КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Инфекционный эндокардит (ИЭ)- инфекционного генеза - воспалительное поражение клапанов, пристеночного эндокарда и эндотелия прилежащих крупных сосудов, с циркуляцией возбудителя в крови, иммунопатологическими изменениями и развитием тромбогистолических и других осложнений.

ИЭ различают: первичный - развившийся на интактных клапанах; вторичный - на фоне имеющихся заболевания сердца или крупных сосудов; по течению - острый (до 2 -3-х недель) и подострый (более 4-х недель)

Особенности современного ИЭ:увеличился средний возраст с 20 до 50 лет:

частое развитие у лиц пожилого и старческого возраста; большие дифференциально-диагностические трудности («маски»); увеличение числа больных с первичной формой заболевания; увеличение поражения правых отделов сердца; практическое отсутствие острых форм; развитие внутрибольничных эндокардитов, в том числе ранее малоизвестных форм (на почве постинъекционных абсцессов, программного гемодиализа, катетеров и пр.)

Возбудителями ИЭ являются:стрептококки, в том числе (»70%) зеленящий, стафилококки, в том числе золотистый и белый (15-40%), грамотрицательные микроорганизма, в том числе высоковирулентные (синегнойная палочка, клебсиелла, патогенные грибы, бруцеллы и др.). При выявлении возбудителя его название выставляется в диагноз (стрептококковый ИЭ, стафилококковый ИЭ и т.д.)

Стадии развития ИЭ :1). Инфекционно-токсическая (размножение бактерий, образование колоний-вегетаций и возникновение инфекционного очага в сердце);

2). Иммунно-воспалительная (генерализация процесса с развитием нефрита, васкулита, миокардита и пр.); 3). Дистрофическая - развитие дистрофических процессов во внутренних органах.

Клинические проявления ИЭ:лихорадка (у 90-95% больных), признаки эндокардита («шумы»), признаки миокардита (дилятация полостей сердца, глухость тонов, различные нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность и пр.), снижение диастолического и соответственно увеличение пульсового АД, распространенный пролиферативный эндоваскулит с поражением многих органов и систем: миокард, почки, ЦНС, селезенки, кожи (узелки Ослера), легкие, геморрагические поражения сетчатки и конъюктивы (пятна Роше и Лукина);

Изменения со стороны анализа крови: значительное увеличение СОЭ 50-70 мм/час и более, гипо- и нормохромная анемия, гипер a2 и g-глобулинемия, гиперфибриногенемия, СРБ, положительные белково-осадочные пробы, повышение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов и др.

Основными методами диагностики, наряду с клиникой:1)Эхокардиография (трансторокальная в 70-80% и чрезпищеводная до 97%) позволяет диагностировать вегетации на клапанах размерами 1-2 мм), кроме того характеристику полостей, сократимости миокарда и т.д. 2). Посевы крови на стерильность с выполнением следующих условий:посевы крови следует осуществлять до начала антибиотикотерапии;

проводить в первые 1-2 дня после госпитализации с предположительным диагнозом ИЭ, а при острых формах (стафилококковых) - через каждые 2-3 часа, причем забор крови на стерильность желательно производить во время повышения температуры тела, ознобов.

В диагностике ИЭ при отсутствии выраженных клинических проявлений могут помочь признаки у лиц с высоким риском развития заболевания: у больных с клапанными пороками сердца; у перенесших в недавнем прошлом инвазивные медицинские процедуры, в том числе и столь привычные в терапевтической практике эндоскопические исследования (бронхоскопия, колоноскопия и т.д.), а также стоматологические и малые хирургические вмешательства; у перенесших оперативные вмешательства с протезированием клапанов; у больных, леченных иммуно-супрессивными препаратами, приведшими к выраженным изменениям естественной резистентности;у наркоманов; у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

В настоящее время общепризнанными диагностическими критериями являются критерии, предложенные D.Durack с соавторами (1994) из Duke University medical Center (DUKE-критерии), в которых выделен определенный и возможный ИЭ. Определенный (или доказанный) ИЭ считается по 2-м критериям: морфологическому и клиническому, последний, в свою очередь, подразделяется на большие и малые клинические критерии.

Однако, эти критерии, такие как например: «большие клинические критерии - положительная гемокультура из 2-х раздельных культур типичных возбудителей ИЭ в пробах, полученных с интервалом 12 часов, или во всех 3-х ( а также в большинстве их 4-х и более) посевах крови, осуществленные с интервалом более 1 часа» и ряд других трудно выполнимы в наших условиях, поэтому предлагаются нижеприводимые: