Лечебное питание.

Жизнь человека невозможна без регулярного поступления пищи, необходимой для возмещения энерготрат организма и происходящих в нём пластических процессов роста и восстановления тканей, нормального функционирования всех физиологических систем. Нерациональное (недостаточное или избыточное, либо несбалансированное в качественном отношении) питание приводит к весьма неблагоприятным последствиям. Чтобы пища и питание в полной мере соответствовали своим биологическим и социальным функциям, они должны отвечать следующим основным физиолого-гигиеническим требованиям:

1. быть достаточными по своей энергетической ценности и соответствовать (в некоторых случаях, например в детском возрасте, немного превышать их) суммарным суточным энерготратам конкретного человека;

1. содержать в наиболее благоприятных физиологически сбалансированных соотношениях все пищевые вещества, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма, - белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные элементы, воду;

1. обладать приятным вкусом, запахом, внешним видом, вызывать аппетит и чувство насыщения, быть хорошо удобоваримыми и усвояемыми;

1. состоять из различных по происхождению и характеру кулинарной обработки продуктов растительного и животного происхождения, включать свежие овощи, фрукты;

1. приниматься не менее 4 раз в день, в определённые часы, с правильным (соответствующими режиму дня и характеру трудовой нагрузки) распределением энергетической ценности и вида пищи по отдельным её приёмам;

1. быть безвредной (не являться причиной пищевых отравлений и других заболеваний, связанных с пищей).

Количественная и качественная потребность человека в пище зависит от возраста, пола, физиологического состояния, характера трудовой деятельности, суммарных энерготрат за сутки.

Вводимые с пищей вещества необходимы для обновления клеток и тканей и являются своеобразным “горючим”, обеспечивающим затраты организмом энергии. Наша пища состоит из трёх главных составных частей: белков, жиров и углеводов.

Важнейшим компонентом питания являются белки. С их действием связаны основные проявления жизни: обмен веществ, сокращение мышц, раздражимость нервов, способность к росту и размножению и даже мышление. Единственным источником образования белков в организме являются аминокислоты белков пищи. Белки, синтезированные в организме, в свою очередь, - единственный источник усвояемого организмом азота. С учётом количества поступающего с пищей и выделяемого из организма азота можно судить о благополучии или нарушении белкового обмена. В организме взрослых людей, как правило, имеет место азотистое равновесие, когда количество поступающего с пищей азота уравнивается с количеством азота, выделяемого из организма. У людей, получающих недостаточное количество белка с пищей, или у тяжелобольных, в организме которых белок усваивается плохо, наблюдается потеря азота, то есть отрицательный азотистый баланс. Каковы же потребности организма в белке? При определении точной величины нужно исходить из интенсивности процесса обновления белков в тканях организма, которая зависит как от индивидуальных особенностей человека, его пола, возраста, роста, массы и т. п., так и от характера его деятельности. Если работа не связана с тяжелым физическим трудом, организм взрослого человека в среднем нуждается в получении с пищей примерно 1,2-1,4г белка на 1кг массы тела. Это означает, что человек, весящий 70-75кг, должен получать от 70 до 90г белка в сутки. С увеличением интенсивности физического труда возрастают и потребности организма в белке. Средней суточной нормой белка взрослого человека принято считать 90-100г в сутки, притом 55% его должно обеспечиваться белком животного происхождения.

Потребность растущего организма в белке значительно выше и зависит от возраста. На первом году жизни ребёнок должен получать не менее 3-4 г белка на 1кг массы. В последующие годы эта величина постепенно снижается.

Важнейшим источником белка являются такие продукты, как мясо, рыба, яйца, сыр, молоко, творог, фасоль, соя.

Жиры. Физиологическое значение их весьма разнообразно. Жиры обладают очень высокой энергоёмкостью, превосходящей энергоёмкость всех других пищевых веществ (1г=9ккал). Участвуют в восстановительных процессах, являясь структурной частью клеток и их мембранных систем, служат растворителями витаминов А, Е, Д и способствуют их усвоению. Улучшая вкусовые свойства пищи, жиры повышают её питательность. Недостаточное поступление в организм жира может привести к нарушению деятельности центральной нервной системы, ослаблению иммунобиологических механизмов, изменению других органов и систем. Животные, получавшие безжировой рацион, отличались меньшей выносливостью и продолжительностью жизни.

В составе жира и сопутствующих ему веществ выявлены такие жизненно необходимые незаменимые компоненты питания, как полиненасыщенные жирные кислоты, лецитин, витамины А, Е и др.

Средняя потребность взрослого человека в жирах составляет 80-100г в сутки, в том числе в растительном - 25-30г. В пище здорового человека за счёт жира должно быть обеспечено 33% суточной энергетической ценности рациона, у больных сахарным диабетом - до 25%, что по современным научным данным является оптимальным. Жиры в достаточном количестве содержатся в таких продуктах питания, как мозги, сердце, яйца, печень, масло сливочное, сыр, мясо, сало, птица, рыба, молоко. Ценны и растительные жиры, особенно в питании пожилых людей, так как в них нет холестерина.

Углеводы. Они являются главным источником энергии. В среднем на них приходится от 50 до 70% калорийности дневных рационов, у больных сахарным диабетом - 60%. Каждый грамм углеводов обеспечивает поступление 4ккал энергии. Потребность в углеводах зависит от энергетических затрат организма. У мужчин, занятых умственным или лёгким физическим трудом, суточная потребность в них колеблется от 300 до 500г. У работников физического труда и спортсменов она значительно выше. Лицам, склонным к полноте, можно снижать в пищевом рационе количество углеводов без ущерба для здоровья.

Основным углеводом, имеющим питательную ценность, является крахмал. Большим содержанием крахмала отличаются зёрна пшеницы, ржи, ячменя, риса, кукурузы, клубни картофеля. Важнейший углевод с физиологической точки зрения - глюкоза. Она встречается во всех тканях человека и в определённых количествах всегда содержится в крови.

Окисление глюкозы и гликогена в тканях ведёт к высвобождению энергии, необходимой организму для осуществления разнообразных функций. Углеводы регулируют водный обмен, связывая воду. Они являются и носителями витаминов. Углеводы - основной источник образования жира в организме. Вот почему чрезмерное их употребление приводит к ожирению. Повышенное количество сахара в рационе может также способствовать образованию камней в желчном пузыре.

По химической структуре углеводы бывают простыми и сложными. Сложные углеводы начинают подвергаться процессу превращения уже в полости рта. В слюне, вырабатываемой слюнными железами, содержится два фермента, расщепляющих углеводы: амилаза и мальтоза. Эти ферменты при воздействии на крахмал или гликоген расщепляют полисахариды до образования глюкозы. В желудке действие амилазы прекращается.

В результате последовательного воздействия ферментов углеводы пищевых продуктов превращаются в моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу), которые и всасываются кишечной стенкой.

Всосавшиеся в кишечнике моносахариды (глюкоза) через капилляры кишечных ворсинок попадают в кровеносную систему и с током крови достигают печени, где и превращаются в гликоген. Расщепление в кишечнике углеводов происходит с различной скоростью, а значит и варьирует динамика уровня гликемии после употребления того или иного продукта. Эта динамика определяется так называемым гликемическим индексом.Углеводы обычного сахаросодержащего лимонада полностью (100%) попадают в кровь, следовательно, при расчёте дозы инсулина их необходимо учитывать полностью, и гликемический индекс будет равен 100%. Спагетти перевариваются медленнее, следовательно, медленнее всасываются и содержащиеся в них углеводы. Большая часть этих углеводов выделяется печенью инсулиннезависимо, и только 50% из них требует инсулина. Таким образом, гликемический индекс указывает на гипергликемизирующий эффект того или иного продукта. (Для спагетти - 50%). Гликемический индекс в таблицах уже предусмотрен. Тем не менее, понимание значения этого показателя для различных углеводсодержащих продуктов принципиально важно, что видно из таблицы:

Кроме этого существуют дополнительные факторы, влияющие на усвоение углеводной пищи:

Несмотря на постоянное потребление глюкозы тканями и периодическое поступление её из кишечника, содержание глюкозы в крови в норме всегда удерживается на определённом уровне и колеблется в пределах от 3,3 - 5,5 ммоль/л. Самое большое влияние на содержание сахара в крови оказывает гормон поджелудочной железы инсулин, который задерживает распад гликогена в печени, способствует отложению сахара в мышцах и усвоению глюкозы в качестве энергетического материала тканями. Инсулин задерживает также превращение в печени некоторых аминокислот в сахар, и под его влиянием значительная часть углеводов превращается в жир. То есть инсулин влияет на все виды обмена: белковый, жировой и минеральный. При недостатке инсулина возникают сдвиги во всех видах обмена. В организме больного сахарным диабетом из-за нарушения обменных процессов накапливаются в крови и тканях недоокисленные продукты, которые отравляют организм и могут в конечном счёте привести больного к гибели.

К счастью, теперь мы можем восполнить недостаток инсулина в организме с помощью инъекций. Это превратило сахарный диабет из болезни, заканчивающейся инвалидностью и даже гибелью организма, в болезнь, которая совместима с полной и активной жизнью.

Человек, больной сахарным диабетом, не имеет достаточного количества своего инсулина и должен получать его посредством инъекций. Когда инъекция сделана, инсулин проникает в кровь довольно равномерно в течение всего дня. Если человек съедает за один приём сахаристой или крахмалистой пищи больше, чем того требует организм, то инсулина оказывается недостаточно, чтобы справиться с ней. Тогда глюкоза собирается в крови и выделяется с мочой. С другой стороны, если больной слишком долгое время не принимает пищи, введённый инсулин устраняет так много глюкозы из крови, что человек начинает плохо себя чувствовать - развивается гипогликемия.

Клетчатка. Это высокомолекулярный полисахарид, подвергаясь воздействию микроорганизмов, превращается в органические кислоты. Клетчатка, входящая в состав овощей и фруктов, повышает секрецию пищеварительных соков и усиливает перистальтику, способствуя тем самым пищеварению. Клетчатка крайне важна для пищеварения. Только при острых воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте продукты, содержащие много клетчатки, исключаются из диеты. Хотя клетчатка почти не усваивается в организме и только в незначительном количестве расщепляется кишечной флорой, она способствует выведению холестерина и стимулирует желчевыделительную функцию печени. В составе клетчатки имеется протопектин (полисахарид растительного происхождения), который под влиянием тепла и воды превращается в пектин. Последний способен связывать вредные вещества в кишечнике, а затем быстро удалять их из организма. На этом основано широкое применение яблочной диеты при различных желудочно-кишечных расстройствах. Способность пектина связывать холестерин в кишечнике и выводить его из организма объясняет благоприятное действие моркови, свёклы и других овощей для профилактики и лечения атеросклероза.

Витамины. Это такие вещества, которые не поставляют организму энергии, но совершенно необходимы в минимальных количествах для поддержания жизни. Они являются незаменимыми, так как не синтезируются или почти не синтезируются клетками организма. Витамины входят в состав ферментов и гормонов, являющихся мощными регуляторами обменных процессов в организме. Витамины делят на водорастворимые и жирорастворимые. К первой группе относятся витамин С (аскорбиновая кислота), витамины группы В (В1, В2, РР, фолиевая и пантотеновая кислота, пиридоксин и др.). Ко второй группе относятся витамины А, Д, Е, К. Длительное отсутствие витаминов в питании приводит к авитаминозам. Но чаще встречаются гиповитаминозы, развитие которых связано с недостатком витаминов в пище; это особенно распространено в зимне-весенние месяцы. Большинство гиповитаминозов характеризуются общими признаками: повышается утомляемость, наблюдаются слабость, апатия, снижается работоспособность, падает сопротивляемость организма. Для каждого витамина известны и специфические признаки его недостаточности.

Организм человека нуждается также в систематическом снабжении минеральными солями. Среди них - соли натрия, калия, кальция, магния, фосфора, хлора, которые относятся к макроэлементам, так как они необходимы ежедневно в сравнительно больших количествах; железо, цинк, марганец, хром, йод, фтор, которые необходимы в очень малых количествах и потому называются микроэлементами.

Ранние ягоды и фрукты - источники многих важных для организма веществ - витаминов. Особенно витамина С, минеральных солей и др. Углеводы представлены в них в основном фруктозой и глюкозой. Не менее ценны содержащиеся в ягодах и фруктах пектиновые вещества. Очень разнообразен минеральный состав ягод и фруктов, причём все эти минеральные вещества прекрасно усваиваются. Низкая калорийность, отсутствие жиров и холестерина, высокое содержание витамина С делают фрукты и ягоды и блюда из них незаменимыми в рационе страдающих атеросклерозом, сахарным диабетом.

До открытия инсулина лечебное питание было единственным методом лечения сахарного диабета. Оно и сейчас является эффективным и совершенно необходимым средством при всех клинических формах сахарного диабета.

Больному сахарным диабетом назначается лечебное питание в пределах стола №9.

Общие требования к диете:

1. должна быть физиологичной по составу продуктов, изокалорийной при ИЗСД и субкалорийной при ИНСД, у больных с избыточной массой тела.

1. необходим стабильный, преимущественно дробный 4-6 разовый режим питания в течение суток;

1. необходимо исключить легкоусвояемые углеводы;

1. содержать достаточное количество клетчатки;

1. из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения.

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом, в основных пищевых веществах и энергетической ценности питания приведена в таблице:

Суточная потребность в энергии взрослого больного составляет примерно 25-40 ккал на 1 кг массы тела и зависит от характера трудовой деятельности и идеальной массы тела. По характеру трудовой деятельности все профессии можно разделить на пять групп:

• I группа(очень лёгкая работа) - работа по дому.
• I I группа(лёгкая работа) - работники, занятые лёгким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, и т.п.
• I I I группа(среднетяжелая работа) - хирурги, рабочие - станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники коммунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности, медсёстры, санитарки, работа на автоматизированных процессах и т.п.
• I U группа(тяжелая работа) - строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства, частично механизированный труд и т.п.
• U группа(очень тяжелая работа) - каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики, немеханизированный труд и т.п.

Для определения суточной энергетической ценности рациона можно использовать таблицу (см. ниже).

Расчёт суточной калорийности пищи производят индивидуально для каждого больного в зависимости от идеальной массы тела. Для определения идеальной массы тела используют следующую формулу:

идеальная масса тела=(рост в см - 100)-10%-для мужчин

идеальная масса тела=(рост в см - 100)-15%-для женщин

Ожирение I ст. - фактическая масса тела превышает идеальную менее 29%.

Ожирение I I ст. - фактическая масса превышает идеальную на 30-49%.

Ожирение I I I ст. - фактическая масса тела превышает идеальную на 50-99%.

Ожирение I U ст. - фактическая масса превышает идеальную на 100% и более.

Расход энергии в организме определяется затратами энергии в состоянии покоя (базальный энергетический баланс - БЭБ) и зависит от фенотипа больного.

В зависимости от характера выполняемой работы, больным к БЭБ необходимо добавить определённое количество ккалорий для возмещения дополнительных затрат энергии.

1. Очень лёгкий труд: БЭБ+1/6 БЭБ

1. Лёгкий труд: БЭБ+1/3 БЭБ

1. Средне-тяжелый труд: БЭБ+1/2 БЭБ

1. Тяжелый труд: БЭБ+2/3 БЭБ

1. Очень тяжелый труд: БЭБ+БЭБ

В пище содержится 3 основных компонента: углеводы, жиры, белки. Их соотношение должно составлять:

углеводы = 55-60%

жиры = 25-30%

белки = 15-20%

При составлении набора продуктов следует помнить, что 1г белка и 1г углеводов в организме выделяют 4 ккал, а 1г жира - 9ккал энергии.

При сахарном диабете I типа в суточном рационе особое внимание уделяется расчёту хлебных единиц. 1ХЕ=12г углеводов. Таким образом, доза вводимого инсулина соответствует не пищевому калоражу, а только его углеводному компоненту.

Ориентировочная потребность в ХЕ.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральными препаратами. Количество приёмов пищи в течение суток - 4-6 раз.

Наиболее часто применяется 5-ти разовый приём пищи со следующим распределением суточной энергетической ценности:

• I завтрак - 25%
• I I завтрак - 15%
• обед - 30%
• ужин - 20%
• I I ужин - 10%

Такое распределение пищи наиболее целесообразно, особенно при лечении инсулином, при этом углеводистую пищу необходимо принимать в момент начала действия и во время проявления максимального эффекта инсулина.

Таким образом, больному сахарным диабетом можно дать следующие рекомендации.

• Желательно равномерное распределение углеводов в течение дня. Необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом.
• Ешьте больше продуктов, содержащих клетчатку. Много грубой клетчатки содержат хлеб из цельного зерна, зерновые хлопья, фасоль, горох, чечевица, рис, овёс, гречневая крупа, ячмень, фрукты и овощи.
• Забудьте о продуктах с высоким содержанием сахара: Тортах, пирожных, мороженом, столовом сахаре, вареньях, повидлах, джемах, желе, шоколаде, сиропах и сладких напитках.
• Ешьте меньше жиров. Употребляйте в пищу меньше колбас, жирного мяса, жареных блюд, животного масла, маргарина, сала и мясных соусов.
• Ешьте меньше соли. Натрий, содержащийся в соли, вызывает задержку воды в организме. Это может привести к повышению кровяного давления.

Таблицы по составу и энергетической ценности продуктов, по замене хлебных единиц, по содержанию пищевых волокон, примерные физиологические диеты для больных сахарным диабетом, примерные меню детально представлены в приложениях.

Отдельно хочется сказать об алкоголе.

Алкоголь может сильно снизить уровень содержания глюкозы в крови, особенно если его употреблять натощак. Когда содержание глюкозы в крови падает слишком низко, печень обычно выделяет отложенную ранее глюкозу. Алкоголь блокирует такое выделение глюкозы и ускоряет действие в снижении её уровня. Низкий уровень содержания глюкозы в крови может также наблюдаться и через несколько часов после употребления алкоголя. Кроме того, алкоголь содержит значительное количество калорий, а сладкие вина - и большое количество глюкозы.