Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах

Локальная война — ограниченный военный конфликт с участием двух стран с применени- ем, как правило, группировок вооруженных сил мирного времени.

Вооруженный конфликт — одна из форм разрешения национально-этнических, религиоз- ных и других некоренных противоречий внутри одного государства путем вооруженного столк- новения незначительного масштаба с применением регулярных или иррегулярных вооруженных

формирований, с отсутствием акта формального объявления войны. Необходимо учитывать, что всякая локальная война может перерастать в крупномасштабную.

Особенностями локальных войн, влияющими на организацию медицинского обеспечения, являются:

— возможность расширения масштаба боевых действий, опасность нанесения боевых ударов, совершения диверсионных акций по всей территории страны;

— широкий диапазон продолжительности боевых действий (от нескольких суток до не- скольких лет);

— цикличность и интенсивность боевых действий и в силу этого различное соотношение санитарных потерь ранеными и больными в отдельные периоды войны;

— возможность применения наряду с обычным оружием оружия массового поражения (химического, в том числе временно выводящего из строя, а также тактического ядерного ору- жия);

— возможность разрушения объектов химической и ядерной промышленности, а также транспортных емкостей, содержащих ТХВ;

— привлечение группировок войск различной ведомственной принадлежности, требую- щее координации системы управления ими;

— особая чувствительность населения воюющих сторон к людским потерям. Медицинское обеспечение войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах основы-

вается на системе этапного лечения с эвакуацией по назначению, для реализации которой требу- ется:

— своевременная подготовка территориальной системы медицинской службы в соответ- ствии с поставленными задачами;

— оперативное оборудование территории приграничных военных округов, особенно в районах возможных вооруженных конфликтов с целью создания необходимой военно- медицинской инфраструктуры для решения задач медицинского обеспечения, особенно в началь- ный период боевых действий;

— создание группировок медицинской службы, включающих подразделения, части и уч- реждения медицинской службы различных министерств, видов и родов войск;

— создание в округах мобильных подразделений и частей высокой степени готовности (МОСН, отрядов или групп усиления), предназначенных для решения внезапно возникающих за- дач, усиления группировок медицинской службы в зоне вооруженного конфликта;

— максимальное приближение всех видов медицинской помощи к пораженному, ранено- му, больному;

— эшелонирование сил и средств медицинской службы в связи с возросшей глубиной боевых порядков соединений в таких операциях;

— применение маневренных форм вооруженной борьбы, порою малыми группами на изолированных направлениях, требует усиленного внимания к оснащению личного состава сред- ствами оказания первой помощи, усиления медицинской службы батальонов врачами и средним медицинским персоналом с соответствующим оснащением и медицинскими транспортными средствами.

Система организации медицинской помощи в локальных вооруженных конфликтах пред- полагает наличие нескольких эшелонов.

Первый эшелон — мероприятия от первой помощи до первой врачебной; они обеспечива- ются медицинской службой бригад, полков.

Второй эшелон — мероприятия квалифицированной медицинской помощи, осуществляе- мые в омедб, МОСН.

Третий эшелон — мероприятия специализированной медицинской помощи, осуществ- ляемые частично в МОСН (при наличии групп усиления), в основном — в базовых госпиталях округа и центра.

При организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является правилом обязатель- ное прохождение пораженных и больных через все три эшелона; предпочтительнее больных из первого эшелона в оптимальные сроки авиационным транспортом направлять в специализи- рованные медицинские учреждения, где они могли бы получить исчерпывающую медицинскую

помощь. Но в реальных условиях часто необходим этап квалифицированной медицинской помо- щи.

Кратко остановимся на существенных моментах данного вида помощи. Кроме специали- ста-терапевта и соответствующего оснащения необходимы также условия для осуществления квалифицированной терапевтической помощи, обеспечивающие возможность проведения трех кардинальных мероприятий:

— полная санитарная обработка, после чего пораженные, представляющие опасность для окружающих, перестают быть таковыми, с них снимается защитное обмундирование, проти- вогаз, что обеспечивает возможность осуществления наблюдения за их состоянием и проведения комплекса лечебных мероприятий;

— временная госпитализация нетранспортабельных на 1—2 сут для проведения интен- сивной терапии с целью выведения их из этого состояния (судорожный синдром, острая дыха- тельная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, неукротимая рвота, бо- левой синдром, гипертонический криз и т. п.), для чего необходимо госпитальное отделение;

— выделение потока легкопораженных и легкобольных со сроками лечения до 10—15 сут для оставления их на данном этапе до выздоровления и возвращения в строй.

Как уже указывалось, очень важным мероприятием является выделение контингентов, ну- ждающихся в неотложной помощи, и определение функционального подразделения этапа, где эта помощь будет оказана, а начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи — выделение контингентов нетранспортабельных и, следовательно, нуждающихся во временной госпитализа- ции и проведении интенсивной терапии. При определении критериев нетранспортабельности сле- дует руководствоваться не столько нозологическим, сколько синдромологическим принципом.

К нетранспортабельным необходимо относить пораженных и больных со следующими клиническими синдромами:

— острая дыхательная недостаточность II—III степени (выраженный бронхоспазм, ток- сический отек легких, парез и паралич дыхания, массивный выпотной плеврит, двухсторонняя сливная пневмония, напряженный пневмоторакс);

— острая сердечно-сосудистая недостаточность (циркуляторный коллапс, сердечная астма; кардиогенный отек легких);

— тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, полная атриовентрикуляр- ная блокада, частые политопные, групповые и ранние экстрасистолы);

— судорожный синдром;

— коматозное состояние;

— неукротимая рвота;

— некупированный болевой синдром (стенокардия, инфаркт миокарда, печеночная и по- чечная колика и др.);

— тяжелый гипертонический криз.

Касаясь организации специализированной терапевтической помощи, необходимо указать, что в условиях локальной войны она может осуществляться в гарнизонных госпиталях первого эшелона, дислоцированных в зоне ответственности, госпиталях округа и тыла страны, а также в развертываемых полевых подвижных госпиталях единой госпитальной базы и подразделяется на два вида — ранняя специализированная и специализированная помощь.

Выделение ранней специализированной помощи по отношению к больным и пораженным терапевтического профиля в условиях локального конфликта оправдано и ее следует понимать в следующих аспектах:

1. Эвакуация больных и пораженных с этапа первой врачебной помощи непосредствен- но в госпиталь, где будет проведен весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

2. Окончательная сортировка больных и пораженных на этапе квалифицированной ме- дицинской помощи с применением современных ультразвуковых, эндоскопических, лаборатор- ных, электрофизиологических методов диагностики.

3. Расширение объема терапевтической помощи по неотложным показаниям с целью бы- стрейшей подготовки к эвакуации нетранспортабельных больных и пораженных.

4. Проведение ранней патогенетической терапии больным и пораженным применением современных методов лечения — гипербарической оксигенации, экстракорпоральной гемосорб- ции.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая структуру санитарных потерь, целесообраз- но сформировать группы усиления из высококвалифицированных специалистов центральных ле- чебных учреждений страны, оснащенные современным оборудованием и медикаментами по сле- дующим направлениям: эндоскопия, ультразвуковая диагностика, лабораторное дело, радиоло- гия, токсикология, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация.

Таким образом, три из четырех аспектов ранней специализированной помощи предусмат- ривают функционирование групп усиления на базе этапов квалифицированной медицинской по- мощи — омедб и МОСН.

Медицинский отряд специального назначения (МОСН) является новым формированием, созданным на базе окружных военных госпиталей.

Отряд предназначен для развертывания в зоне боевых действий объединенной группиров- ки войск (ОГВ) военного округа в условиях локального (в том числе приграничного) вооружен- ного конфликта, а также в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф вблизи очагов массовых санитарных потерь, с целью оказания пострадавшим и боль- ным квалифицированной медицинской помощи, их временной госпитализации, лечения и подго- товки к эвакуации в лечебные учреждения Вооруженных Сил, Министерства здравоохранения Российской Федерации и других ведомств для последующего окончательного лечения и реабили- тации.

Основными подразделениями МОСН являются: приемно-сортировочное отделение, хи- рургическое отделение, госпитальное отделение, лабораторное отделение, рентгеновский каби- нет, медицинский взвод в составе медицинского отделения и отделения санитарной обработки.

Кроме того, в его состав входят медицинские группы (специализированные группы усиле- ния): общехирургическая, травматологическая, ожоговая, токсикорадиологическая, психоневро- логическая, инфекционных болезней, предназначенные для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в зависимости от вида катастрофы (стихийного бедствия) и структуры возникших при этом санитарных потерь.

Планирование медицинского обеспечения боевых действий в локальном военном кон- фликте в части, касающейся оказания специализированной медицинской помощи контингентам больных терапевтического профиля, должно предусматривать размещение госпиталей со сроками лечения до 30 сут на небольшом удалении от места ведения боевых действий (не далее 150 км). Целесообразность такого размещения обусловливается возможностью скорейшего возврата больных и пораженных после излечения в строй, тогда как эвакуация их в тыловые районы эту вероятность значительно уменьшает.

Приведенный выше порядок оказания специализированной медицинской помощи боль- ным оптимален для регионов с относительно высокой плотностью размещения госпиталей и яв- ляется близким к идеальному. Если же плотность размещения военно-медицинских учреждений сравнительно мала, то требуется их усиление путем дополнительного развертывания на этой тер- ритории учреждений госпитальной базы мирного времени и, в частности, многопрофильного во- енно-полевого терапевтического госпиталя, обеспечивающего высокий уровень лечебно- диагностических мероприятий.

В структуре госпиталя следует предусмотреть организацию кабинета ультразвуковой ди- агностики, эндоскопии, эфферентных методов терапии. Лабораторное отделение целесообразно оснастить современной автоматизированной аппаратурой для подсчета форменных элементов крови, проведения биохимических анализов, исследования иммунологического статуса больных; кабинет функциональной диагностики — аппаратами для мониторного наблюдения за функцией сердечно-сосудистой системы и др.

В заключение рассмотрим более подробно вопросы лечебно-эвакуационной характеристи- ки основных форм поражений и заболеваний терапевтического профиля в условиях локальной войны. В первую очередь остановимся на оптимальных (средних) сроках лечения.

Сроки лечения до 10—15 сут имеют больные со следующими нозологическими формами:

— нейроциркуляторная дистония без нарушений ритма сердца;

— бронхит острый;

— функциональное расстройство желудка;

— ОРЗ, грипп, ангина;

— пиодермиты ограниченные;

— неврозы реактивные легкой степени;

— поражения ТХВ удушающего действия легкой степени (ринофарингит);

— перегревание или переохлаждение острое легкой степени. Представляется очевидным, что больные с указанной патологией

должны лечиться на этапе квалифицированной медицинской помощи (омедб дивизии, ме- дицинский отряд специального назначения) с возвращением в строй.

Больные и пораженные со сроками лечения до 30 сут должны лечиться в гарнизонном гос- питале первого эшелона. К данной категории относятся больные со следующими нозологически- ми формами:

— НЦД с нарушениями ритма сердца;

— гипертоническая болезнь I—II стадии;

— стенокардия напряжения I—III ФК без недостаточности кровообращения;

— миокардит инфекционно-аллергический;

— бронхит хронический в фазе обострения;

— пневмония;

— гастродуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

— дистрофия алиментарная и гиповитаминозы;

— пиелонефрит острый;

— полиартрит реактивный;

— дизентерия острая;

— корь, ветряная оспа, холера, малярия;

— гонорея острая;

— эритема узловатая, экзема острая;

— закрытая травма (сотрясение) головного мозга без выраженных клинических проявле-

ний;

— реактивные неврозы и психозы средней тяжести;

— периферические невриты;

— поражения ТХВ удушающего действия средней тяжести (трахеобронхит);

— острая лучевая болезнь легкой степени (в период разгара).

Малоперспективные для возвращения в строй пораженные и больные терапевтического

профиля со сроками лечения более 30 сут подлежат госпитализации в тыловые лечебные учреж- дения округа и страны. К таковым следует отнести больных со следующими заболеваниями:

— инфаркт миокарда;

— гипертоническая болезнь III стадии;

— хронические неспецифические заболевания легких с легочно-сердечной недостаточно- стью II—III степени;

— бронхиальная астма тяжелого течения;

— хронический активный гепатит, циррозы печени;

— неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

— хроническое заболевание ЖКТ с упадком питания и болевым синдромом (хронические энтероколиты, панкреатиты);

— гломерулонефрит острый с затяжным течением;

— хронический диффузный гломерулонефрит;

— болезни соединительной ткани;

— системные заболевания крови (гемобластозы, лимфомы, гипопластические и гемоли- тические анемии);

— заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксический зоб и др.);

— затяжные формы вирусного гепатита;

— СПИД;

— туберкулез легких в активной форме;

— тяжелые формы экземы, псориаза, атопического дерматоза;

— энцефаломиелополирадикулоневриты;

— затяжные формы реактивных неврозов и психозов;

— тяжелые психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);

— тяжелые соматические и неврологические осложнения острых экзогенных интоксика-

ций;

— острая лучевая болезнь средней и тяжелой степени.

Важное значение для оказания адекватной медицинской помощи пораженным и больным

наряду с медицинской подготовкой всего личного состава Вооруженных Сил с акцентом на во- просы само- и взаимопомощи имеет специальная подготовка медицинского состава по военно- полевой терапии.

Таким образом, соблюдение принципов организации оказания терапевтической помощи больным, осуществление взаимодействия специалистов терапевтического и хирургического про- филей, в том числе по раннему выявлению и лечению висцеральных осложнений у раненых, со- вершенствование специальной подготовки врачей-терапевтов должно способствовать своевре- менному и качественному решению задач по организации терапевтической помощи в локальной войне.