У больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

ФК Дистанция 6- Потребление кислорода,

минутной ходьбы, м мл/мин/м2

0 > 551 > 22,1

I 426-550 18,1-22,0

II 301-425 14,1-18,0

III 151-300 10,1-14,0

IU < 150 < 10,0

Оценка теста проста: пациенты, проходящие за 6 мин. более 551 м - не имеют признаков СН (ФК₀); прошедшие от 426 до 550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК); от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК); от 150 до 300 м - средней ХСН (III ФК); менее 150 м - тяжелой ХСН (IV ФК)

Диагностическая ценность теста подтверждена в клинических исследованиях и измерением потребления кислорода при нагрузке. Таким образом, с учетом соответствующей клиники, анамнеза и результатов вышеописанного теста постановка полноценного клинического диагноза ХСН не представляется сложной.

В свете вышеизложенного представляют интерес анализ клинических проявлений сердечной недостаточности, особенно в динамике лечения с использованием нижеприведенных критериев:

1. Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое

2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела:

0 - нет, 1 - увеличилась

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть

4. В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1- с приподнятым головным концом , 2 это же + подушки, 3 – сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 -нет, 1 - лежа, 2 – стоя.

6. Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть

7. Хрипы в легких:0 - нет, 1 - нижние отделы (до 1/3), 2 -до лопаток (до 2/3), 3 - над всей поверхностью

8. Печень:0 - не увеличена, 1 - увеличение до 5 см, 2 - более 5 см

9. Отеки:0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка

10. Уровень САД:0 - более 120, 1 - от 100 до 120, 2 - менее 100 мм рт.ст.

Оценка клинического состояния

0 баллов -отсутствие признаков ХСН

20 баллов -критическая выраженность симптомов декомпенсации

По мнению экспертной группы Европейского общества кардиологов (2001) диагноз СН возможен лишь в случае наличия двух ключевых критериев, а именно симптомов СН (главным образом одышки и утомляемости при физической нагрузке или покое, отеков лодыжек) и объективных доказательств дисфункции сердца в покоеОднако, только на основании жалоб и симптомов; нельзя точно диагностировать ХСН. Оптимальную информацию может дать лишь полное обследование больного, включая инструментальные методы диагностики. В ниже приведенной таблице представле­ны критерии, используемые при постановке диагноза СН:

Примечание. В сомнительных случаях оценивается эффектив­ность лечения

Важным диагностическим и прогностическим маркером при ХСН является повышение концентрации предсердного (ПНФ) и особенно мозгового (МНФ) натрийуретического пептида, связанного с повреждением сердца вследствие растяжения и повышения давления в предсердиях и желудочках. В стандарты по ведению больных с ХСН, во многих международных и национальных рекомендациях, включены оценка уровня МНФ в крови (в норме концентрация МНФ = до 250 фептамоль/мл)

Классификация ХСН по степени выраженности (Cohn, 1995)

Примечание: maxVO2 – максимальное потребление организмом кислорода при

проведении нагрузочной пробы

Также необходимо различать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность. В ниже приведенной таблице представлены клинические особенности этих двух видов сердечной недостаточности:

Основной критерий ХСН - сни­жение фракции выброса (ФВ) - маркер нарушения сократитель­ной способности и систолической дисфункции, приводящий к развитию систолической ХСН. Однако, примерно у 1/3 пациентов развитие декомпенсированной ХСН не связано напрямую с выраженным снижени­ем сократительной способности ЛЖ, а зависит от диастолической дисфункции миокарда, в частности на­рушения активного расслабления миокарда ЛЖ и снижение податливости (увеличение жесткости) стенок ЛЖ. Отсюда патофизиологическая основа диастолической ХСН заключается в неспособности ЛЖ за­полняться объемом крови, достаточным для поддер­жания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах (менее 12 мм рт.ст.). Поэтому при сохраненной или незначительно сниженной систо­лической функции правомерен диагноз первичной (изоли­рованной) диастолической ХСН. Основанием для установки диагноза является сочетание трех критериев: 1). Клинические признаки и симптомы ХСН. 2). Нормальная или незначительно сниженная сократи­тельная способность миокарда (ФВ >45%, КДРЛЖ < 3,2 см/м2) 3). Признаки нарушения расслабления или заполнения ЛЖ, повышенная жесткость стенок ЛЖ.

Понятие диастолической дисфунк­ции не идентично понятию диастолической ХСН, однако диастолические нарушения составляют приблизительно 70% в структуре бессимптомной дисфункции ЛЖ, т.е. являются наи­более ранним критерием развития (или повышенного рис­ка) ХСН. Основным критерием систолической дисфункции считается показатель - снижение фракции выброса ЛЖ ме­нее 40%.Аналогично диа­столической дисфункции, при отсутствии клинической сим­птоматики и снижении фракции выброса правомерен диаг­ноз бессимптомной дисфункции ЛЖ. Вместе с тем, в клинической практике наиболее распространено сочетание систолических и диастолических нарушений, сниженная сократимость всегда возникает на фоне и в дальнейшем сопровождается диастолической дис­функцией.

Рабочая классификация ХСН(показатели, которые рекомендуется отражать в

развернутом диагнозе по Д.В.Преображенскому и соавт., 2004)

Примеры формулировки диагноза:

- ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда (Q-инфаркт) с локализацией на верхушке, переднеперегородочной и боковой стенках левого желудочка (2.03.06). Кардиогенный шок П ст. ХСН П-б ФК Ш

- Хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок с преообладанием стеноза, ХСН П-б ФК Ш

- Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце. Тромбофлебит правой голени.

- Дилятационная кардиомиопатия, ХСН П-а ФК П