Построение нейрохирургического диагноза при ЧМТ

Построение нейрохирургического диагноза при ЧМТ имеет восходящий тип – от описания тяжести поражения головного мозга к описанию наружных проявлений травмы. Над головным мозгом располагается твердая мозговая оболочка (ТМО), при повреждении которой ЧМТ носит название проникающей. Типичным примером открытой проникающей ЧМТ является огнестрельное ранение.

Следует иметь в виду, что термин «открытая» не является синонимом «проникающая». Действительно, проникающая травма может быть и закрытой. Височная кость, особенно, у женщин является очень тонкой. Допустим, удар по ней резиновой дубинкой, которая находится на вооружении у полиции и охраны, может привести к вдавленному перелому височной кости без повреждения кожных покровов. Один из костных отломков, приняв косое положение, может повредить ТМО. В этом случае следует поставить диагноз: закрытая проникающая ЧМТ.

Над ТМО расположены кости черепа. Классификация переломов костей черепа представлена на рисунке 60.

Рис. 60. Классификация переломов костей черепа

Выделяют закрытые и открытые переломы черепа (см. открытая ЧМТ стр. 34), конвекситальные (convex – свод черепа) переломы, которые, в свою очередь, классифицируются по принадлежности к той или иной кости. При формулировке диагноза необходимо учитывать, что свод черепа состоит из двух височных, двух теменных, одной лобной и одной затылочной костей. Поэтому в диагнозе выставляется перелом левой височной, правой теменной кости, но лобной кости слева, затылочной кости справа. Переломы основания (базальные): передней черепной ямки (ПЧЯ) (рис. 61) и средней черепной ямки (см. открытая ЧМТ стр. 34) (рис. 62). Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) формируется затылочной костью, поэтому правильнее относить ее перелом к конвекситальным. Выделяют также линейный перелом (перелом-трещина) (рис. 61) и оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом может быть простым (без вдавления отломков) и вдавленным. Вдавленные переломы разделяются на импрессионные и депрессионные.

Неоценимое значение в диагностике переломов черепа имеет рентгенологическое обследование черепа (краниография). Рентгенограммы черепа обязательно проводятся всем больным, даже тем, кто имеет легкую ЧМТ. Рентгенография черепа проводится в двух проекциях (фасный и профильный снимок), так как в каждой из проекций имеются свои «слепые» зоны. Так в фасной проекции хорошо видны лобная и затылочные кости, но «слепыми» зонами являются височная и теменная кости. В боковой (профильной) проекции хорошо визуализируются височная и теменная кости, в то время как затылочная и лобная кости являются «слепыми» зонами. Краниограммы линейных переломов костей черепа приведены на рисунке 63.

Рис. 63. Слева – линейный перелом правой теменной и височной костей с переходом на основание СЧЯ (отоликворея). Справа – перелом затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие

При чтении краниограмм очень важно дифференцировать переломы с естественным рисунком костей черепа. Дело в том, что на рентгенограммах определяется сосудистый рисунок, во-первых, это борозды a. meningea media (рис. 46), а во-вторых, рисунок диплоидных вен (рис. 64), который у некоторых людей выражен очень ярко. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать, что контуры перелома четкие и не имеют характерного для сосудистого рисунка дихотомического разветвления. Рентгеновское изображение перелома также может иметь двухконтурность (рис. 63, справа), кроме того окончание линии перелома как бы свивается в косу (симптом девичьей косы).

На обычных краниограммах невозможно диагностировать переломы основания черепа из-за многоконтурного и сложного его рисунка. В этом случае на помощь приходят современные методы нейровизуализации, среди которых неоспоримое первенство принадлежит компьютерной томографии в режиме «костного окна» (рис. 65).

Рис. 65. Перелом левых (см. примечание к рис. 38) теменной и височной костей с переходом на пирамиду височной кости

Механизмы образования линейных и оскольчатых переломов различны. Линейные переломы возникают при ударах головой о неограниченно большую поверхность (падения с ударом головой о твердое покрытие, удары головой о стену и т.д.). Возникновение оскольчатых переломов (рис. 66) связано с локальным приложением травмирующего воздействия и, если сила этого воздействия велика, то образуются вдавленные оскольчатые переломы (рис. 67).

Рис. 66. Простой оскольчатый перелом правых теменной и височной костей

Рис.67. Вдавленный оскольчатый перелом

При импрессионных вдавленных оскольчатых переломах отломки не теряют связи с окружающими неповрежденными костями (рис. 68), в то время как при депрессионных переломах эта связь отсутствует (рис. 69).

Рис. 68. Импрессионный вдаленный Рис. 69. Депрессионный вдавленный перелом перелом

Такое разделение вдавленных переломов имеет практическое значение. Все вдавленные переломы требуют хирургической обработки. При импрессионном переломе в ходе оперативного вмешательства рядом с зоной перелома накладывается фрезевое отверстие, через которое под отломки заводится лопатка Буяльского (рис.70) и проводится репозиция отломков. Эта тактика абсолютно недопустима при депрессионных переломах, так как, манипулируя подобным образом можно повредить острыми краями отломков, если они еще не повреждены, подлежащие ТМО и головной мозг. При депрессионных переломах проводится резекция отломков с формированием трепанационного дефекта.

Над костями черепа находятся кожные покровы. Учитывая восходящий принцип построения диагноза ЧМТ, внешние проявления травмы формулируются в конце диагноза. К ним относятся ушибленные, рваные, скальпированные, рубленные раны (рис. 71). Подкожные, подапоневротические гематомы и кровоизлияния. К наружным проявлениям относятся назоликворея и отоликворея, которые также описываются в конце диагноза.

В ситуации, когда имеется ликворея и кожные проявления травмы, при формулировке диагноза ликворея занимает место перед ними, так как при ликворее у пострадавшего имеет место ОЧМТ, следовательно, этот признак является диагнозообразующим. Приводим алгоритм построения развернутого нейрохирургического диагноза (рис. 72).

Рис. 72. Алгоритм формулировки диагноза при ЧМТ

На первом месте ставится аббревиатура ЗЧМТ или ОЧМТ. На второй позиции располагается тяжесть повреждения головного мозга. При ушибах головного мозга тяжелой степени, сопровождающихся компрессией, диагноз сдавления располагается на третьем месте. Все интракраниальные гематомы сопровождаются развитием субарахноидального кровоизлияния. Поэтому при сдавлении головного мозга САК занимает четвертое место в диагнозе. Когда у пациента имеется ушиб средней степени тяжести, то САК описывают на третьем месте. Далее формулируются костные повреждения и на последнем месте располагаются наружные проявления ЧМТ. Если у пациента имеется субдуральная гематома, которая растекается над всем полушарием (см. субдуральная гематома, стр. 76), то указывается сторона ее локализации (рис. 72). В тех случаях, когда компрессия головного мозга обусловлена локальными эпидуральными или внутримозговыми гематомами, в диагнозе необходимо указывать их топическую локализацию (лобная, височная доля и т.д.).

Свои клинические особенности имеют переломы основания черепа. Эти особенности определяются тем, что по основанию черепа к мозгу проходят черепные нервы.

В ПЧЯ – обонятельный и зрительный, в СЧЯ – кохлеовестибулярный и лицевой нервы (рис. 73).

Переломы основания ПЧЯ могут сопровождаться повреждением обонятельных нервов (аносмия). При переломе крыши орбиты может пострадать зрительный нерв, вследствие чего развивается амавроз (слепота). Одним из характерных симптомов перелома ПЧЯ является симптом «поздних очков» параорбитальные гематомы появляющиеся на 2 – 3 сутки после травмы. Их развитие обусловлено переломом крыш обеих орбит. При этом сгустки крови исходно локализуются в ретробульбарной клетчатке. На 2 – 3 сутки они начинают лизироваться и разжижаться, оттекая к жировой клетчатке и коже век, и имбибируют их. Поэтому параорбитальные гематомы имеют вид «отцветающей» гематомы (рис. 74).

Рис. 74. Симптом поздних очков при переломах ПЧЯ

Абсолютным признаком перелома ПЧЯ, однако, является назоликворея.

При переломах СЧЯ может повреждаться преддверно-улитковый нерв, вследствие чего появляется односторонняя гипоакузия или глухота. При поражении лицевого нерва у больных развивается парез лицевой мускулатуры, который имеет периферический тип. Для перелома СЧЯ характерен симптом Биттля (парамастоидальное кровоизлияние). Однако абсолютным признаком перелома СЧЯ считается отоликворея (рис. 75).

Рис. 75. Симптомы перелома СЧЯ (симптом Биттля, парез лицевой мускулатуры, отоликворея)

Необходимо еще раз подчеркнуть неоценимое значение компьютерной томографии в режиме «костного окна» для диагностики переломов основания черепа.