Диагностические критерии

Постановка диагноза РС после единственного, быстро прошедшего эпизода очаговых симптомов является очень рискованной. 50-70% пациентов с очаговой симптоматикой, типичной для РС, имеют на МРТ множественные очаги, характерные для РС. Наличие таких очагов на МРТ повышает риск развития РС ´1-3 лет (это более важный прогностический фактор, чем обнаружение олигоклональной полосы при электрофорезе). Чем больше очагов обнаружено при МРТ, тем выше риск⁶⁸.

Следующие критерии первоначально были выработаны для исследовательских целей⁶⁹, но они могут быть полезными и в клинической практике.

Объяснение используемых формулировок

1. атака: неврологические нарушения (± объективные подтверждения), длящиеся >24 ч

2. сведения о РС в анамнезе: сообщение пациентом о симптомах (желательно подтверждение исследователем), достаточных для локализации очага РС и которые не имеют других объяснений (т.е. их нельзя связать с каким-либо другим процессом)

3. клинические симптомы (жалобы): неврологические нарушения, зафиксированные компетентным исследователем

4. параклинические подтверждения: тесты или исследования, при которых обнаруживаются очаги поражения ЦНС, не вызвавшие симптомов; напр., тест горячей ванны, АСВП, нейровизуалиция (КТ, МРТ), квалифицированное урологическое обследование

5. жалобы и симптомы, характерные для РС: это позволяет исключить очаги поражения в сером веществе, периферической нервной системе, такие неспецифические жалобы, как Г/Б, депрессия, припадки и т.д.

6. ремиссия: существенное улучшение на срок >1 мес жалоб и симптомов, которые имели место >24 ч

7. отдельные очаги: жалобы и симптомы нельзя объяснить на основании одного очага (невриты обоих зрительных нервов, наблюдающиеся одновременно или в течение 15 д считаются одним очаговым поражением)

8. лабораторное подтверждение: в этом исследовании в качестве подтверждений рассматривались только олигоклональные полосы при электрофорезе ЦСЖ (см. ниже) (в плазме их может не быть) или повышенная продукция ИгG в ЦСЖ (в плазме содержание ИгG может быть нормальным). Эти данные позволяют исключить сифилис, подострый склерозирующий панэнцефалит, саркоидоз и др.

Критерии для установления диагноза РС

1. клинически четкая картина РС

A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС

B. И один из следующих признаков:

1. клинические признаки наличия двух отдельных очагов поражения

2. клинические признаки одного очага и анамнестические сведения о другом

3. клинические признаки одного очага и параклинические признаки наличия другого

2. лабораторное подтверждение РС; один из следующих пунктов:

A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И клиническое или параклиническое подтверждение отдельного очага поражения И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

B. одна атака И клинические признаки двух различных очагов поражения И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

C. одна атака И клинические признаки одного очага поражения и параклинические признаки наличия другого отдельного очага И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

3. клинически возможный РС; один из следующих пунктов:

A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И клиническое подтверждение одного очага поражения

B. одна атака И клинические признаки двух различных очагов поражения

C. одна атака И клинические признаки одного очага поражения и параклинические признаки наличия другого отдельного очага

4. возможный РС с лабораторным подтверждением:

A. 2 атаки, разделенные ремиссией, с поражением различных отделов ЦНС И наличие олигоклональных ИгG в ЦСЖ

МРТ: МРТ стала предпочтительным методом нейровизуализации для диагностики РС⁷⁰. У 80% пациентов с клинически четким диагнозом РС обнаруживаются множественные очаги в белом веществе (а при КТ только у 29%)^71,72. Очаги поражения имеют высокий сигнал в режиме Т2; свежие очаги больше накапливают гадолиниум, чем старые. При исследовании в режиме Т2 перивентрикулярные очаги могут быть незаметными из-за сигнала от ЦСЖ, находящейся в желудочках. Эти очаги лучше видны на изображениях протонной плотности, как имеющие большую интенсивность, чем ЦСЖ. Специфичность МРТ составляет ≈94%⁷³, однако, очаги энцефалита и неопределенные яркие очаги могут симулировать наличие очагов РС.

ЦСЖ: проведение МРТ уменьшило потребность в исследовании ЦСЖ. ЦСЖ при РС прозрачная и бесцветная. Начальное давление обычное. У 75% пациентов общий белок <55 мг/дл, а у 99,7% пациентов <108 мг/дл (показатель около 100 должен быть основанием для определения другого диагноза). У 70% пациентов количество лейкоцитов ≤5 клеток/μл и только у 1% пациентов количество лейкоцитов составляет >20 клеток/μл (высокие значения могут наблюдаться при остром миелите).

У ≈90% пациентов с четким РС имеется повышение содержания ИгG в ЦСЖ относительно других белков. Это повышение имеет характерный паттерн. При электрофорезе в агарозном геле видны несколько полос ИгG в гамма области (олигоклональные полосы), которых нет в плазме. Наличие олигоклональных полос в ЦСЖ не является специфичным для РС и может наблюдаться при инфекциях ЦНС и реже при ОНМА или опухолях. Значение отсутствия ИгG у пациента с подозрением на РС достоверно не установлено.