Светлый» промежуток или латентный период при интракраниальных гематомах.

Интракраниальные гематомы имеют особенности течения, которые позволили некоторым авторам выделять гематомное течение ЧМТ. Эти особенности заключаются в том, что клинические проявления гематомы могут возникать через некоторое время после ЧМТ. Этот отрезок времени от момента ЧМТ до развития клинических проявлений гематомы называется «светлым» промежутком или латентным периодом. Итак, латентный период – это период относительного благополучия от момента ЧМТ до манифестации клинических проявлений интракраниальной гематомы. До тех пор, пока совокупный (вместе с гематомой) объем внутричерепного содержимого (СОВЧС) не превышает объем полости черепа, или можно сказать по-другому, до тех пор, пока объем гематомы не превышает объема резервных внутричерепных пространств, гематома не проявляет себя.

Следует понимать, что гематомы могут не иметь никакого латентного периода, и в этом случае пострадавший поступает в стационар с признаками текущей дислокации ствола головного мозга, но в зависимости от сроков латентного периода различают острые, подострые и хронические гематомы. При острых гематомах продолжительность латентного периода не превышает 7 дней. Латентный период при подострых гематомах длится от 7 до 21 дня. Хронические гематомы характеризуются латентным периодом свыше 3 недель. Подострые и хронические гематомы гораздо чаше встречаются у пожилых людей и лиц, злоупотребляющих алкоголем, так как за счет атрофических процессов головного мозга увеличивается объем интракраниальных резервных пространств.

Важно представлять себе механизмы, которые определяют сроки латентного периода, ведь полный гемостаз при кровотечении из поврежденного сосуда осуществляется через 2 – 3 часа, но гематома не проявляет себя в силу ее некритического объема. Что же является причиной увеличения СОВЧС до критических значений при острых, подострых и хронических гематомах? Рассмотрим этот вопрос. При острых гематомах причиной увеличения СОВЧС до критических значений является нарастание травматического отека головного мозга, который достигает своего максимума именно на 5 – 7 сутки (см. ушиб головного мозга легкой степени стр. 68). Декомпенсация наступает в ночные часы в силу ухудшения оттока венозной крови и ликвора из полости черепа (см. головная боль с. 37). Увеличение объема подострой гематомы может быть обусловлено двумя причинами. Во-первых, на 10 сутки после кровоизлияния активируются процессы фибринолиза, что может привести к лизису тромба, вследствие чего возникает повторное кровотечение и «освежение» гематомы. Второй причиной является формирование капсулы. По своим биологическим свойствам гематома является инородным телом и как всякое инородное тело она инкапсулируется. Капсула является биологической мембраной, с одной стороны которой находятся богатые белком (фибрин) сгустки крови, с другой, имеющий незначительное содержание белка, ликвор субарахноидальных пространств. По законам коллоидной химии ликвор диффундирует в полость гематомы, вследствие чего она увеличивается в объеме. Ситуация увеличения объема хронической гематомы объясняется тем, что 3 недели – это срок окончательного формирования капсулы гематомы и, соответственно, возрастания ее осмолярных возможностей. Компьютерная томограмма двусторонних хронических гематом у пожилого пациента приведена на рисунке 57. Видно, что хронические гематомы имеют в отличие от острых гематом гиподенсный характер. Причины гиперденсности острых гематом были изложены выше (см. эпидуральная гематома стр. 76). Гиподенсный характер хронических гематом обусловлен транскапсулярной диффузией ликвора в полость гематомы. Такие значительные объемы гематом у пожилого пациента с отсутствием проявлений дислокации ствола объясняются возрастной атрофией головного мозга.

Рис. 57. Хронические двусторонние субдуральные гематомы у пожилого пациента

В нижних отделах гематомы имеют гиперденсный характер, за счет не распавшихся еще эритроцитов, которые имея больший, чем ликвор, удельный вес под действием силы гравитации опускаются к затылочным долям у пациента, лежащего на спине.

На следующем рисунке приведен интраоперационный вид хронической субдуральной гематомы. Гематома имеет 2 листка наружный и внутренний. Наружный листок гематомы окрашен в зеленовато-бурый цвет. Этот его окрас обусловлен процессом распада сгустков крови, при котором образуются такие вещества, как билирубин и биливердин, имеющие соответствующий цвет. Белый цвет внутреннего листка капсулы, прилежащего к мозгу, имеет белый цвет, что свидетельствует о диффузии через него ликвора, который отмывает его от этих веществ.