография состоит в том, что она дает возможность увидеть на рентгенограмме изменения тех элементов сустава, которые не видны на обычных снимках. На контрастной артрограмме видна внутренние очертания капсулы, хрящевой край впадины (labrum acetabulare), состояние вертлужной впадины и др.

Техника артрографии. Пункцию производят при врожден­ном вывихе бедра в зависимости от условий — снизу, снаружи или свер­ху У маленьких детей, в возрасте около одного года, наиболее удобна нижняя пункция со стороны промежности. При больших изменениях в суставе более надежна верхняя пункция. Асептика должна быть такой же тщательной, как и при операции на суставе.

При нижней пункции (промежностная пункция) ассистент сгибает ножки ребенка в тазобедренных суставах и немного ротирует их кнару­жи Такое положение ножек дает возможность расширить при малом. смещении головки узкую щель в нижней части сустава.

При разведении ножек под тяжем приводящих мышц появляется глубокая ямка; укол производят в вершину ямки Перед уколом в вершине ямки пальцем прощупывают нижний край вертлужной впадины и, «ориентируясь на него, вкалывают иглу. Игла должна быть направлена параллельно плоскости стола, на котором лежит ребенок, и средней ли­нии его тела. Прокол капсулы обычно ощущают как преодоление не­большого препятствия, уступающего легкому нажиму. После того как предположительно игла проникла в полость сустава, следует немного, секунд пять-шесть, выждать. При правильном положении иглы в суставе

Рис 395 Схематическое изображение артрограммы тазо­бедренного сустава: 1 — суставная щель, 2 — связка голов­ки, 3 — recessus acetabuli, 4 — impressio lig transversi, 5 — recessus articulans inferior, 6, 10 — inipressio zonae orbilulans, 7, 11—recessus colli. 8—labrum acetabulare, 9—recessus arttcularis superior.

из ее отверстия иногда начинает каплями вытекать синовиальная жид­кость, липкая, тянущаяся нитями, скользкая на ощупь. Если синовиаль­ная жидкость не вытекает из иглы, то делают пробу, удостоверяющую правильное положение иглы. Контрольной рентгенограммы не следует делать.

Проба, определяющая положение иглы, состоит в следующем. Иглу соединяют шприцем объемом 10 мл, наполненным 0,25%-ным раство­ром новокаина, и вводят раствор в сустав. Если игла находится в поло­сти сустава и поршень шприца движется свободно, то увеличивающееся внутрисуставное давление выталкивает поршень обратно. В шприце по­является жидкость с плавающими в ней хлопьями. Если поршень не вы талкивается, то его оттягивают. Появление в шприце жидкости с хлопья­ми удостоверяет правильное положение иглы. Если игла располагается вне полости сустава, то оттягивание поршня не наполняет шприц жидкостью. Перед введением контрастного вещества желательно удалить вве­денный в полость сустава раствор новокаина.

У детей старше 18 месяцев пункцию лучше производить снаружи под большим вертелом, вкалывая иглу впереди бедренной кости. Иглу направляют поперек продольной оси тела или немного косо, краниально. Подложение иглы проверяют тем же способом, что и при первом способе. Пункция сустава у детей в возрасте 9—10 лет при заполненной рубцами полости капсулы и спайках в перешейке по описанным способам может оказаться неэффективной. Более надежна в таких случаях верхняя пункция. Прощупывают на крыле подвздошной кости вывихнутую головку бедра и длинную иглу вкалывают между крылом, подвздошной кости и головкой.

Рис. 396. Артрограмма правого (D) тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра Хорошо выраженныйлимбус

При пункцииголовку бедра желательно удерживать большим и указательным паль­цами. Правильность положения проверяют введением в полость сустава 0,25%-ного раствора новокаина.

Для контрастирования пользуются кардиотрастом, уротрастом или иным веществом. Контрастное вещество задерживается в суставе 10—-15 мин.

Для того чтобы понять изменения, наступившие в суставе, необходи­мо знать детали нормальной артрограммы тазобедренного сустава (рис 395). При врожденном вывихе бедра на артрограмме определяют:

1) состояние дна вертлужной впадины, 2) особенности перешейка, 3)по-

Рис 397 Артрограммы обоих тазобедренных суставов до {а) и после (б) вправления:

S — подвывих, D — вывих, лимбус ввернут внутрь вертлужной впадины.

ложение лимбуса — lambrum acetabulare (отдавленное к крылу под­вздошной кости, ввернутое внутрь впадины, приращенное ко дну впади­ны), а также состояние лнмбуса (утончен, гипертрофирован и др.). Деформация и стойкие изменения лимбуса появляются очень рано; у ре­бенка 8—10 месяцев жизни при врожденном вывихе бедра лимбус обыч­но бывает изменен. Примеры изменений, обнаруживаемых на артро­грамме, иллюстрируют рис. 396, 397, а, б.