Лечение препаратами инсулина.

Открытие, промышленное производство и широкое практическое использование инсулина стало подлинной революцией в лечении сахарного диабета. Благодаря использованию экзогенного инсулина многие больные, для которых в доинсулиновую эру диагноз сахарного диабета в тяжелой форме зачастую был равносилен фатальному исходу, теперь долгие годы ведут нормальный образ жизни и сохраняют профессиональную трудоспособность. У заболевшего сахарным диабетом человека появляется проблема ежедневных инъекций инсулина. В таких случаях необходимо уметь самому себе производить инъекции, так как бывают ситуации, когда инсулин требуется срочно ввести по жизненным показаниям, а медицинского работника поблизости нет. Кроме того, это избавляет заболевшего от постоянной зависимости прихода медицинской сестры или посещения поликлиники. Однако не все больные могут делать себе инъекции инсулина, хотя такая процедура и проста. Родные и близкие больного также обязательно должны уметь вводить инсулин. А вот обучение инъекциям инсулина необходимо пройти под наблюдением медицинского персонала.

Своё название инсулин получил от латинского слова “insula”- остров в связи с островковой частью поджелудочной железы, b -клетки которой продуцируют эндогенный инсулин.

Структуры молекул инсулина у разных видов животных и рыб несколько отличаются друг от друга и от структуры человеческого инсулина. Из числа изученных млекопитающих наиболее близок к человеческому свиной инсулин. Наиболее распространённым сырьём для получения инсулина являются поджелудочные железы крупного рогатого скота(говяжий инсулин) и свиней(свиной инсулин).

В последние годы стали получать высокоэффективные препараты человеческого инсулина методом генной инженерии. Сущность метода заключается в том, что из молекулы ДНК выделяется ген, передающий информацию об инсулине. Затем этот ген встраивается в ДНК кишечной палочки. Последующее размножение этой бактерии ведёт к продукции человеческого инсулина. Датская фирма “Novo” создала программу получения человеческого инсулина из пекарских дрожжей. Этой же фирмой разработана методика получения полусинтетического человеческого инсулина. Инсулином выбора на мировом рынке общепризнан человеческий инсулин, полученный с помощью ДНК- рекомбинантной технологии. Его широкое внедрение в практику, начиная с 1982 г., исключило все осложнения, характерные для животных аналогов.

Многолетний опыт показывает, что потребность в инсулине у больных ИЗСД, получавших человеческий инсулин, ограничена стабильной дозой, в то время как доза свиного монокомпонентного инсулина в тот же период увеличивалась примерно вдвое.

Видовые отличия инсулинов известны. Свиной инсулин обладает повышенной иммуногенностью, отсюда титр антител у больных ИЗСД, получавших в течение года человеческий инсулин, не изменился, а у лиц, получавших свиной инсулин, возрос более чем в 2 раза. При этом особенно демонстративны изменения иммунного статуса у больных СД, получавших человеческий инсулин. Объективным показателем состояния иммунной системы является определение иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-хелперов - индукторов к Т- супрессорам- цитотоксическим). У здоровых лиц он составляет 1,8±0,3. У больных ИЗСД, получавших свиной инсулин, он ниже нормы. Через 6 мес после перехода на лечение человеческим инсулином этот показатель достигает нормального уровня.

Приведенные данные и другие многочисленные факты о преимуществах человеческого инсулина перед свиным должны быть всегда неоспоримым аргументом при закупке человеческого инсулина.

В основе патогенеза ИЗСД и его поздних осложнений лежат сложные механизмы. Среди них нарушения иммунной системы играют ведущую роль. Назначение человеческого инсулина облегчает борьбу с болезнью, назначение свиного или другого животного инсулина усугубляет ситуацию.

Итак, человеческий инсулин является препаратом выбора не только для детей, подростков, беременных женщин, лиц с ослабленным зрением, больных диабетом с “диабетической стопой”, но сегодня мы должны придерживаться следующего принципа : все впервые выявленные больные СД I типа, независимо от возраста, должны начинать лечение человеческим инсулином. Не случайно Федеральной программой “Сахарный диабет” предусмотрен переход всех больных на лечение человеческим инсулином в 2000 г.

Человеческий инсулин является не только самым эффективным средством лечения СД, но и профилактики поздних сосудистых осложнений.

Человеческий инсулин, высокоэффективные средства контроля (глюкометры, полоски) и средства введения инсулина (шприцы- ручки и пенфилы) позволили в последнее десятилетие внедрить в практику так называемую интенсивную инсулинотерапию.

Контролируемые сравнительные исследования американских ученых (DCCT) в течение 10 лет показали, что интенсивная инсулинотерапия больных ИЗСД снижает риск развития пролиферативной ретинопатии на 50-70%, нефропатии – 40%, нейропатии – 80%, макроангиопатий – 40%; в 7-10 раз снижает показатели временной нетрудоспособности, в том числе сроки стационарного лечения; минимум на 10 лет продлевает трудовую деятельность.

Трудно переоценить морально-этические аспекты интенсивной инсулинотерапии больных СД с помощью шприц-ручек.

У больных, имеющих шприц-ручки с соответствующим инсулином, жизненные интересы практически совпадает с таковыми у здорового человека. Ребенок, подросток, взрослый человек с ИЗСД могут учиться, работать, полноценно жить в режиме здорового человека, а не быть “прикованными к холодильнику “, где хранятся флаконы с инсулином.

Одной из важных проблем, стоящих перед МЗ РФ и отечественными фирмами- производителями одноразовых инсулиновых шприцев, является решение ВОЗ и IDF (Международной Диабетологической Федерации) к 2000 г. осуществить переход на унифицированную систему производства инсулинов только в концентрации 100 ЕД/мл и шприцев с соответствующей шкалой. Флаконы по 40 и 80 ЕД/мл и соответствующие шприцы снимаются с производства.

По продолжительности действия инсулины делятся на три группы:

1. инсулины быстрого, но короткого действия (начало действия через 15-30 минут, длительность действия- 5-8 часов) и ультракороткого действия (начало через 10 минут, продолжительность 2-3 часа);

1. инсулины средней длительности действия (начало действия через 1,5-3 часа, длительность действия- 12-22 часа);

1. инсулины длительного действия (начало действия через 4-6 часов. Длительность действия - 25-36 часов).

Показания для инсулинотерапии:

• кетоацидоз, прекоматозное состояние, гиперлактацидемическая, гиперосмолярная комы;
• значительная декомпенсация сахарного диабета, обусловленная различными факторами (стрессовые ситуации, инфекции, травмы, оперативные вмешательства, обострение соматических заболеваний);
• диабетическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции почек;
• тяжелые поражения печени: наличие жировой инфильтрации, гепатит, цирроз;
• беременность и роды;
• ИЗСД;
• тяжелые дистрофические поражения кожи (карбункулы, фурункулы, трофические язвы, некробиоз);
• значительное истощение больного;
• отсутствие эффекта от диетотерапии и пероральных сахароснижающих средств, а так же при наличии противопоказаний к их применению;
• тяжелые хирургические вмешательства, особенно полостные; травмы, приводящие к значительной декомпенсации сахарного диабета;
• длительно существующий воспалительный процесс в любом органе (туберкулёз лёгких, пиелонефрит и т.д.); назначение инсулина приводит к более благоприятному исходу сопутствующих заболеваний. Инсулинотерапия обеспечивает переход глюкозы в клетки, уменьшает поступление глюкозы из печени в кровь, увеличивает синтез белка, гликогена, стимулирует липогенез, тормозит липолиз.
• Цели инсулинотерапии:
• нормализация обмена глюкозы и жирового обмена;
• поддержание нормальной массы тела;
• обеспечение нормального, свободного образа жизни;
• сведение до минимума сосудистых и неврологических осложнений сахарного диабета.

Потребность в инсулине у каждого больного индивидуальна, поэтому суточная доза инсулина рассчитывается с учётом клинических особенностей заболевания, уровней гликемии. Необходимо определить минимальную суточную дозу инсулина, которая позволяет нормализовать гликемию у данного больного. Вначале больному назначается средняя суточная доза инсулина, что видно из таблицы:

Рассчитанная средняя суточная доза инсулина является ориентировочной, в дальнейшем в процессе компенсации болезни подбирается оптимальная адекватная доза с учётом уровней гликемии и глюкозурии. В настоящее время используется методика многократного введения инсулина, что позволяет копировать нормальную реакцию человеческого организма на уровень глюкозы в крови и тем самым предупреждать или даже приостанавливать прогрессирование диабетических нейро- и ангиопатий. Дозу инсулина подбирает только врач, больной в дальнейшем может вносить небольшие коррекции, ориентируясь на показатели уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра.

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время. Особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы.

У некоторых больных ИЗСД резко возрастает уровень гликемии в ранние утренние часы (между 5 и 8 часами) - феномен “утренней зари”. Причины этого феномена следующие:

• у большинства больных в 3-4 часа ночи наблюдается наиболее низкий уровень гликемии, в этот период возможны скрытые эпизоды гипогликемии, в ответ на которые затем увеличивается секреция контринсулярных гормонов и развивается гипергликемия рано утром (т.е. постгипогликемическая гипергликемия);
• увеличение секреции гормона кортизола;
• увеличение печёночной продукции глюкозы;
• повышение секреции гормона соматотропина.

Чаще всего больным комбинируют введение продлённого и простого инсулинов. Так при жажде и сухости во рту у больного ночью и утром до завтрака, выраженной гипергликемии и глюкозурии в это время и отсутствии явлений гипогликемии требуется повышение дозы инсулина продлённого действия или перенос вечерней инъекции инсулина продлённого действия на более позднее время.

При наличии у больного признаков гипогликемии в ночное время, низком уровне гликемии и глюкозурии ночью при высоком уровне гликемии и жажде утром (феномен “утренней зари”) необходимо снизить вечернюю дозу продлённого инсулина.

У некоторых больных отмечается высокая гликемия в поздние вечерние часы, перед сном и нередко гипергликемия и глюкозурия сохраняются у них в течение всей ночи и в ранние утренние часы. Увеличение дозы продлённого инсулина не уменьшает вечерней гликемии, но создаёт угрозу возникновения гипогликемии ночью. В такой ситуации хороший результат может дать дополнительная инъекция простого (короткодействующего) инсулина перед сном, что улучшит самочувствие больного и показатели гликемии в первую половину ночи и ранние утренние часы.

Дозы и часы введения инсулина короткого действия корригируются и по самочувствию больного между приёмами пищи (наличие или отсутствие жажды, сухости во рту, полиурии), уровню гликемии через 1 и 2 часа после еды, глюкозурии в порции мочи, взятой между приёмами пищи.

Жажда, высокая гликемия и глюкозурия между завтраком и обедом свидетельствуют о необходимости увеличения дозы инсулина короткого действия перед завтраком.

Жажда, высокая гликемия вскоре после завтрака указывают на необходимость смещения инъекции короткого инсулина на более раннее время (например , за 1 час до завтрака или даже раньше).

При высокой гликемии и жажде ближе к обеду необходимо перенести введение инсулина короткого действия ближе к завтраку. Причиной гипергликемии перед обедом может быть феномен “раннего завтрака”. В клинике пациент исследует утреннюю гликемию, делает себе инъекцию и завтракает примерно в 8.00-9.00 утра. Выписавшись домой и выйдя на работу, он часто вынужден вставать значительно раньше. Если доза инсулина, которую пациент прежде вводил в 8.00 утра, будет введена в 6.00 утра, то в послеполуденное время значительно увеличивается риск развития гипогликемий. Это связано с тем, что с одной стороны, раньше заканчивается гипергликемическое действие принятой пищи, а с другой стороны, чувствительность к инсулину в 12.00-13.00 значительно превышает таковую в 8.00. Таким образом, за время пребывания в клинике пациент должен хотя бы несколько раз попробовать вводить себе инсулин в те часы, в какие он будет это делать в обычной жизни. В этой связи принципиально важно понимать, что условия клиники как в отношении режима и образа жизни, так и в отношении питания - искусственны, подобранную в клинике сахароснижающую терапию (как инсулинотерапию, так и ТСП), часто необходимо корректировать в амбулаторных условиях.

В период подбора доз короткодействующего инсулина целесообразно определить уровень гликемии за 15-20 минут до очередной инъекции инсулина. Уровень гликемии ниже 4,4ммоль/л указывает на необходимость уменьшения очередной дозы инсулина на 2ЕД; при уровне глюкозы около 8,3-8,5ммоль/л надо повысить очередную дозу инсулина на 1ЕД, а при гликемии 11-13ммоль/л - на 2ЕД, при увеличении гликемии до 13-15ммоль/л - на 4ЕД, при гликемии более 16ммоль/л - на 6ЕД.

Всё большее распространение получает дозирование инсулина кратковременного действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. При таком дозировании инсулина удаётся избежать чрезмерного подъёма уровня сахара в крови после приёма пищи.

Методика расчёта доз заключается в следующем:

• рассчитывается общая суточная энергетическая ценность рациона в ккал;
• определяется суточное количество углеводов в рационе в хлебных единицах;
• углеводы в хлебных единицах распределяются на завтрак, обед и ужин;
• назначается инсулин короткого действия перед завтраком в дозе 2ЕД на 1ХЕ; перед обедом - 1,5ЕД инсулина на 1ХЕ; перед ужином - 1,2ЕД на 1ХЕ, с коррекцией дозы по уровню гликемии (болюсная терапия). Снижение гликемии в зависимости от исходного уровня после введения инсулина видно из таблицы:

Оставшееся после этого расчёта количество инсулина (общая суточная доза - доза простого инсулина в сутки), вводится в виде инсулина продлённого действия(базисный инсулин). В среднем она соответствует 0,5-1ЕД в час, т.е. 12-24ЕД в сутки (утром и на ночь).

Для упрощения и облегчения инъекций инсулина сейчас широко применяются шприцы-ручки “Новопен”-1, 2 и 3 (фирма “Ново”, Дания), “Пливапен-1”, “Пливапен-2” (фирма “Плива”, Югославия), “Оптипен-1” и “Оптипен-2” (фирма “Хёхст”, Германия), “Хумапен-1,5 и 3,0 (фирма “Эли-Лилли” США). Шприцы-ручки оснащены баллончиками термостабильного инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (ёмкость баллончиков -1,5 и 3 мл). Шприцы-ручки оснащены стерильной иглой. Инъекции с помощью шприцев-ручек практически безболезненны.