Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации

Оказание медицинской помощи пораженным и больным во время войны проводится на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, сущностью которой является со- четание процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с их медицинской эва- куацией. Основные положения данной системы в современном понимании впервые были сфор- мулированы выдающимся отечественным хирургом профессором ВМедА В. А. Оппелем в 1915 году, который предложил расчленить медицинскую помощь на войне на отдельные лечебно- профилактические мероприятия, проводимые последовательно в медицинских пунктах и учреж- дениях (этапах медицинской эвакуации), расположенных на всем пути эвакуации. Принципы этапного лечения не были реализованы в первую мировую войну в силу экономических причин. В последующие годы и, особенно, в период Великой Отечественной войны эта система получила организационное оформление и дальнейшее творческое развитие.

Терапевтическая помощь пораженным и больным должна проводиться с учетом скоротеч- ности патологического процесса, быстроты развития угрожающих жизни осложнений при пора- жении OB, токсинами, а иногда и ионизирующими излучениями. Следующая ее особенность за- ключается в необходимости маневрирования объемом проводимых мероприятий, который при массовом поступлении пораженных должен сокращаться, при этом помощь может оказываться преимущественно или исключительно по жизненным показаниям. От своевременности ее оказа- ния во многом может зависеть течение и исход поражений. В современной системе лечебно- эвакуационного обеспечения особое значение имеет преемственность и последовательность в проведении мероприятий на этапах медицинской эвакуации, что обеспечивается непреложным соблюдением уже упоминавшихся выше принципов отечественной военно-медицинской доктри- ны.

Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды медицинской помощи: первую, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебную, квали- фицированную, специализированную помощь и медицинскую реабилитацию.

Первая помощь оказывается непосредственно в очаге поражения в ближайшем укрытии самим пострадавшим (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также младшим медицинским составом (санитарами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупре- дить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные средства медицинской за- щиты личного состава (индивидуальная аптечка, индивидуальный противохимический пакет), а также средства из медицинской сумки, имеющейся на оснащении санитаров.

При боевых поражениях терапевтического профиля первая помощь включает:

— надевание противогаза;

— применение антидотов при поражении OB;

— дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жид- костью индивидуального противохимического пакета;

— применение противорвотных и обезболивающих средств;

— применение антибиотиков с целью экстренной профилактики поражений бактериоло- гическим оружием;

— очистку верхних дыхательных путей от слизи и инородных тел;

— простейшие методы искусственного дыхания;

— выход (вынос) пораженного за пределы зараженной зоны. Доврачебная помощь до- полняет и расширяет мероприятия первой

помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и осуществля- ется фельдшером или санитарным инструктором в пунктах сбора раненых, на медицинских по- стах рот и в медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого ме- дицинского оснащения. Показаниями к ее проведению являются асфиксия, острая сердечно- сосудистая недостаточность, шок, кома, судороги, тяжелые нарушения функции дыхания, неук- ротимая рвота, острые реактивные состояния, выраженный болевой синдром и др. Она включает в себя:

— повторное введение антидотов по показаниям;

— введение сердечно-сосудистых, противосудорожных, противорвотных и болеутоляю- щих средств;

— промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на попадание OB или РВ;

— дополнительную дегазацию открытых участков кожи и обмундирования;

— вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка);

— искусственную вентиляцию легких с использованием ручного аппарата и оксигеноте- рапию из кислородного ингалятора.

В последние годы данный вид помощи предусматривает при состояниях угрожающих жизни (массивная кровопотеря, инфекционно-токсический шок и др.) введение кровезаменителей через пластиковый катетер в периферическую вену.

Первая врачебная помощь пораженным и больным оказывается в медицинском пункте полка (МПП), а также в медицинской роте бригады. Она предусматривает устранение угрожаю- щих жизни расстройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фактора, преду- преждение неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретных условий, по срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы:

— неотложные, выполнение которых обязательно во всех условиях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных потерях;

— мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено без угрозы для жизни пораженных и больных до момента их прибытия на следующий этап эвакуации.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (при острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых расстройствах дыхания, неукроти- мой рвоте, при судорожном и выраженном болевом синдромах, шоке, коме) или приводящих к тяжелой инвалидности (при поражении глаз ипритом).

Группа неотложных мероприятий первой помощи включает:

— частичную санитарную обработку и смену обмундирования у поступающих из очагов поражения OB;

— очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;

— введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

— промывание желудка через зонд при пероральном отравлении;

— неспецифическую профилактику при поражениях бактериальными средствами и при- менение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами;

— ингаляцию кислорода;

— проведение искусственной вентиляции легких;

— кровопускание;

— инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов;

— применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении глаз OB кожно- нарывного действия;

— при радиационных поражениях: внутривенное введение растворов электролитов и низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез) с целью детоксикации; использование средств, купирующих первичную лучевую реакцию, показано лишь при неукротимой рвоте. В последнем случае рекомендуется также проведение зондового промывания желудка.

Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает: назначение различных симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Сокращение объема первой врачебной помощи производится по указанию вышестоящего медицинского начальника за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Квалифицированная терапевтическая помощь пораженным и больным оказывается врачами-терапевтами омедб (омедо), МОСН. Она имеет целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких) или остро возникаю- щих неотложных состояний при заболеваниях (гипертонический криз, ангинозный статус, при- ступ бронхиальной астмы и т. п.), профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных и больных.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности ее оказания также разделяются на 2 группы:

— неотложные мероприятия;

— мероприятия, выполнение которых может быть отложено. . Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих

жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ан- гинозный приступ, сложные нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс, острая дыха- тельная недостаточность, анурия, печеночная и почечная колики, неукротимая рвота с резким обезвоживанием, судорожный и бронхоспастический синдромы и др.), а также при состояниях резкого психомоторного возбуждения, непереносимого кожного зуда при ипритных поражениях или при поражениях, с угрозой инвалидности (тяжелое поражение глаз ипритом и др.).

К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся:

— полная санитарная обработка пораженных стойкими OB и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимого уровня;

— применение антидотов при поражениях OB, а также специфической лечебной сыворот- ки при поражениях ботулиническим токсином;

— введение сердечно-сосудистых, антиаритмических средств и кровезаменяющих жидко- стей при острой сердечно-сосудистой недостаточности и различных нарушениях сердечного рит- ма;

— применение дыхательных аналептиков и проведение искусственной вентиляции легких с использованием дыхательных автоматов при тяжелых нарушениях дыхания;

— оксигенотерапия в случаях выраженной гипоксии;

— купирование болевых приступов, тяжелых аллергических реакций, выраженной рвоты, судорог, бронхоспазма;

— борьба с острой почечной недостаточностью;

— применение транквилизаторов, нейролептиков, седативных средств при острых реактивных состояниях;

— назначение противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах;

— использование специфических средств при поражении глаз OB;

— комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь отравляющих, радиоактив- ных и других токсических веществ;

— при наличии возможностей проведение экстракорпоральной детоксикации (гемосорб-

ция, плазмаферез) при радиационных поражениях и поражениях OB.

К числу мероприятий второй группы относятся:

— применение симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представ- ляющих угрозы для жизни;

— введение антибиотиков с профилактической целью при поражении OB и ионизирую- щими излучениями.

При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной терапевтической помощи со- кращается до проведения неотложных мероприятий.

После проведения сортировки и оказания нуждающимся неотложной помощи из сортиро- вочно-эвакуационного отделения этапа квалифицированной медицинской помощи пораженных направляют:

— в отделение анестезиологии и реанимации — для выведения из комы, шока, проведе- ния интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности, отеке легких;

— в госпитальное отделение — для оказания соответствующей помощи и лечения при коллаптоидных состояниях, судорожном и бронхоспастическом синдромах;

— в команду выздоравливающих — для окончательного лечения легкопораженных со сро- ками выздоровления до 10 сут (НЦД без нарушений ритма, острый бронхит, функциональное расстройство желудка, ОРЗ, грипп, ангина, ограниченный пиодермит, реактивный невроз лег- кой степени, поражения ТХВ удушающего действия легкой степени, мистическая и диспноэтиче- ская формы поражений ФОБ, острые перегревания или переохлаждения легкой степени);

— в эвакуационную — для подготовки к эвакуации в лечебные учреждения госпи- тальных баз фронта.

Сроки нетранспортабельности пораженных и больных составляют 2—3 сут; при эвакуации авиационным транспортом они могут быть существенно сокращены до нескольких часов — од- них суток.

Эвакуация из этапа квалифицированной медицинской помощи пораженных и больных те- рапевтического профиля проводится по следующим направлениям.

В терапевтические госпитали (ВПТГ):

— пораженные ионизирующими излучениями (ОЛБ) II—IV степени, за исключением це- ребральной формы;

— пораженные OB средней и тяжелой степени с преобладанием общетоксических прояв- лений и поражений внутренних органов (пневмония, трахеобронхит, миокардиодистрофия, гепа- топатия, нефропатия);

— пораженные бактериальными токсинами средней и тяжелой степени с выраженными соматическими и неврологическими проявлениями;

— терапевтические больные, требующие стационарного лечения с соблюдением постель- ного режима на срок более 15 сут;

— контуженные без признаков повреждения костей черепа и с осложнениями со сто- роны внутренних органов.

В неврологические госпитали (ВПНГ) подлежат эвакуации пораженные с закрытой трав- мой головного мозга, ЛОР-контуженные, с острыми реактивными состояниями, требующими специализированного лечения у психиатра, с психоневрологическими расстройствами после воз- действия OB или токсинов. В этот госпиталь направляются также больные неврологического профиля (невриты, заболевания периферической нервной системы) и психиатрические больные.

В инфекционный госпиталь (ВПИГ) эвакуируются все инфекционные больные, нуждаю- щиеся в госпитальном обследовании и лечении.

В терапевтическое отделение ВПГЛР подлежат эвакуации:

— пораженные ионизирующими излучениями (ОЛБ) I степени при наличии клинических проявлений периода разгара;

— легкопораженные OB (невротическая форма поражений ФОВ, ипритные ларинготра- хеиты и ограниченные эритематозно-буллезные дерматиты);

— соматические больные (нейроциркулярная дистония, обострение хронического брон- хита, гастрита и т. п.);

— неврологические больные (невриты, радикулиты легкой степени);

— дерматологические больные.

В терапевтические отделения ВПМГ подлежат эвакуации пострадавшие с комбинирован- ными радиационными поражениями с ведущим лучевым синдромом, а также пораженные OB в сочетании с ранением при преобладании первого компонента. Все другие формы комбини- рованных поражений направляются в хирургические отделения ВПМГ.

В ВПХГ (отделения для обожженных) эвакуируют пораженных с распространенными ип- ритными буллезно-некротическими дерматитами.

В ВПСХГ для раненых в голову, шею и позвоночник эвакуируют пораженных ипритами с тяжелыми повреждениями глаз.

Специализированная терапевтическая помощь включает комплекс лечебно- диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтами (терапевтами- токсикологами, терапевтами-радиологами), а также инфекционистами, невропатологами, психи- атрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специальное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предназначенных лечебных учреждениях госпитальных баз фронта. Данный вид помощи предусматривает окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий боевых по- ражений, специализированное лечение в полном объеме и реабилитацию пораженных и больных. К основным методам специализированного лечения пораженных и больных терапевтиче-

ского профиля относятся обеспечение постельного режима, диетического питания, этиопатогене- тического и симптоматического медикаментозного лечения различных заболеваний, выполнение физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, продолжение антидотной, дезинток- сикационной и симптоматической терапии при поражениях OB и ТХВ, дифференцированное применение компонентов крови, гемостатических средств, профилактика и лечение инфекцион- ных проявлений при радиационных поражениях, а также трансплантация костного мозга, гемо- сорбция, перитонеальный диализ, длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция лег- ких, коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса и др. Отличительной особенностью данного вида помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемый до окончательного исхода заболевания (поражения).

Некоторые мероприятия специализированной терапевтической помощи могут осуществ- ляться в передовых полевых или стационарных учреждениях квалифицированной помощи. С этой целью необходимо осуществлять их усиление соответствующими группами специалистов с оснащением для оказания элементов ранней специализированной терапевтической помощи. При этом могут использоваться современные рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопиче- ские, лабораторные методы диагностики, а также сложные лечебные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гипербарическая оксигенация и др.) при различных видах терапевтиче- ской патологии.

Отдельным видом медицинской помощи выделена медицинская реабилитация — ком- плекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных ме- роприятий для восстановления бое- и трудоспособности пораженных и больных, которая осуществляется в процессе комплексного лечения в каждом госпитале.

При наличии соответствующей возможности завершение реабилитации может быть про- ведено в ВПГЛР, куда переводятся с этой целью выздоравливающие пораженные и больные.

Выделяют первичный и вторичный контингент реабилитации. Первичный контингент — это легкопораженные и легкобольные, направляемые непосредственно в ВПГЛР с этапа квали- фицированной медицинской помощи. Вторичный контингент реабилитации — это пораженные и больные средней и тяжелой степени, получившие лечение в учреждениях госпитальной базы, по- сле чего для восстановительного лечения переводимые в ВПГЛР или в военный санаторий.

Комплекс реабилитации должен включать в себя, наряду с медикаментозной терапией об- щеукрепляющего плана (витамины, адаптогены, актопротекторы, анаболики и др.), диетотерапию и широкое применение лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, механо- и трудо- терапии с учетом профессиональной принадлежности военнослужащих, а также физическую, строевую, боевую, специальную, морально-психологическую подготовку с целью максимально полного восстановления трудо- и боеспособности.